Медикаментозное лечение диспареунии: от свечей до системной терапии

Медикаментозное лечение диспареунии является одним из ключевых и наиболее эффективных подходов к устранению боли во время интимной близости, особенно когда причина кроется в физиологических изменениях. Диспареуния, или боль при половом акте, — это не просто дискомфорт, а медицинская проблема, которая значительно снижает качество жизни и требует внимательного подхода. Современная медицина предлагает широкий спектр средств, от локальных препаратов, таких как свечи и кремы, до системной терапии, направленной на коррекцию гормонального фона или устранение основной причины заболевания. Понимание доступных вариантов лечения помогает развеять страхи, обрести уверенность и сделать первый шаг к возвращению комфорта и радости интимной жизни под контролем специалиста.

Когда медикаменты становятся основным методом лечения боли при половом акте

Лекарственная терапия выходит на первый план, когда боль во время интимной близости вызвана конкретными, поддающимися коррекции физиологическими состояниями. Важно понимать, что диспареуния — это симптом, а не самостоятельное заболевание, и медикаментозное лечение направлено на устранение его первопричины. Врач может назначить препараты в следующих ключевых ситуациях:

• Гормональные изменения. Наиболее частая причина — это генитоуринарный менопаузальный синдром (ранее известный как вульвовагинальная атрофия). Снижение уровня эстрогенов после менопаузы, родов, во время лактации или на фоне приема некоторых препаратов приводит к истончению, сухости и потере эластичности слизистой оболочки влагалища. Это делает ее уязвимой к микротравмам и вызывает боль.
• Инфекционно-воспалительные процессы. Хронические или рецидивирующие инфекции, такие как кандидоз (молочница), бактериальный вагиноз или воспалительные заболевания органов малого таза, могут вызывать отек, раздражение и болезненность тканей, усиливающиеся при половом контакте.
• Кожные заболевания. Некоторые дерматологические заболевания, поражающие область вульвы, например склероатрофический лихен или плоский лишай, приводят к истончению кожи, появлению трещин и рубцовым изменениям, что делает половой акт крайне болезненным.
• Недостаточное увлажнение. Даже вне связи с гормональными причинами недостаточная естественная лубрикация может вызывать трение и дискомфорт.
• Эндометриоз. При этом заболевании очаги эндометрия располагаются за пределами матки, в том числе на связках, поддерживающих матку, и в дугласовом пространстве. Во время глубокого проникновения эти очаги могут раздражаться, вызывая острую боль.

Во всех этих случаях медикаментозная терапия позволяет целенаправленно воздействовать на причину: восстановить гормональный баланс, подавить инфекцию, снять воспаление или скорректировать состояние кожи, тем самым устраняя или значительно уменьшая болевой синдром.

Местная терапия: первая линия помощи при диспареунии

Местная, или топическая, терапия является стартовым и часто достаточным методом лечения для многих женщин. Ее главное преимущество — целенаправленное действие непосредственно в области применения (влагалище и вульва) с минимальным или полным отсутствием системного влияния на весь организм. Это делает такой подход более безопасным и имеющим меньше противопоказаний.

К основным видам местной терапии относятся:

• Вагинальные эстрогены. Это золотой стандарт лечения диспареунии, вызванной генитоуринарным менопаузальным синдромом. Препараты выпускаются в виде свечей (суппозиториев), кремов, таблеток для введения во влагалище или вагинальных колец. Они содержат низкие дозы эстрогена, который восстанавливает толщину, эластичность и кровоснабжение слизистой, стимулирует выработку естественной смазки и нормализует кислотность влагалищной среды. Эффект развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Системное всасывание гормона при таком применении минимально, что снижает риски, связанные с системной гормональной терапией.
• Лубриканты и увлажняющие средства. Важно различать эти две группы. Лубриканты — это средства на водной, силиконовой или масляной основе, которые наносятся непосредственно перед половым актом для уменьшения трения. Они не лечат причину сухости, но обеспечивают немедленное облегчение. Увлажняющие средства предназначены для регулярного применения (2–3 раза в неделю) независимо от половой активности. Они связывают воду в клетках слизистой, поддерживая ее увлажненность на постоянном уровне. Эти средства не содержат гормонов и могут использоваться женщинами, имеющими противопоказания к эстрогенам.
• Местные обезболивающие средства. В некоторых случаях, особенно при вульводинии (хронической боли в области вульвы), могут применяться гели или мази с местными анестетиками (например, на основе лидокаина). Их наносят на преддверие влагалища за 15–20 минут до интимной близости, чтобы временно снизить чувствительность и разорвать порочный круг «боль — страх — напряжение».

Системная гормональная терапия: комплексный подход к лечению

Системная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) назначается в тех случаях, когда местные средства не приносят достаточного облегчения или когда диспареуния, связанная с дефицитом эстрогенов, сопровождается другими выраженными климактерическими симптомами: приливами жара, ночной потливостью, перепадами настроения, нарушениями сна. В отличие от местных препаратов, системные действуют на весь организм.

Системная МГТ может быть назначена в виде:

• Таблеток для ежедневного приема.
• Пластыри, которые наклеиваются на кожу и меняются 1–2 раза в неделю.
• Гелей или спреев, наносимых на кожу ежедневно.

Ключевым моментом при назначении системной МГТ является оценка индивидуальных рисков и пользы. Женщинам с сохраненной маткой эстрогены всегда назначаются в комбинации с прогестагенами для защиты эндометрия (слизистой оболочки матки) от гиперплазии. Перед началом терапии необходимо комплексное обследование, включающее маммографию, ультразвуковое исследование органов малого таза и оценку факторов риска тромбозов и сердечно-сосудистых заболеваний. Многих женщин беспокоит безопасность гормональной терапии. Важно понимать, что современные препараты содержат минимально эффективные дозы гормонов, а решение об их назначении принимается врачом строго индивидуально, после исключения всех противопоказаний.

Негормональные препараты в лечении диспареунии

Не всегда лечение боли при половом акте связано с гормонами. Существует несколько групп негормональных препаратов, которые эффективны при различных причинах диспареунии.

• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СЭРМ). Препарат оспемифен является альтернативой для женщин в постменопаузе с умеренной и тяжелой степенью вульвовагинальной атрофии, которые не могут или не хотят использовать эстрогены. Он действует на эстрогеновые рецепторы во влагалище, имитируя положительные эффекты эстрогена на слизистую, но при этом не оказывает стимулирующего действия на эндометрий и ткани молочной железы.
• Антибактериальные и противогрибковые средства. Если диспареуния вызвана инфекцией, основой лечения является ее устранение. В зависимости от возбудителя врач назначает курс антибиотиков или антимикотиков в виде вагинальных свечей, кремов или таблеток для приема внутрь.
• Противовоспалительные препараты. При кожных заболеваниях, таких как склероатрофический лихен, применяются местные кортикостероидные мази высокой активности. Они помогают снять воспаление, зуд и предотвратить прогрессирование рубцовых изменений.
• Препараты, влияющие на восприятие боли. При хронических болевых синдромах, таких как вульводиния, когда боль имеет нейропатический характер, стандартные обезболивающие часто неэффективны. В этих случаях могут использоваться препараты из группы трициклических антидепрессантов (в низких дозах) или антиконвульсанты. Их цель — не лечение депрессии, а модуляция работы нервной системы для снижения интенсивности болевых сигналов.

Как выбрать подходящий метод лечения: таблица для сравнения

Выбор конкретного препарата или метода лечения всегда должен осуществляться врачом на основе точного диагноза, учета возраста, анамнеза и индивидуальных особенностей пациентки. Чтобы вам было легче сориентироваться в многообразии подходов, ниже представлена сравнительная таблица основных методов медикаментозного лечения диспареунии.

Что важно помнить перед началом медикаментозного лечения

Начало пути к избавлению от боли при интимной близости — это важный и ответственный шаг. Чтобы он был успешным и безопасным, необходимо придерживаться нескольких ключевых принципов. Прежде всего, самолечение недопустимо. Симптомы различных состояний могут быть схожи, но лечение требуется кардинально разное. Только врач-гинеколог после осмотра и, при необходимости, дополнительного обследования может поставить точный диагноз и подобрать терапию, которая подойдет именно вам.

Также важно набраться терпения. Многие препараты, особенно гормональные, не дают мгновенного результата. Восстановление тканей слизистой — это процесс, который может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Следуйте рекомендациям врача и не прерывайте курс лечения преждевременно, даже если улучшение кажется незначительным. И наконец, помните, что медикаментозное лечение диспареунии часто является частью комплексного подхода, который может включать упражнения для мышц тазового дна, работу с психологом или сексологом для преодоления страха боли. Совместная работа с вашим врачом и доверительные отношения — залог успешного возвращения к полноценной и радостной интимной жизни.

Список литературы

1. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации РФ. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. ACOG Practice Bulletin No. 141: Management of Menopausal Symptoms // Obstetrics & Gynecology. 2014. Vol. 123(1). P. 202–216.
4. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society // Menopause. 2020. Vol. 27(9). P. 976–992.
5. Portman D. J., Gass M. L. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and the North American Menopause Society // Menopause. 2014. Vol. 21(10). P. 1063–1068.
6. Радзинский В. Е. Женская консультация. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.