Диагностика метрорагии: полный путь от УЗИ до гистероскопии и биопсии

Межменструальные кровотечения, или метроррагия, — это появление кровянистых выделений из половых путей в период между регулярными менструациями. Такое состояние может вызывать серьезное беспокойство и требует обязательного внимания со стороны специалиста. Правильная и своевременная диагностика метроррагии является ключом к определению её причины и назначению эффективного лечения, а также позволяет исключить потенциально опасные заболевания. Мы рассмотрим последовательный и полный путь диагностики, который поможет вам разобраться в ситуации и принять осознанные решения на пути к выздоровлению.

Когда нужно обратиться к врачу: первые шаги при межменструальном кровотечении

Если вы заметили кровянистые выделения вне привычного менструального цикла, это является веским поводом для визита к гинекологу. Метроррагия может проявляться по-разному: от едва заметных мажущих выделений до обильных кровотечений, которые могут сопровождаться слабостью, головокружением или даже обмороками. Игнорировать эти симптомы нельзя, поскольку они могут указывать на широкий спектр состояний — от гормонального дисбаланса до серьезных патологий, включая предраковые или онкологические процессы.

На первом приеме врач проведет тщательный сбор анамнеза, задавая вопросы о характере вашего менструального цикла, наличии других симптомов, принимаемых лекарствах и репродуктивных планах. Важно быть максимально откровенной и точной в ответах, поскольку эта информация является основой для дальнейшего диагностического поиска. Затем будет проведен общий и гинекологический осмотр, включая осмотр шейки матки, чтобы исключить видимые повреждения или воспалительные процессы. Ваши ощущения и подробное описание симптомов очень ценны для доктора, поэтому не стесняйтесь делиться всеми деталями.

Первичное обследование: лабораторные анализы и ультразвуковое исследование

После первичного осмотра и сбора анамнеза врач назначит ряд базовых исследований. Эти тесты направлены на получение первой объективной информации о вашем состоянии и выявление возможных причин межменструального кровотечения. Они включают как лабораторные анализы крови, так и методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование.

Лабораторные анализы: что ищем в крови

Комплекс лабораторных исследований позволяет оценить общее состояние организма, гормональный фон и исключить системные заболевания, влияющие на свертываемость крови или репродуктивную систему. В этот комплекс могут входить:

• Общий анализ крови: помогает выявить анемию, которая часто развивается при длительных или обильных кровотечениях, а также признаки воспаления в организме.
• Биохимический анализ крови: оценивает функцию печени, почек и других органов, чтобы исключить системные заболевания, которые могут влиять на менструальный цикл.
• Коагулограмма (анализ на свертываемость крови): определяет способность крови к свертыванию, что важно для исключения нарушений гемостаза как возможной причины метроррагии.
• Гормональный профиль: исследование уровня эстрогенов, прогестерона, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина и гормонов щитовидной железы. Дисбаланс этих гормонов — одна из частых причин аномальных маточных кровотечений, включая метроррагию.
• Анализ крови на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ): важен для исключения беременности, в том числе внематочной, или угрозы прерывания, которые могут проявляться кровянистыми выделениями.
• Исследование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП): некоторые инфекции могут вызывать воспаление слизистой оболочки матки и шейки матки, приводя к кровотечениям.
• Цитологическое исследование мазка с шейки матки (мазок по Папаниколау): позволяет выявить атипичные клетки и предраковые изменения шейки матки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: первый взгляд внутрь

Ультразвуковое исследование является одним из самых доступных и информативных методов диагностики метроррагии на ранних этапах. Оно позволяет врачу получить детальное изображение органов малого таза, оценить их структуру и выявить возможные патологии. Исследование может проводиться двумя способами:

• Трансабдоминальное УЗИ: проводится через переднюю брюшную стенку. Требует наполненного мочевого пузыря для лучшей визуализации органов.
• Трансвагинальное УЗИ: проводится с использованием специального датчика, вводимого во влагалище. Этот метод обеспечивает более четкое и детальное изображение матки, яичников и эндометрия (слизистой оболочки матки). Он позволяет обнаружить даже небольшие изменения, которые могут быть пропущены при трансабдоминальном доступе.

Во время ультразвукового исследования врач обращает внимание на:

• Размеры и положение матки, её структуру, наличие утолщений или включений в стенке.
• Толщину и структуру эндометрия: равномерность, наличие полипов, гиперплазии (патологического утолщения).
• Наличие новообразований в полости матки (полипы, субмукозные миоматозные узлы) или в стенке матки (интерстициальные, субсерозные миомы).
• Состояние яичников: наличие кист, объемных образований, признаков поликистоза.
• Наличие свободной жидкости в малом тазу, признаки воспалительных процессов.

Многих женщин беспокоит, достаточно ли ультразвукового исследования для постановки точного диагноза. УЗИ — это крайне важный первый шаг, который дает много информации. Оно абсолютно безопасно и безболезненно. Однако если результаты ультразвукового исследования неоднозначны, выявляют подозрительные участки или не объясняют причину метроррагии, могут потребоваться более углубленные методы исследования для уточнения диагноза.

Когда ультразвукового исследования недостаточно: углубленные методы диагностики

Если после проведения первичного обследования причина межменструального кровотечения остаётся невыясненной или если есть подозрение на серьезные внутриматочные патологии, врач может рекомендовать более инвазивные, но высокоинформативные процедуры. Эти методы позволяют получить максимально точную информацию о состоянии эндометрия и полости матки, что критически важно для постановки окончательного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. Переход к таким методам означает, что ваш доктор стремится к максимально полной и точной картине происходящего.

Гистероскопия: визуальный осмотр полости матки

Гистероскопия — это минимально инвазивная диагностическая процедура, которая позволяет врачу непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность матки (эндометрий) с помощью тонкого оптического прибора, называемого гистероскопом. Этот прибор вводится через шейку матки и позволяет в реальном времени оценить состояние слизистой оболочки.

Для чего нужна гистероскопия при метроррагии

Цель гистероскопии — не просто увидеть, но и оценить состояние полости матки, выявить патологические изменения, которые могут быть не видны или плохо различимы на УЗИ. Врач может обнаружить:

• Полипы эндометрия (доброкачественные выросты слизистой оболочки).
• Субмукозные миоматозные узлы (доброкачественные опухоли, растущие в полость матки).
• Гиперплазию эндометрия (патологическое утолщение слизистой оболочки).
• Внутриматочные спайки (синехии), которые могут нарушать функцию матки.
• Признаки хронического эндометрита (воспаления эндометрия).
• Инородные тела (например, фрагменты внутриматочной спирали).
• Аномалии развития матки.

Во время процедуры возможен не только осмотр, но и выполнение лечебных манипуляций, таких как удаление полипов или миоматозных узлов, а также прицельная биопсия — забор образца ткани из подозрительного участка для гистологического исследования.

Как проводится гистероскопия

Процедура обычно проводится в операционной, под местной или общей анестезией, что минимизирует дискомфорт и болевые ощущения. Многих пациентов беспокоит возможная боль во время процедуры. Благодаря современным методам анестезии, гистероскопия переносится хорошо. Для достижения лучшей видимости полость матки расширяется специальным раствором или газом. Длительность процедуры обычно составляет от 15 до 45 минут. После гистероскопии пациентка может испытывать легкий дискомфорт или незначительные кровянистые выделения в течение нескольких дней, что является нормой.

Подготовка к гистероскопии

Для успешного проведения гистероскопии требуется предварительная подготовка, которая включает: стандартные лабораторные анализы (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты), электрокардиограмму, флюорографию, мазок на флору и онкоцитологию. Процедуру обычно назначают на 5–9-й день менструального цикла, так как в это время эндометрий ещё тонкий, что обеспечивает наилучшую визуализацию и снижает риск осложнений.

Биопсия эндометрия: забор образца ткани для гистологического исследования

Если при проведении ультразвукового исследования или гистероскопии обнаруживаются изменения в эндометрии, которые вызывают подозрение, следующим этапом диагностики становится биопсия эндометрия. Это процедура забора небольшого участка ткани слизистой оболочки матки для последующего микроскопического (гистологического) исследования в лаборатории. Гистологическое исследование является «золотым стандартом» для окончательной диагностики многих патологий эндометрия, позволяя определить характер клеточных изменений.

Методы биопсии эндометрия

Существует несколько методов забора ткани, выбор которых зависит от клинической ситуации и оснащения клиники:

• Пайпель-биопсия (аспирационная биопсия): это амбулаторная, малоинвазивная процедура, при которой через шейку матки в полость вводится тонкий пластиковый зонд (пайпель). Создавая отрицательное давление, врач аспирирует небольшой образец ткани эндометрия. Обычно не требует анестезии или легкой местной анестезии и переносится хорошо.
• Прицельная биопсия под контролем гистероскопии: если во время гистероскопии обнаружены конкретные подозрительные участки, врач может прицельно взять биопсию именно из этих зон. Это повышает точность диагностики, поскольку образец берется из наиболее измененной ткани.
• Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ): это более инвазивная процедура, выполняемая под общей анестезией. Врач с помощью специального инструмента (кюретки) осторожно удаляет верхний слой слизистой оболочки матки. Забор материала производится отдельно из цервикального канала и из полости матки. Полученный материал также отправляется на гистологическое исследование. РДВ может быть как диагностической, так и лечебной процедурой при обильных кровотечениях, когда необходимо остановить кровотечение и получить материал для анализа.

Что покажет гистологическое исследование

Гистологическое исследование позволяет патоморфологу оценить клеточный состав эндометрия, выявить наличие:

• Гиперплазии эндометрия (простой, сложной, атипической). Атипическая гиперплазия является предраковым состоянием.
• Полипов эндометрия (доброкачественных образований).
• Хронического эндометрита (воспаления).
• Злокачественных новообразований (рака эндометрия).
• Других патологических изменений.

Многих беспокоит ожидание результатов биопсии и возможный «плохой» диагноз. Важно помнить, что своевременное выявление любых изменений, даже самых серьезных, значительно увеличивает шансы на успешное лечение. Большинство изменений, обнаруживаемых при биопсии, являются доброкачественными. Результаты обычно готовы в течение 7–14 дней, о чем вам сообщит лечащий врач.

Дополнительные методы исследования и дифференциальная диагностика

В некоторых сложных или неясных случаях, когда первичные и углубленные методы диагностики не дали полной картины, могут быть назначены дополнительные исследования. Эти методы помогают уточнить диагноз, особенно при крупных образованиях или подозрении на распространение патологического процесса за пределы матки.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) органов малого таза: эти высокоточные методы визуализации используются для детальной оценки размеров и структуры объемных образований (например, больших миом, опухолей яичников), а также для определения степени их распространения, если есть подозрение на злокачественный процесс. Они дают более полную картину мягких тканей, чем УЗИ, и могут быть незаменимы при планировании хирургического лечения.

Важным этапом является дифференциальная диагностика, когда врач исключает другие заболевания со схожими симптомами. Метроррагию необходимо отличать от других типов маточных кровотечений, таких как меноррагия (обильные и длительные менструации), полименорея (частые менструации) или дисфункциональные маточные кровотечения, где нет четкой органической причины. Только комплексный подход и исключение всех возможных вариантов позволяют поставить точный диагноз и выбрать оптимальное лечение, которое будет максимально эффективным для вашего случая.

Ваш путь к пониманию и здоровью

Столкнувшись с метроррагией, важно помнить, что вы не одни, и существует четкий алгоритм действий, который поможет вам разобраться в ситуации. Диагностический путь может быть последовательным и требовать нескольких этапов, от первичной консультации и ультразвукового исследования до более детальных процедур, таких как гистероскопия и биопсия эндометрия. Каждый этап необходим для того, чтобы ваш врач получил максимально полную и точную информацию. Раннее и точное определение причины межменструальных кровотечений — это ваш главный шаг к сохранению репродуктивного здоровья и предотвращению возможных осложнений. Доверяйте своему врачу, задавайте вопросы и активно участвуйте в процессе принятия решений, чтобы вместе пройти этот путь к восстановлению здоровья. Своевременная диагностика — это проявление заботы о себе и своем будущем.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. (ред.) Гинекология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1008 с.
2. Адамян Л.В., Аскольская С.И., Беженарь В.Ф. и др. Аномальные маточные кровотечения: Клинические рекомендации. — М.: Российское общество акушеров-гинекологов, 2021. — 71 с.
3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая гинекология: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 608 с.
4. World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. — Geneva: WHO, 2015. — 268 с.
5. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):197–206. Reaffirmed 2019.