Дисменорея и двурогая матка: как связаны сильные боли при менструации с аномалией

Сильные боли при менструации, известные как дисменорея (ДМ), являются распространенной проблемой для многих женщин, но когда они сопровождаются такой анатомической особенностью, как двурогая матка (ДМт), характер и интенсивность боли могут значительно отличаться. Двурогая матка (ДМт) — это врожденная аномалия развития, при которой полость матки частично или полностью разделена на два рога, каждый из которых может иметь свой канал. Именно эта особенность строения может стать ключевым фактором, объясняющим усиление болевого синдрома во время месячных. Понимание этой связи крайне важно для точной диагностики и эффективного облегчения состояния, позволяя женщинам вернуться к полноценной жизни.

Что такое дисменорея и двурогая матка

Для начала важно разобраться в определениях двух ключевых понятий: дисменорея и двурогая матка (ДМт). Дисменорея (ДМ) — это медицинский термин, обозначающий болезненные менструации. Она может быть первичной, когда нет явных структурных изменений в репродуктивных органах, и вторичной, когда боль вызвана каким-либо заболеванием или аномалией, например, эндометриозом, миомой матки или, как в нашем случае, двурогой маткой (ДМт). Боль при дисменорее обычно ощущается в нижней части живота, может иррадиировать (отдавать) в поясницу или бедра, сопровождаться тошнотой, рвотой, головной болью и общей слабостью. Двурогая матка (ДМт) представляет собой врожденный порок развития, формирующийся на ранних стадиях эмбрионального развития, когда парные мюллеровы протоки, из которых образуется матка, не сливаются полностью. В результате матка приобретает форму сердца или даже двух отдельных полостей. Степень разделения может быть разной: от небольшой перегородки в верхней части матки до полного разделения на две отдельные полости, каждая из которых может иметь собственную шейку и даже влагалище (что встречается реже). Эта аномалия является одной из самых частых среди врожденных пороков развития матки.

Механизмы усиления менструальных болей при двурогой матке

Усиление менструальных болей, или дисменореи (ДМ), при наличии двурогой матки (ДМт) обусловлено несколькими анатомическими и функциональными факторами, которые отличают ее от боли при нормальном строении органа. Понимание этих механизмов помогает объяснить, почему стандартные методы обезболивания могут быть менее эффективны. Во-первых, каждый рог двурогой матки (ДМт) может сокращаться независимо, и эти сокращения могут быть нескоординированными. Во время менструации матка сокращается, чтобы изгнать отслоившийся эндометрий (слизистую оболочку). При ДМт, когда есть два отдельных или частично разделенных рога, сокращения могут быть несинхронными, что приводит к повышенному давлению и спазмам в тканях. Это несогласованное сокращение усиливает болевые ощущения. Во-вторых, в некоторых случаях двурогая матка (ДМт) может иметь рудиментарный (недоразвитый) или атрезированный (закрытый) рог, из которого менструальная кровь не может свободно выходить. Если в таком роге есть функционирующий эндометрий, который ежемесячно отслаивается, кровь скапливается внутри, образуя гематометру – скопление крови в полости матки. Это создает сильное локальное давление, вызывая нестерпимую боль, которая может быть постоянной и нарастающей, в отличие от цикличной боли обычной дисменореи (ДМ). В-третьих, сама анатомическая особенность двурогой матки (ДМт) может способствовать развитию аденомиоза – прорастания клеток эндометрия в мышечный слой матки. Аденомиоз является известной причиной вторичной дисменореи (ДМ) и его наличие в каждом из рогов или в перегородке может значительно усугублять боль. Каждомесячное кровотечение внутри мышечного слоя вызывает воспаление и отек, что ведет к хронической и усиливающейся боли. Наконец, наличие двурогой матки (ДМт) может влиять на иннервацию и кровоснабжение органа. Измененная анатомия может приводить к усиленному раздражению нервных окончаний или нарушению кровотока, что также способствует увеличению болевого синдрома. Все эти факторы в совокупности приводят к тому, что дисменорея (ДМ) при двурогой матке (ДМт) часто бывает более выраженной и трудно поддающейся коррекции.

Симптомы, указывающие на связь боли с аномалией матки

При сильной менструальной боли важно обратить внимание на специфические симптомы, которые могут указывать на ее связь с анатомической аномалией, такой как двурогая матка (ДМт). Хотя общие проявления дисменореи (ДМ) схожи, некоторые особенности могут насторожить и подтолкнуть к более глубокой диагностике. Обратите внимание на следующие проявления, которые могут быть связаны с двурогой маткой (ДМт):

• Асимметричная или односторонняя боль: В отличие от типичной централизованной боли при дисменорее (ДМ), при ДМт боль может быть значительно сильнее с одной стороны живота, где расположен более развитый или патологически измененный рог матки. Это может быть особенно заметно, если один из рогов является рудиментарным и имеет нарушение оттока менструальной крови.
• Усиление боли со временем: Если болевой синдром при менструациях прогрессирует от цикла к циклу, особенно без видимых причин (например, новых заболеваний), это может сигнализировать о развитии осложнений, таких как гематометра в рудиментарном роге или усугубление аденомиоза, связанного с ДМт.
• Боль, не реагирующая на стандартные обезболивающие: Многие женщины с первичной дисменореей (ДМ) успешно справляются с болью с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Если же обычные дозы этих препаратов или гормональная терапия не приносят значительного облегчения, это может быть признаком более сложной, вторичной формы ДМ, вызванной структурными изменениями.
• Дискомфорт или боль вне менструации: В некоторых случаях, особенно при наличии обструкции оттока крови из одного из рогов, женщина может испытывать постоянную ноющую боль в области таза даже в межменструальный период. Эта боль может усиливаться при физической нагрузке или половом акте.
• Проблемы с фертильностью или акушерские осложнения: Хотя это не симптом боли напрямую, наличие в анамнезе трудностей с зачатием, привычного невынашивания беременности или преждевременных родов также может косвенно указывать на двурогую матку (ДМт), которая, в свою очередь, может быть причиной сильной дисменореи (ДМ).

При наличии таких симптомов крайне важно обратиться к гинекологу для тщательной диагностики.

Диагностика двурогой матки при сильных менструальных болях

Когда женщина обращается к врачу с жалобами на сильные менструальные боли (дисменорею), особенно если они имеют перечисленные выше особенности, возникает необходимость в тщательной диагностике для выявления возможной связи с двурогой маткой (ДМт). Цель диагностики – не просто подтвердить наличие ДМт, но и оценить ее тип, степень разделения, наличие функционирующего рудиментарного рога и связанных с ним осложнений, которые могут быть причиной выраженной дисменореи. Основные методы диагностики включают:

1. Сбор анамнеза и физический осмотр:

• Врач подробно расспросит о характере боли (интенсивность, локализация, иррадиация, продолжительность), ее связи с менструальным циклом, эффективности ранее применяемых обезболивающих.
• Будут уточнены данные о менструальном цикле, сексуальной жизни, предыдущих беременностях и их исходах.
• Гинекологический осмотр может выявить особенности строения влагалища и шейки матки, а также болезненность при пальпации.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза:

• Это основной и наиболее доступный метод первичной диагностики. Трансвагинальное УЗИ позволяет увидеть контур матки, наличие и степень разделения рогов, толщину эндометрия в каждом из них.
• Специалист может оценить наличие жидкости или скоплений крови в полости матки (гематометра) или в рудиментарном роге.
• УЗИ также позволяет исключить другие возможные причины вторичной дисменореи (ДМ), такие как миомы, кисты яичников или эндометриоз.

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза:

• МРТ является "золотым стандартом" для детализированной оценки анатомии матки и является более точным методом по сравнению с УЗИ для определения типа двурогой матки (ДМт) и дифференциации ее от других аномалий, таких как перегородчатая матка.
• Она позволяет получить высококачественные изображения мягких тканей, что критически важно для выявления рудиментарных рогов, аденомиоза и точной оценки связи ДМт с придатками и другими органами.
• МРТ незаменима, если УЗИ дает неоднозначные результаты или есть подозрения на сложные аномалии.

4. Гистеросальпингография (ГСГ):

• Этот рентгенологический метод с использованием контрастного вещества позволяет оценить форму полости матки и проходимость маточных труб. При ДМт на снимках видны две раздельные полости.
• Сегодня ГСГ чаще используется для оценки проходимости труб при бесплодии, но может быть информативна и для детализации строения матки.

5. Гистероскопия и лапароскопия:

• Эти инвазивные методы используются для окончательной диагностики в сложных случаях, а также могут сочетаться с хирургической коррекцией.
• Гистероскопия – осмотр полости матки изнутри с помощью тонкого оптического прибора – позволяет увидеть перегородку или устья двух рогов.
• Лапароскопия – осмотр органов малого таза через небольшие проколы в брюшной стенке – дает возможность визуализировать внешнюю форму матки и дифференцировать двурогую матку (ДМт) от перегородчатой матки, а также оценить наличие эндометриоза или других патологий, вызывающих дисменорею (ДМ).

Комплексный подход к диагностике позволяет точно установить причину сильных менструальных болей и выбрать оптимальную тактику лечения.

Подходы к облегчению боли при дисменорее, связанной с двурогой маткой

Облегчение сильных менструальных болей, или дисменореи (ДМ), при двурогой матке (ДМт) требует особого подхода, так как стандартные методы могут быть недостаточно эффективны из-за анатомических особенностей. Важно не только купировать боль, но и по возможности устранить ее причину, если это возможно. План действий всегда разрабатывается индивидуально с врачом-гинекологом.

Предлагаемые подходы к облегчению боли:

1. Консервативная терапия:
   • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Ибупрофен, напроксен и другие НПВП являются первой линией терапии для многих форм дисменореи (ДМ). Они уменьшают выработку простагландинов, которые вызывают сокращения матки и боль. При ДМт их эффективность может быть ниже, но попробовать их стоит, возможно, в более высоких дозах (по назначению врача) или в комбинации с другими методами.
   • Гормональные контрацептивы: Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), а также другие формы гормональной терапии (например, прогестины) часто используются для лечения дисменореи (ДМ). Они подавляют овуляцию и уменьшают рост эндометрия, что снижает объем менструальной крови и интенсивность сокращений матки. Для многих женщин с ДМт это может значительно облегчить состояние, особенно если боль не связана с обструкцией рудиментарного рога.
   • Спазмолитики: Препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру, могут помочь уменьшить спазмы матки, вызывающие боль. Их часто используют в сочетании с НПВП.
2. Хирургическое лечение (метропластика):
   • Если дисменорея (ДМ) вызвана наличием рудиментарного рога с нарушенным оттоком менструальной крови, или при значительном дискомфорте от асимметричного строения, хирургическое вмешательство может быть единственным эффективным решением.
   • Основная операция называется метропластикой, или объединением рогов матки. Чаще всего применяется модификация операции Штрассмана, которая предполагает иссечение перегородки или нефункционального рудиментарного рога и формирование единой полости матки.
   • При наличии рудиментарного рога с гематометрой может быть выполнена его лапароскопическая резекция. Это позволяет устранить причину накопления крови и связанную с ней боль.
   • Цель операции — улучшить анатомию матки, обеспечить адекватный отток менструальной крови и восстановить нормальные условия для сокращений, что значительно снижает или полностью устраняет болевой синдром.
3. Вспомогательные методы:
   • Тепловые процедуры: Применение грелки или теплого компресса на область живота может помочь расслабить мышцы и уменьшить боль.
   • Изменение образа жизни: Регулярная физическая активность, сбалансированное питание и снижение уровня стресса могут улучшить общее самочувствие и снизить интенсивность дисменореи (ДМ).
   • Психологическая поддержка: Хроническая боль может значительно влиять на психическое здоровье. Работа с психологом или участие в группах поддержки может помочь справиться с эмоциональным бременем, связанным с постоянными болями.

Выбор метода лечения зависит от множества факторов, включая тип двурогой матки (ДМт), степень выраженности боли, наличие осложнений и репродуктивные планы женщины.

Особенности планирования беременности при двурогой матке и дисменорее

Для женщин с двурогой маткой (ДМт), особенно тех, кто испытывает сильные менструальные боли (дисменорею), вопросы планирования беременности и ее течения имеют свои особенности. Важно понимать, что ДМт не всегда является приговором для фертильности, но может создавать определенные риски и требует более внимательного наблюдения. Таблица: Потенциальные проблемы и решения при планировании беременности с двурогой маткой Если дисменорея (ДМ) является основным симптомом, указывающим на ДМт, важно сначала решить проблему боли и определить, связана ли она с функционирующим рудиментарным рогом или другими осложнениями, которые могут влиять на беременность. Хирургическая коррекция, такая как метропластика или удаление рудиментарного рога, может не только облегчить ДМ, но и значительно улучшить шансы на успешное зачатие и вынашивание беременности. Важно помнить, что даже при наличии двурогой матки (ДМт) многие женщины успешно вынашивают и рожают здоровых детей. Главное – это раннее выявление аномалии, тесное сотрудничество с квалифицированным гинекологом, который специализируется на ведении таких беременностей, и строгое соблюдение всех рекомендаций.

Когда следует обратиться к специалисту

Появление сильных менструальных болей (дисменореи), особенно тех, что значительно ухудшают качество жизни и не купируются обычными домашними средствами, всегда является поводом для обращения к врачу. В случае, когда боль имеет особенности, присущие дисменорее (ДМ), связанной с двурогой маткой (ДМт), промедление может привести к прогрессированию состояния и развитию осложнений. Не откладывайте визит к гинекологу, если вы столкнулись со следующими ситуациями:

• Впервые возникшая сильная боль: Если ранее менструации были относительно безболезненными, и вдруг появились очень сильные боли, это требует немедленной оценки, так как может указывать на новое заболевание или осложнение, например, обструкцию в рудиментарном роге.
• Прогрессирование боли: Если со временем боль при менструации становится все сильнее, длится дольше или начинает проявляться вне менструального цикла, это является тревожным сигналом и требует внимания специалиста для исключения вторичных причин ДМ.
• Боль, не поддающаяся купированию: Если стандартные обезболивающие препараты (НПВП, спазмолитики) или гормональная терапия не приносят ожидаемого облегчения, необходимо пересмотреть диагноз и методы лечения. Возможно, причина кроется в анатомической аномалии, такой как двурогая матка (ДМт).
• Сопутствующие симптомы: Помимо боли, обращайте внимание на такие проявления, как обильные менструации, нерегулярный цикл, болезненный половой акт, постоянные тазовые боли или трудности с зачатием. Эти симптомы в комплексе с дисменореей (ДМ) могут указывать на более серьезные проблемы.
• Подозрения на аномалию: Если в вашей семье были случаи врожденных аномалий матки или если при предыдущих обследованиях упоминались особенности строения матки, но не было дано четких объяснений, это повод для дополнительной консультации.

Помните, что своевременная и точная диагностика — ключ к эффективному лечению. Не игнорируйте болевые сигналы своего организма. Обратившись к специалисту, вы сможете получить комплексную оценку своего состояния, выяснить, связана ли ваша дисменорея с двурогой маткой (ДМт) и разработать оптимальный план действий для облегчения боли и улучшения качества жизни.

Список литературы

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Гаспарян С.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пороков развития матки и влагалища. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2013.
2. Грищенко О.В., Петрова О.В. Дисменорея: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б., Ванке Е.Н. Гинекология: Национальное руководство. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Uterine anomalies and their impact on reproduction. Fertil Steril. 2016;106(5):1252-1262.
5. Doherty L.F., Taylor H.S. Anatomy, Physiology, and Management of Normal and Abnormal Menstruation. In: Jameson J.L., De Groot L.J., de Kretser D.M., et al., eds. Endocrinology: Adult and Pediatric. 7th ed. Elsevier Saunders; 2016:chap 121.