Роттердамские критерии для постановки диагноза синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ, является одним из наиболее распространённых эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста, затрагивая значительное число пациенток по всему миру. Это состояние часто проявляется широким спектром симптомов, от нерегулярных менструаций и проблем с зачатием до косметических изменений и метаболических нарушений. Точная и своевременная диагностика синдрома поликистозных яичников критически важна для выбора эффективной стратегии лечения и предотвращения долгосрочных осложнений. Роттердамские критерии, разработанные на международной конференции в Роттердаме в 2003 году, стали основным инструментом для постановки этого сложного диагноза, объединяя в себе ключевые клинические и биохимические проявления СПКЯ и помогая врачам со всего мира говорить на одном языке.

Что такое синдром поликистозных яичников и почему важна точная диагностика

Синдром поликистозных яичников представляет собой сложное эндокринное расстройство, характеризующееся дисфункцией яичников и часто сопровождающееся метаболическими нарушениями. Это состояние может проявляться по-разному, что делает его диагностику не всегда очевидной. Многие женщины могут испытывать один или несколько симптомов, таких как нерегулярные менструации, избыточный рост волос на теле или лице, акне (угревая сыпь) или трудности с наступлением беременности. Важно понимать, что каждый из этих признаков сам по себе не всегда указывает на СПКЯ, но их совокупность является серьёзным основанием для тщательного обследования. Точная постановка диагноза синдрома поликистозных яичников имеет огромное значение не только для решения текущих проблем, таких как нерегулярный цикл или бесплодие, но и для долгосрочного здоровья. Без своевременной диагностики и адекватного лечения СПКЯ может увеличивать риски развития серьёзных осложнений, включая сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, а также рак эндометрия. Многие женщины беспокоятся о том, что диагноз СПКЯ "поставит крест" на их мечтах о материнстве или повлияет на качество жизни. Однако современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно управлять этим состоянием и значительно улучшать прогноз. Поэтому цель диагностики — не напугать, а дать ясную картину для разработки индивидуального и эффективного плана действий.

История и суть Роттердамских критериев синдрома поликистозных яичников

До появления универсальных критериев диагностика синдрома поликистозных яичников часто зависела от субъективных представлений и подходов различных специалистов, что создавало путаницу и затрудняло обмен опытом. В 1990 году Национальные институты здравоохранения США (NIH) предложили свои критерии, которые были основаны на наличии гиперандрогении и хронической ановуляции. Однако с развитием ультразвуковых технологий и углублением понимания патогенеза СПКЯ стало ясно, что эти критерии не охватывают всех возможных проявлений заболевания. В 2003 году в рамках международной консенсусной конференции Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), состоявшейся в Роттердаме, были разработаны новые, более широкие диагностические критерии. Эти критерии, известные как Роттердамские, стали золотым стандартом для диагностики синдрома поликистозных яичников во всём мире. Их суть заключается в комбинации трёх основных признаков, два из которых должны присутствовать для подтверждения диагноза. Это позволило значительно улучшить выявляемость СПКЯ, включив в диагностическую категорию женщин с различными фенотипами заболевания, которые могли быть пропущены по более ранним критериям.

Подробный разбор трёх ключевых Роттердамских критериев

Для постановки диагноза синдрома поликистозных яичников по Роттердамским критериям необходимо наличие двух из трёх следующих признаков, при условии исключения других причин. Каждый из этих критериев отражает важные аспекты патологии СПКЯ.

Ановуляция или олигоовуляция

Этот критерий указывает на нарушения овуляторной функции, то есть на отсутствие или редкое созревание и выход яйцеклетки из яичника.

• Что это значит: В норме у женщин ежемесячно происходит овуляция, что приводит к регулярным менструациям. При ановуляции овуляция отсутствует полностью, а при олигоовуляции она происходит крайне редко и нерегулярно. Это напрямую влияет на возможность зачатия.
• Как проявляется: Наиболее частые проявления — это нерегулярные менструации (олигоменорея) или их полное отсутствие (аменорея). Олигоменорея определяется как менструальный цикл продолжительностью более 35 дней или менее 8 менструаций в год. Аменорея — отсутствие менструаций в течение более 6 месяцев.
• Почему это важно: Нарушения овуляции являются одной из ключевых причин бесплодия у женщин с синдромом поликистозных яичников. Кроме того, длительная ановуляция с отсутствием регулярного отторжения эндометрия увеличивает риск развития гиперплазии эндометрия и, потенциально, рака эндометрия.
• Как оценивается: Врач собирает подробный анамнез менструального цикла, расспрашивая о его регулярности и продолжительности. Могут быть назначены гормональные анализы для подтверждения отсутствия овуляции, например, измерение уровня прогестерона в середине второй фазы цикла.

Клинический или биохимический гиперандрогенизм

Этот критерий связан с избытком мужских гормонов (андрогенов) в организме женщины.

• Что это значит: Яичники и надпочечники женщины производят небольшое количество андрогенов, но при синдроме поликистозных яичников их уровень может значительно повышаться.
• Клинические проявления:
  • Гирсутизм: Избыточный рост жёстких, тёмных волос в андрогензависимых зонах (на лице, груди, спине, животе, внутренней поверхности бёдер), где у женщин обычно растут лишь пушковые волосы. Оценивается по специальным шкалам (например, шкале Ферримана-Галлвея). Многие женщины очень обеспокоены этим проявлением, и важно знать, что гирсутизм – это лишь один из признаков, требующий комплексного подхода.
  • Акне (угревая сыпь): Часто тяжёлая, устойчивая к стандартному лечению, локализующаяся преимущественно на лице, шее, спине, груди.
  • Андрогенная алопеция (облысение по мужскому типу): Редение волос на голове, преимущественно в лобной и теменной областях.
  • Другие, менее частые признаки: Акантоз (потемнение и утолщение кожи в складках), ожирение центрального типа.
• Биохимические признаки: Подтверждаются повышенным уровнем андрогенов в крови. Ключевые показатели включают общий и свободный тестостерон, дегидроэпиандростерон сульфат (ДЭАС-сульфат), андростендион. Важно сдавать анализы на определённый день менструального цикла (обычно 3-5 день) и по назначению врача, чтобы исключить естественные колебания гормонов.
• Как оценивается: Врач проводит тщательный осмотр, оценивая наличие и степень выраженности клинических признаков. Биохимический гиперандрогенизм подтверждается лабораторными анализами крови.
• Важный нюанс: Для точной диагностики необходимо исключить другие причины гиперандрогении, такие как андрогенпродуцирующие опухоли, неклассическая форма врождённой гиперплазии надпочечников или синдром Кушинга.

Поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования

Этот критерий относится к характерным изменениям структуры яичников, выявляемым при УЗИ органов малого таза.

• Что это значит: Несмотря на название "поликистозных", речь идёт не о кистах в традиционном понимании, а о множестве мелких, недоразвившихся фолликулов, которые не достигают стадии овуляции. Эти фолликулы размером 2-9 мм располагаются преимущественно по периферии яичника, создавая "жемчужное ожерелье" или "ожерелье из бус".
• Ультразвуковые признаки:
  • Наличие 12 и более фолликулов размером 2-9 мм в каждом яичнике.
  • Объём яичника более 10 мл.
  • При наличии доминантного фолликула (более 10 мм) или жёлтого тела, исследование следует повторить в следующем менструальном цикле.
• Важные условия для УЗИ: Исследование должно проводиться опытным специалистом на современном оборудовании, предпочтительно трансвагинальным датчиком (у сексуально активных женщин) для максимальной точности. Желательно проводить его в раннюю фолликулярную фазу цикла (обычно 3-5 день).
• Почему это важно: Поликистозная морфология яичников отражает нарушение процесса созревания фолликулов, что является одним из центральных звеньев патогенеза синдрома поликистозных яичников. Само по себе наличие поликистозной структуры яичников без других симптомов не означает диагноза СПКЯ. Многих женщин беспокоит, что одно лишь УЗИ с таким описанием автоматически означает диагноз СПКЯ, но это не так. Нужна комбинация признаков.

Как применяются Роттердамские критерии для постановки диагноза СПКЯ

Для установления диагноза синдрома поликистозных яичников, согласно Роттердамским критериям, у пациентки должно быть выявлено как минимум два из трёх описанных признаков.

Таким образом, возможны следующие фенотипы СПКЯ:

• Фенотип A: Ановуляция или олигоовуляция + Клинический или биохимический гиперандрогенизм + Поликистозная морфология яичников по УЗИ. (Это классический фенотип).
• Фенотип B: Ановуляция или олигоовуляция + Клинический или биохимический гиперандрогенизм. (Яичники по УЗИ могут выглядеть нормально).
• Фенотип C: Клинический или биохимический гиперандрогенизм + Поликистозная морфология яичников по УЗИ. (У женщины могут быть регулярные менструации, но присутствуют признаки избытка андрогенов и изменения на УЗИ).

Пошаговый процесс диагностики СПКЯ включает несколько этапов, которые помогают врачу собрать полную картину состояния здоровья пациентки:

1. Сбор анамнеза: Врач подробно расспрашивает о менструальном цикле, его регулярности, продолжительности, наличии болезненных ощущений, а также о любых других симптомах, таких как избыточный рост волос, акне, изменение веса, проблемы с зачатием. Также важно собрать семейный анамнез.
2. Физический осмотр: Проводится оценка признаков гиперандрогении (гирсутизм, акне, алопеция), индекса массы тела (ИМТ), состояния кожи (например, наличие акантоза).
3. Лабораторные анализы: Назначается ряд гормональных исследований крови, как правило, на 3-5 день менструального цикла (или в любой день при аменорее). К ним относятся:
   • Уровни общего и свободного тестостерона, ДЭАС-сульфата, андростендиона (для оценки гиперандрогенизма).
   • Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ) (для исключения других эндокринных нарушений и оценки функции яичников).
   • Эстрадиол.
   • Могут быть рекомендованы анализы для оценки метаболических рисков: глюкоза крови натощак, инсулин, липидный профиль.
   Для женщин, готовящихся к сдаче анализов, важно помнить о необходимости соблюдения рекомендаций врача (например, голодание перед сдачей крови) и информировать о принимаемых препаратах, так как они могут повлиять на результаты.
4. Ультразвуковое исследование органов малого таза: Проводится для оценки морфологии яичников. УЗИ должно быть выполнено на 3-5 день цикла (если цикл регулярный) или в любой день при аменорее после исключения беременности.

Ключевым аспектом применения Роттердамских критериев является необходимость исключения других эндокринных заболеваний, которые могут имитировать проявления синдрома поликистозных яичников. Без этого этапа диагноз не может считаться окончательным.

Важность дифференциальной диагностики синдрома поликистозных яичников

Диагностика синдрома поликистозных яичников — это не просто выявление соответствующих критериев, но и тщательное исключение других состояний, которые могут проявляться схожими симптомами. Этот этап, известный как дифференциальная диагностика, критически важен, поскольку без него возможна неверная постановка диагноза и, как следствие, неправильное лечение, которое может оказаться неэффективным или даже вредным. Вот некоторые состояния, которые необходимо исключить при подозрении на СПКЯ:

• Гиперпролактинемия: Повышенный уровень пролактина может вызывать нарушения менструального цикла (олигоменорею или аменорею) и бесплодие, имитируя ановуляцию при СПКЯ. Диагностируется путём измерения уровня пролактина в крови.
• Неклассическая форма врождённой гиперплазии надпочечников (НКВГН): Это генетическое заболевание, при котором надпочечники производят избыточное количество андрогенов, что приводит к гирсутизму, акне и нарушениям цикла. Отличить от СПКЯ помогает анализ на 17-гидроксипрогестерон (17-ОНП) в определённые дни цикла.
• Андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников: Редкие, но серьёзные состояния, при которых опухоль активно вырабатывает мужские гормоны, вызывая быстрое прогрессирование гирсутизма, акне и другие признаки вирилизации. Требуют тщательного исключения при резком начале или очень выраженных симптомах гиперандрогении.
• Заболевания щитовидной железы: Как гипотиреоз (недостаточная функция), так и гипертиреоз (избыточная функция) могут приводить к нарушениям менструального цикла. Диагностируются путём измерения уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы.
• Синдром Кушинга: Заболевание, связанное с избытком кортизола, которое может проявляться ожирением центрального типа, гирсутизмом, нарушениями цикла и акне. Диагностика включает специальные тесты на уровень кортизола.
• Медикаментозно-индуцированные нарушения: Некоторые лекарственные препараты могут вызывать симптомы, схожие с СПКЯ (например, повышение пролактина, увеличение массы тела).

Тщательное проведение дифференциальной диагностики позволяет убедиться, что поставленный диагноз синдрома поликистозных яичников является истинным, а не маскировкой другого состояния. Это обеспечивает адекватное лечение, нацеленное на первопричину проблем, и значительно улучшает результаты для здоровья и самочувствия пациентки.

Что делать после установления диагноза синдрома поликистозных яичников

Получение диагноза синдрома поликистозных яичников может вызвать множество вопросов и тревог, но важно понимать, что это не приговор, а скорее отправная точка для управления вашим здоровьем. СПКЯ — это хроническое состояние, которое требует индивидуализированного подхода и долгосрочного сотрудничества с врачом. После подтверждения диагноза синдрома поликистозных яичников ваш лечащий врач разработает персональный план ведения, который будет учитывать ваши основные жалобы, репродуктивные планы, метаболический профиль и общее состояние здоровья. Основные направления ведения и лечения СПКЯ включают:

1. Коррекция образа жизни: Это краеугольный камень в управлении СПКЯ.
   • Питание: Сбалансированная диета с ограничением простых углеводов и насыщенных жиров помогает контролировать вес, улучшать чувствительность к инсулину и снижать риск метаболических осложнений.
   • Физическая активность: Регулярные умеренные физические нагрузки способствуют снижению веса, улучшению обмена веществ и общему самочувствию.
   • Управление стрессом: Стресс может усугублять гормональные нарушения, поэтому освоение методов релаксации (йога, медитация) крайне полезно.
   Многих женщин беспокоит необходимость радикальных изменений в жизни. На самом деле, речь идёт о постепенном внедрении здоровых привычек, которые принесут значительные улучшения.
2. Медикаментозное лечение: Подбирается индивидуально в зависимости от преобладающих симптомов и целей лечения.
   • Для регуляции менструального цикла и снижения гиперандрогении: Часто назначаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые помогают нормализовать цикл, уменьшить акне и гирсутизм.
   • Для снижения инсулинорезистентности: При наличии нарушений углеводного обмена (инсулинорезистентность, преддиабет) могут быть назначены препараты, улучшающие чувствительность тканей к инсулину.
   • Для восстановления фертильности: Если одной из целей является зачатие, могут быть использованы препараты, стимулирующие овуляцию. При неэффективности медикаментозной стимуляции могут рассматриваться вспомогательные репродуктивные технологии.
   • Для лечения гирсутизма и акне: Помимо КОК, могут применяться антиандрогенные препараты или местные средства.
   Важно помнить, что все лекарственные препараты должны назначаться только врачом.
3. Регулярное наблюдение: Женщинам с диагнозом синдрома поликистозных яичников необходимо регулярное посещение гинеколога и эндокринолога для контроля состояния, оценки эффективности лечения и своевременного выявления возможных осложнений. Рекомендуется ежегодный скрининг на метаболические нарушения.

Междисциплинарный подход, включающий гинеколога, эндокринолога, диетолога и, при необходимости, психолога, обеспечивает наиболее эффективное управление СПКЯ. Помните, что с правильным подходом и поддержкой вы можете вести полноценную жизнь и успешно достигать своих целей, будь то планирование семьи или поддержание хорошего самочувствия.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В. и др. Национальные клинические рекомендации по синдрому поликистозных яичников. Российская ассоциация эндокринологов. — 2021.
2. Диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общероссийская общественная организация «Российское общество акушеров-гинекологов». — 2018.
3. Fauser B.C.J.M., Tarlatzis B.C., Papanikolaou J.G., и др. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Human Reproduction. — 2004. — Т. 19, № 1. — С. 41-47.
4. Teede H.J., Misso M.L., Costello M.F., и др. Recommendations for the investigation and management of PCOS. The International Evidence-Based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. — 2023.
5. Адамян Л.В., Аскерова Г.К. Синдром поликистозных яичников. Современные подходы к диагностике и лечению. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 176 с.