Лапароскопический дриллинг яичников: когда операция необходима при СПКЯ

Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ, является одним из наиболее распространенных эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста, часто становится причиной бесплодия. В большинстве случаев лечение синдрома поликистозных яичников начинается с консервативных методов, направленных на коррекцию гормонального баланса и стимуляцию овуляции. Однако, если эти подходы оказываются неэффективными, перед пациентками и врачами встает вопрос о более решительных действиях. Лапароскопический дриллинг яичников, или ЛДО, — это хирургическое вмешательство, которое может стать ключом к восстановлению фертильности и улучшению общего состояния при определенных показаниях, когда другие методы не дают желаемого результата. Важно понимать, в каких случаях лапароскопический дриллинг яичников становится необходимостью, чтобы принять взвешенное решение и двигаться к своей цели.

Что такое синдром поликистозных яичников и почему он вызывает бесплодие

Синдром поликистозных яичников — это комплексное гормональное расстройство, затрагивающее множество систем организма женщины. Его распространенность достигает 5–10% среди женщин детородного возраста. Основными проявлениями синдрома поликистозных яичников являются хроническое отсутствие овуляции (ановуляция), избыток мужских гормонов (гиперандрогения) и характерные изменения в яичниках, которые выглядят увеличенными с множеством мелких кист (фолликулов), расположенных по периферии. Эти кисты представляют собой не созревшие до конца фолликулы, которые не смогли выйти из яичника в процессе овуляции.

Ановуляция — это главная причина бесплодия при синдроме поликистозных яичников. В норме каждый месяц один фолликул достигает зрелости, разрывается и выпускает яйцеклетку, готовую к оплодотворению. При СПКЯ гормональный дисбаланс, включая повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) и инсулинорезистентность, нарушает этот процесс. Фолликулы начинают расти, но не достигают необходимой зрелости, и не происходит их разрыва, что приводит к отсутствию овуляции. Гиперандрогения, вызванная избыточной выработкой андрогенов в яичниках и надпочечниках, также усугубляет ситуацию, подавляя нормальное созревание фолликулов и влияя на качество яйцеклеток.

Суть лапароскопического дриллинга яичников: механизм действия

Лапароскопический дриллинг яичников — это минимально инвазивная хирургическая процедура, цель которой заключается в восстановлении овуляторной функции яичников у женщин с синдромом поликистозных яичников. Операция проводится с использованием лапароскопа — тонкой трубки с камерой, вводимой через небольшой прокол в брюшной стенке. Через другие миниатюрные проколы вводятся специальные инструменты, позволяющие хирургу аккуратно воздействовать на яичники.

Механизм действия лапароскопического дриллинга яичников основан на снижении объема ткани яичника, вырабатывающей андрогены, и восстановлении его чувствительности к гормональной стимуляции. Во время процедуры хирург делает несколько небольших проколов (отверстий) в утолщенной капсуле и поверхностном слое яичника, используя тонкий электрод или лазер. Эти проколы уменьшают количество стромальной ткани яичника, которая является основным источником избыточного синтеза андрогенов. Снижение уровня андрогенов в яичниках позволяет восстановить нормальный гормональный фон, что, в свою очередь, способствует созреванию доминантного фолликула и последующей овуляции. Процедура считается безопасной и эффективной, так как она направлена на устранение основной причины ановуляции при синдроме поликистозных яичников. Многих пациенток беспокоит возможный дискомфорт во время и после процедуры, но благодаря современным методам анестезии и минимальной инвазивности лапароскопический дриллинг яичников обычно хорошо переносится, а выраженные болевые ощущения купируются стандартными обезболивающими препаратами.

Ключевые показания к лапароскопическому дриллингу яичников при СПКЯ

Решение о проведении лапароскопического дриллинга яичников при синдроме поликистозных яичников принимается после тщательной оценки состояния пациентки и неэффективности консервативного лечения. Лапароскопический дриллинг яичников — это не первая линия терапии, а целенаправленное вмешательство, которое становится необходимым в конкретных ситуациях.

Основные показания для проведения лапароскопического дриллинга яичников включают:

• Резистентность к консервативной стимуляции овуляции. Это одно из наиболее частых и важных показаний. Если медикаментозное лечение, такое как кломифена цитрат или летрозол, не приводит к восстановлению овуляции после нескольких циклов, или если стимуляция овуляции гонадотропинами сопровождается высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников, врач может рекомендовать лапароскопический дриллинг яичников. Операция помогает восстановить естественную чувствительность яичников к гормонам, что часто позволяет последующей медикаментозной стимуляции быть более эффективной или даже добиться спонтанной овуляции.
• Непереносимость препаратов для стимуляции овуляции. Некоторые пациентки испытывают побочные эффекты от гормональных препаратов, что делает их применение невозможным или крайне нежелательным. В таких случаях лапароскопический дриллинг яичников предлагает альтернативный путь к восстановлению фертильности.
• Высокий уровень андрогенов, не поддающийся медикаментозной коррекции. Избыток мужских гормонов, или гиперандрогения, не только подавляет овуляцию, но и может вызывать такие симптомы, как гирсутизм (избыточный рост волос), акне. Если консервативное лечение не способно эффективно снизить уровень андрогенов, лапароскопический дриллинг яичников может помочь, уменьшая источник их выработки в яичниках.
• Необходимость диагностической лапароскопии. Если, помимо синдрома поликистозных яичников, есть другие показания для проведения лапароскопии (например, подозрение на эндометриоз, спайки или кисты яичников другого происхождения), можно провести лапароскопический дриллинг яичников одновременно, что позволяет решить несколько проблем за одну процедуру.
• Желание избежать многоплодной беременности при стимуляции гонадотропинами. Стимуляция овуляции гонадотропинами часто связана с более высоким риском развития многоплодной беременности. Лапароскопический дриллинг яичников, восстанавливая естественную овуляцию, снижает этот риск, поскольку обычно приводит к созреванию одного доминантного фолликула.

Решение о лапароскопическом дриллинге яичников должно быть тщательно обсуждено с врачом, учитывая индивидуальные особенности каждой пациентки, ее репродуктивные планы и общее состояние здоровья.

Как проходит подготовка к лапароскопическому дриллингу яичников

Подготовка к лапароскопическому дриллингу яичников — это комплексный этап, который обеспечивает безопасность процедуры и повышает шансы на успешный исход. Важно тщательно пройти все необходимые обследования, чтобы исключить возможные противопоказания и оптимизировать состояние здоровья перед операцией. Многих пациенток беспокоит объем исследований, но каждый этап этой подготовки направлен на вашу безопасность и наилучший результат.

Список основных этапов подготовки включает:

1. Подробная консультация с гинекологом. На этом этапе врач собирает полный анамнез, оценивает историю бесплодия, проведенное лечение синдрома поликистозных яичников, результаты предыдущих обследований и ваши репродуктивные цели. Обсуждаются все риски и преимущества лапароскопического дриллинга яичников, а также альтернативные методы лечения.

2. Общеклиническое обследование.

   • Общие анализы крови и мочи.
   • Биохимический анализ крови (глюкоза, печеночные пробы, почечные пробы и др.).
   • Коагулограмма (анализ на свертываемость крови).
   • Определение группы крови и резус-фактора.
   • Анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.

3. Гинекологическое обследование.

   • Мазок на флору и цитологическое исследование (ПАП-тест) для исключения воспалительных процессов и патологии шейки матки.
   • Ультразвуковое исследование органов малого таза для оценки состояния яичников, матки и исключения других патологий.
   • Гормональный профиль (уровни ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона, ТТГ и др.) для подтверждения диагноза синдрома поликистозных яичников и оценки степени гормональных нарушений.

4. Дополнительные консультации. Может потребоваться консультация терапевта, анестезиолога, а также других узких специалистов при наличии сопутствующих заболеваний (например, эндокринолога, если есть нарушения углеводного обмена). Анестезиолог оценит ваше состояние и подберет оптимальный вид анестезии.

5. Информированное согласие. Перед операцией вы подписываете информированное согласие, подтверждая, что понимаете суть процедуры, ее потенциальные риски и ожидаемые результаты.

6. Подготовка к самой операции. За несколько дней до лапароскопического дриллинга яичников могут быть даны рекомендации по диете, отказу от некоторых медикаментов (например, разжижающих кровь). В день операции необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости в течение определенного времени.

Тщательная подготовка к лапароскопическому дриллингу яичников не только снижает риски осложнений, но и создает оптимальные условия для успешного восстановления овуляции и наступления беременности.

Ход операции и период восстановления после лапароскопического дриллинга

Лапароскопический дриллинг яичников — это относительно быстрая и безопасная операция, которая проводится под общим наркозом. Процедура начинается с того, что хирург делает небольшой разрез (около 0,5–1 см) в области пупка, через который вводится лапароскоп — тонкая трубка с видеокамерой. Затем брюшная полость наполняется углекислым газом, чтобы создать пространство для работы и улучшить видимость органов. Через 1–2 дополнительных небольших прокола внизу живота вводятся хирургические инструменты.

С помощью специальных инструментов хирург осматривает органы малого таза, оценивает состояние яичников. Затем на каждом яичнике делается от 4 до 10 небольших точечных проколов глубиной 2–4 мм с использованием тонкого электрода или лазера. Это воздействие направлено на снижение объема стромы яичника и нормализацию его функции. После завершения дриллинга инструменты извлекаются, углекислый газ выпускается, а разрезы закрываются косметическими швами или пластырем. Операция обычно занимает от 20 до 40 минут.

Период восстановления после лапароскопического дриллинга яичников обычно достаточно быстрый. Большинство пациенток выписываются из стационара в тот же или на следующий день после операции. Возможны легкие боли внизу живота и в области плеч (из-за остаточного углекислого газа), которые хорошо купируются стандартными обезболивающими препаратами.

Основные рекомендации на период восстановления включают:

• Физическая активность: Рекомендуется ранняя мобилизация — вставать и ходить уже через несколько часов после операции. Это помогает предотвратить спаечный процесс и улучшает кровообращение. В течение 1–2 недель следует избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей и интенсивных занятий спортом.
• Питание: Специальной диеты не требуется, но в первые дни предпочтительна легкая пища.
• Гигиена: Принимать душ можно через 24–48 часов, избегая прямого попадания воды на места швов в первые дни. Запрещается принимать ванну, посещать сауну, баню и бассейны в течение 2–4 недель для предотвращения инфицирования.
• Половая жизнь: Воздерживаться от половых контактов рекомендуется в течение 2–4 недель, чтобы дать тканям полностью зажить.
• Возвращение к обычной жизни: Большинство женщин возвращаются к привычной активности, включая работу, уже через несколько дней после процедуры. Полное восстановление обычно занимает 1–2 недели.

Большинство женщин хорошо переносят процедуру и быстро возвращаются к привычной жизни, отмечая улучшение самочувствия и исчезновение некоторых симптомов синдрома поликистозных яичников.

Возможные риски и преимущества лапароскопического дриллинга яичников

Любое хирургическое вмешательство несет определенные риски, и лапароскопический дриллинг яичников не является исключением. Однако, как и многие минимально инвазивные процедуры, он имеет ряд значительных преимуществ, которые делают его ценным инструментом в лечении синдрома поликистозных яичников. Важно понимать оба аспекта, чтобы принять информированное решение.

Преимущества лапароскопического дриллинга яичников

• Восстановление спонтанной овуляции. Для многих женщин с синдромом поликистозных яичников эта операция является эффективным методом для возобновления естественного цикла овуляции, что значительно повышает шансы на естественное зачатие.
• Снижение уровня андрогенов. Уменьшение выработки мужских гормонов в яичниках не только способствует овуляции, но и помогает облегчить такие симптомы гиперандрогении, как гирсутизм (избыточный рост волос) и акне.
• Минимальная инвазивность. Лапароскопический метод подразумевает небольшие разрезы, что приводит к меньшей боли после операции, более быстрому восстановлению и хорошему косметическому эффекту.
• Снижение риска многоплодной беременности. В отличие от некоторых методов стимуляции овуляции гонадотропинами, лапароскопический дриллинг яичников, как правило, способствует созреванию одного доминантного фолликула, что уменьшает вероятность многоплодной беременности.
• Возможность оценки состояния органов малого таза. Во время процедуры хирург может осмотреть матку, трубы и другие органы, выявив и устранив сопутствующие патологии, такие как спайки или эндометриоз.
• Избегание ежедневных инъекций. Для некоторых пациенток лапароскопический дриллинг яичников позволяет избежать курса инъекционных гормональных препаратов, необходимых при других схемах стимуляции.

Возможные риски и осложнения

• Общехирургические риски. Как и при любом хирургическом вмешательстве под общим наркозом, существует небольшой риск кровотечения, инфекции, реакции на анестезию или повреждения соседних органов (например, кишечника, мочевого пузыря, крупных сосудов). Эти осложнения крайне редки, но о них важно знать.
• Снижение овариального резерва. При чрезмерном или неправильном выполнении процедуры существует теоретический риск повреждения слишком большого количества фолликулов, что может привести к уменьшению запаса яйцеклеток в яичнике. Однако при правильной технике и контроле со стороны опытного хирурга этот риск минимален.
• Спаечный процесс. В редких случаях после любой лапароскопической операции возможно образование спаек в брюшной полости, хотя при минимально инвазивных вмешательствах это происходит значительно реже, чем при открытых операциях.
• Неэффективность процедуры. Лапароскопический дриллинг яичников не гарантирует 100% успех в восстановлении овуляции или наступлении беременности. У некоторых пациенток овуляция может не восстановиться или быть нерегулярной, что потребует дальнейшего лечения.
• Временный эффект. Эффект от лапароскопического дриллинга яичников может быть временным, и у некоторых женщин спустя несколько лет вновь могут возникнуть нарушения овуляции или симптомы гиперандрогении.

Риски минимальны при соблюдении протоколов и высокой квалификации хирурга. Ваш лечащий врач подробно обсудит все эти аспекты, поможет оценить индивидуальное соотношение пользы и риска, а также ответит на все ваши вопросы, чтобы вы чувствовали себя уверенно и информированно.

Что ожидать после операции: восстановление овуляции и шансы на беременность

После проведения лапароскопического дриллинга яичников многие женщины с синдромом поликистозных яичников ожидают восстановления овуляции и, как следствие, возможности забеременеть. Важно понимать, что эффект от операции не наступает мгновенно, и процесс восстановления требует времени и наблюдения.

Первые признаки улучшения, такие как возобновление регулярного менструального цикла, обычно появляются в течение нескольких недель или месяцев после процедуры. Восстановление овуляции может наблюдаться уже через 1–3 месяца, но у некоторых женщин этот процесс занимает до 6 месяцев. От 50% до 80% женщин, перенесших лапароскопический дриллинг яичников, отмечают восстановление овуляции в течение года после операции.

Шансы на наступление беременности после лапароскопического дриллинга яичников варьируются и зависят от множества факторов, включая:

• Возраст женщины. У молодых пациенток, как правило, шансы выше.
• Продолжительность бесплодия.
• Масса тела. Снижение избыточного веса до и после операции может значительно улучшить результаты.
• Наличие других факторов бесплодия. Например, мужской фактор или непроходимость маточных труб. Перед лапароскопическим дриллингом яичников рекомендуется исключить все возможные причины бесплодия у обоих партнеров.
• Интенсивность гиперандрогении.

В среднем, уровень наступления беременности после лапароскопического дриллинга яичников колеблется от 30% до 60% в течение 12–24 месяцев после процедуры. Это сопоставимо с эффективностью медикаментозной стимуляции овуляции гонадотропинами, но с меньшим риском многоплодной беременности.

После операции ваш врач будет рекомендовать регулярное наблюдение, которое может включать:

• Мониторинг овуляции. Это может быть измерение базальной температуры, тесты на овуляцию, а также ультразвуковой мониторинг роста фолликулов.
• Гормональные исследования. Для оценки динамики уровней андрогенов и гормонов, регулирующих овуляцию.
• Консультации по образу жизни. Продолжение рекомендаций по поддержанию здорового веса и питанию, которые важны для долгосрочного успеха при синдроме поликистозных яичников.

Если спонтанная овуляция не восстановится или беременность не наступит в течение 6–12 месяцев после лапароскопического дриллинга яичников, врач может рассмотреть дополнительные методы стимуляции овуляции (которые могут стать более эффективными после операции) или другие вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Эта операция открывает путь к долгожданной беременности для многих женщин, но важно помнить, что каждый организм индивидуален, и дальнейшее сотрудничество с врачом будет ключом к достижению вашей цели.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Синдром поликистозных яичников / Министерство здравоохранения Российской Федерации. Текущая версия.
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.
3. Акушерство и гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, В.И. Кулакова, А.Н. Стрижакова. — 3-е изд., доп. и перераб. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 896 с.
4. Teede, H. J., и др. Международные доказательные рекомендации по оценке и лечению синдрома поликистозных яичников 2018. Human Reproduction Update, 25(1), 1–72. 2019.