Ятрогенные повреждения влагалища: риски процедур и методы их лечения

Ятрогенные повреждения влагалища, или ЯПВ, представляют собой медицинские осложнения, которые возникают в результате диагностических, лечебных или профилактических процедур и манипуляций. Это состояния, которые могут вызывать значительный дискомфорт, боль и тревогу у женщин, столкнувшихся с ними. Понимание природы ятрогенных повреждений, факторов риска, а также доступных методов их лечения крайне важно для каждой пациентки, поскольку оно помогает справиться с неопределенностью и активно участвовать в процессе восстановления. Цель данного материала — предоставить исчерпывающую информацию о рисках, связанных с различными медицинскими вмешательствами, и о том, как эффективно лечить возникающие повреждения влагалища.

Что такое ятрогенные повреждения влагалища

Ятрогенные повреждения влагалища — это травмы или патологические изменения, которые развиваются как непредвиденное, хотя иногда и возможное осложнение медицинских вмешательств. Важно понимать, что возникновение таких повреждений не всегда свидетельствует о некомпетентности врача; иногда это является следствием анатомических особенностей пациентки, сложности процедуры или непредсказуемой реакции организма. Тем не менее каждый случай ятрогенного повреждения требует внимательного анализа и адекватного лечения. Знание о возможных ЯПВ помогает пациентке быть информированной и своевременно обратиться за помощью при появлении тревожных симптомов.

Какие медицинские процедуры несут риск повреждения влагалища

Различные медицинские манипуляции, особенно связанные с проникновением во влагалище или оперативным вмешательством в тазовой области, могут нести в себе потенциальный риск развития ятрогенных повреждений влагалища. Понимание этих рисков помогает принять информированное решение о процедуре и быть внимательной к возможным симптомам после нее. В список таких процедур входят:

• Гинекологические операции: Сюда относятся гистерэктомия (удаление матки), операции по поводу опущения органов малого таза, удаление кист влагалища или бартолиновой железы. Во время этих вмешательств возможны случайные травмы стенок влагалища острыми инструментами, коагуляционные ожоги или повреждения соседних органов, таких как мочевой пузырь или прямая кишка с последующим формированием фистул (свищей) во влагалище.
• Акушерские манипуляции и роды: Естественные роды, особенно осложненные, инструментальные роды (с применением вакуум-экстракции или акушерских щипцов) и мануальное удаление последа могут привести к разрывам влагалища, влагалищной части шейки матки и промежности. В некоторых случаях возможны повреждения клитора или уретры.
• Диагностические и лечебные инвазивные процедуры: К ним относятся биопсия шейки матки или влагалища, удаление полипов, установка или удаление внутриматочной спирали. Хотя риск минимален, возможны перфорации стенок влагалища или шейки матки, особенно при наличии анатомических особенностей или воспалительных процессов.
• Лучевая терапия органов малого таза: При лечении онкологических заболеваний в этой области лучевая терапия может вызывать атрофические изменения, язвы, некроз тканей влагалища, а также приводить к формированию стриктур (сужений) и фистул.
• Урогинекологические операции: Операции по поводу недержания мочи или пролапса тазовых органов, например, с использованием синтетических материалов (сетчатых имплантатов), могут вызывать эрозии, обнажение сетки во влагалище, боль и диспареунию (болезненный половой акт).

Основные виды ятрогенных повреждений влагалища

Ятрогенные повреждения влагалища могут проявляться в различных формах, каждая из которых имеет свои особенности и требует специфического подхода к лечению. Понимание типа повреждения помогает определить наиболее эффективную стратегию восстановления. Основные виды ятрогенных повреждений влагалища включают:

Разрывы и перфорации влагалища:

• Разрывы: Чаще всего возникают во время родов, особенно при быстрых или осложненных, а также при использовании акушерских инструментов. Они могут быть поверхностными (затрагивать слизистую оболочку) или глубокими (проникать в мышечный слой и околовагалищные ткани). Симптомы включают боль, кровотечение, отёк.
• Перфорации: Могут произойти во время гинекологических операций (например, при выскабливании полости матки, удалении полипов) или установки/удаления внутриматочной спирали. Это сквозные отверстия в стенке влагалища, которые могут сообщаться с брюшной полостью или соседними органами (мочевой пузырь, прямая кишка).

Некроз тканей влагалища:

• Некроз, или омертвение тканей, может быть результатом ишемии (нарушения кровоснабжения) из-за травматического сдавления, чрезмерного натяжения или термического повреждения (ожога) во время хирургических манипуляций, а также после лучевой терапии. При некрозе ткани становятся темными, безжизненными, возможно появление гнойных выделений и неприятного запаха.

Вагинальные фистулы (свищи):

• Фистулы — это аномальные сообщения между влагалищем и соседними органами. Наиболее частыми являются пузырно-влагалищные (между мочевым пузырем и влагалищем) и ректовагинальные (между прямой кишкой и влагалищем) фистулы. Они могут быть вызваны травмой во время операции, лучевой терапией, длительным давлением или некрозом тканей. Основной симптом — постоянное непроизвольное выделение мочи или кала из влагалища, что приводит к значительному снижению качества жизни.

Стриктуры влагалища (сужения):

• Стриктуры влагалища — это патологическое сужение его просвета, которое может быть вызвано рубцеванием тканей после травм, операций (особенно при избыточном иссечении тканей или неправильном заживлении) или в результате лучевой терапии. Стриктуры могут вызывать боль при половом акте (диспареунию), затруднять гинекологические осмотры и нарушать отток менструальной крови.

Ожоги влагалища:

• Ожоги могут возникнуть при использовании электрохирургических инструментов (например, при коагуляции) или лазера, если их применение некорректно или привело к непредвиденному распространению тепла на здоровые ткани. Симптомы варьируются от лёгкого дискомфорта и покраснения до образования язв и некроза в зависимости от степени и глубины ожога.

Как проявляются ятрогенные повреждения влагалища: симптомы и признаки

Распознавание симптомов ятрогенных повреждений влагалища имеет решающее значение для своевременного обращения за медицинской помощью и успешного лечения. Признаки могут варьироваться в зависимости от типа и тяжести повреждения, но обычно они проявляются после медицинского вмешательства. Обратите внимание на следующие симптомы, которые могут указывать на ятрогенное повреждение влагалища:

• Боль и дискомфорт:
  • Постоянная или усиливающаяся боль в области влагалища, таза или промежности, которая не проходит после ожидаемого периода восстановления.
  • Ощущение жжения, покалывания или давления во влагалище.
  • Боль во время или после полового акта (диспареуния).
• Кровотечение и выделения:
  • Необычно обильное или длительное кровотечение из влагалища после процедуры.
  • Появление выделений с неприятным запахом, гнойных или кровянистых, особенно если они сопровождаются повышением температуры.
  • Постоянное подтекание мочи или кала из влагалища (при наличии фистулы).
• Изменения в мочеиспускании и дефекации:
  • Частое мочеиспускание, боли при мочеиспускании, невозможность контролировать мочеиспускание.
  • Трудности или боли при дефекации.
  • Выделение газов или кала из влагалища.
• Видимые изменения и ощущения:
  • Отёк, покраснение или образование гематомы (синяка) в области влагалища или промежности.
  • Ощущение инородного тела во влагалище.
  • Изменения в форме или размере влагалища, например, его сужение (стриктура), которое затрудняет введение тампонов или половой акт.
  • Обнаружение обнажённого синтетического материала (сетки) во влагалище, если была операция с использованием имплантатов.
• Общие симптомы:
  • Повышение температуры тела, озноб (при развитии инфекции).
  • Общая слабость, недомогание.

При появлении любого из этих симптомов после гинекологической или любой другой процедуры, связанной с тазовой областью, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Самолечение может быть неэффективным и даже опасным.

Методы лечения ятрогенных повреждений влагалища

Лечение ятрогенных повреждений влагалища всегда индивидуально и зависит от типа, размера, локализации повреждения, а также от общего состояния здоровья пациентки. Основная цель терапии — восстановить анатомическую целостность и функциональность влагалища, облегчить симптомы и предотвратить развитие осложнений. Лечение ятрогенных повреждений влагалища может быть консервативным или хирургическим, а иногда и комбинированным.

Консервативное лечение ятрогенных повреждений влагалища

Консервативные методы лечения применяются при незначительных повреждениях, отсутствии инфекции, а также в качестве подготовительного этапа перед операцией. Ниже приведены основные подходы к консервативному лечению:

• Антибактериальная терапия: Применяется для профилактики или лечения инфекций, которые могут развиться в области повреждения. Выбор антибиотика зависит от предполагаемого возбудителя и его чувствительности.
• Противовоспалительные препараты: Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) помогают уменьшить боль, отёк и воспаление.
• Местные средства:
  • Антисептические растворы: Для обработки области повреждения с целью предотвращения инфекции и ускорения заживления.
  • Мази и суппозитории: С регенерирующим, противовоспалительным или эпителизирующим действием (например, содержащие декспантенол, метилурацил).
  • Гормональные кремы (эстрогены): Могут быть назначены для улучшения трофики тканей влагалища, особенно у женщин в постменопаузе, что способствует их восстановлению и заживлению.
• Физиотерапия: Включает лазеротерапию, магнитотерапию, ультразвук. Эти методы могут улучшить кровообращение, уменьшить воспаление и ускорить регенерацию тканей.
• Покой и ограничение физической активности: Важен для создания оптимальных условий для заживления. Временно исключаются половые контакты, поднятие тяжестей, интенсивные тренировки.
• Дилатация влагалища: Применяется при стриктурах влагалища для постепенного растяжения тканей и восстановления нормального просвета. Проводится с использованием специальных дилататоров.

Хирургическое лечение ятрогенных повреждений влагалища

Хирургическое вмешательство становится необходимым при значительных разрывах, перфорациях, некрозе, образовании фистул или стриктур влагалища, которые не поддаются консервативной терапии. Хирургические методы лечения включают:

Ушивание разрывов и перфораций:

• Немедленное или отсроченное восстановление целостности тканей путем наложения швов. Цель — точное сопоставление краев раны для обеспечения адекватного заживления и предотвращения формирования свищей.

Пластика влагалищных фистул:

• Сложные операции, направленные на закрытие аномального сообщения между влагалищем и мочевым пузырем (пузырно-влагалищная фистула) или прямой кишкой (ректовагинальная фистула). Могут включать мобилизацию и разъединение органов, иссечение рубцовых тканей, ушивание дефектов с послойным восстановлением тканей и интерпозицией здоровых тканей (например, лоскута мышцы или сальника) для укрепления швов.

Иссечение некротических тканей:

• Удаление омертвевших тканей для предотвращения распространения инфекции и создания условий для заживления. После иссечения может потребоваться пластическое восстановление дефекта.

Вагинопластика и иссечение стриктур:

• При выраженных стриктурах влагалища проводится хирургическое расширение его просвета или иссечение рубцовых тканей с последующей пластикой влагалища (вагинопластика), иногда с использованием кожных лоскутов или синтетических имплантатов.

Удаление обнажённой сетки:

• При осложнениях после установки синтетических имплантатов (например, при лечении пролапса или недержания мочи), когда сетка просвечивает во влагалище, вызывая боль и диспареунию, может потребоваться частичное или полное удаление сетчатого имплантата.

Выбор метода лечения всегда осуществляется врачом после тщательного обследования, включающего гинекологический осмотр, инструментальные исследования (кольпоскопия, УЗИ, МРТ, цистоскопия, ректороманоскопия) и лабораторные анализы. Важно тесное сотрудничество пациентки с медицинским персоналом для достижения наилучших результатов.

Профилактика и минимизация рисков ятрогенных повреждений влагалища

Хотя полностью исключить риск ятрогенных повреждений влагалища невозможно, существуют меры, которые помогают значительно снизить их вероятность. Эти меры касаются как профессиональной деятельности медицинского персонала, так и активного участия самой пациентки в процессе лечения. Для минимизации рисков ятрогенных повреждений влагалища крайне важны следующие аспекты:

Со стороны медицинского специалиста:

• Высокая квалификация и опыт: Выполнение процедур опытным специалистом, обладающим глубокими знаниями анатомии и соответствующими навыками, значительно снижает риск.
• Тщательное предоперационное обследование: Включает оценку анатомических особенностей пациентки, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск осложнений.
• Правильный выбор инструментария и техники: Использование современных, стерильных инструментов и применение наиболее безопасных и эффективных техник для каждой конкретной процедуры.
• Осторожность и внимание во время манипуляций: Особая аккуратность при работе вблизи критических анатомических структур (мочевой пузырь, прямая кишка).
• Своевременное выявление и устранение осложнений: Готовность быстро распознать и исправить возникшее повреждение непосредственно во время процедуры.

Со стороны пациентки:

• Полное информирование врача: Расскажите врачу обо всех своих хронических заболеваниях, аллергиях, перенесенных операциях и принимаемых лекарствах. Это поможет специалисту выбрать наиболее безопасный подход.
• Соблюдение рекомендаций до и после процедуры: Строго следуйте инструкциям врача по подготовке к вмешательству и поведению в послеоперационном периоде. Это включает ограничения в диете, физической активности, приеме медикаментов.
• Немедленное сообщение о тревожных симптомах: Если вы заметили любые необычные или тревожные симптомы (боль, кровотечение, выделения) после процедуры, незамедлительно свяжитесь с вашим лечащим врачом. Раннее выявление проблемы значительно упрощает ее решение.
• Информированное согласие: Внимательно ознакомьтесь с информацией о предстоящей процедуре, возможных рисках и осложнениях. Не стесняйтесь задавать вопросы врачу, чтобы полностью понять все аспекты вмешательства.

Принятие этих мер способствует созданию безопасной среды для проведения медицинских процедур и минимизирует вероятность возникновения ятрогенных повреждений влагалища.

Список литературы

1. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
2. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1008 с.
3. Оперативная гинекология: руководство для врачей. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян, О.И. Аполихиной. — М.: МИА, 2018. — 1040 с.
4. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б. и др. Гинекология. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 720 с.
5. Федеральные клинические рекомендации. Пролапс тазовых органов. Утверждены Российским обществом акушеров-гинекологов, 2021.