Выбор метода операции при тубоовариальном образовании: лапароскопия

Выбор метода операции при тубоовариальном образовании (ТОО) — ключевой этап, определяющий не только успешность лечения, но и скорость восстановления, а также сохранение репродуктивной функции. Лапароскопия, или малотравматичная хирургия, сегодня является золотым стандартом в лечении многих гинекологических патологий, включая тубоовариальные образования. Этот подход позволяет провести необходимое вмешательство с минимальным повреждением здоровых тканей, что особенно важно для женщин, планирующих беременность. Понимание сути метода, его преимуществ и особенностей подготовки помогает снять тревогу и осознанно подойти к предстоящему лечению.

Что такое тубоовариальное образование и почему нужна операция

Тубоовариальное образование — это не диагноз конкретной болезни, а собирательный термин, описывающий конгломерат, то есть спаянные между собой маточную трубу и яичник, часто с вовлечением окружающих тканей (кишечника, сальника). В подавляющем большинстве случаев причиной формирования ТОО становятся длительные или острые воспалительные процессы в органах малого таза, приводящие к скоплению гноя (тубоовариальный абсцесс). Реже причиной могут быть эндометриоидные кисты или другие новообразования.

Хирургическое вмешательство становится необходимым, когда консервативная (медикаментозная) терапия не приносит результата или существует высокий риск осложнений. Основные причины для назначения операции:

• Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 48–72 часов.
• Большой размер образования, который сдавливает соседние органы.
• Риск разрыва абсцесса и развития перитонита — жизнеугрожающего состояния.
• Хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни.
• Бесплодие, связанное с нарушением проходимости маточных труб и спаечным процессом.
• Подозрение на злокачественный процесс (хотя это редкая ситуация для типичного ТОО).

Цель операции — не просто убрать образование, а ликвидировать очаг инфекции, предотвратить осложнения и, по возможности, восстановить нормальную анатомию органов малого таза для сохранения репродуктивного потенциала.

Лапароскопия: суть малотравматичного подхода

Лапароскопическая операция — это современный вид хирургического вмешательства, который проводится без большого разреза на передней брюшной стенке. Вместо этого хирург делает несколько небольших проколов (обычно 3–4) диаметром от 5 до 10 миллиметров. Через один из проколов в брюшную полость вводится специальный газ (углекислый газ), который приподнимает брюшную стенку, создавая пространство для работы. Затем через этот же прокол вводится лапароскоп — тонкая трубка с видеокамерой и источником света. Изображение с камеры в многократном увеличении передается на монитор, что позволяет хирургу детально видеть все органы.

Через другие проколы вводятся миниатюрные хирургические инструменты (зажимы, ножницы, коагуляторы). Врач выполняет все необходимые манипуляции, глядя на экран, — разделяет спайки, удаляет патологические ткани, останавливает кровотечение. Такой подход позволяет действовать с высочайшей точностью, минимально травмируя окружающие здоровые ткани, что является главным отличием от традиционной полостной операции (лапаротомии).

Ключевые преимущества лапароскопии при тубоовариальном образовании

Выбор в пользу лапароскопического доступа при ТОО обусловлен целым рядом неоспоримых преимуществ как для пациента, так и для хирурга. Этот метод позволяет достичь основной цели лечения с минимальной агрессией для организма.

Вот основные достоинства лапароскопии по сравнению с традиционной открытой операцией (лапаротомией):

Кроме того, увеличенное изображение на мониторе дает хирургу лучший обзор операционного поля, позволяя более деликатно и точно работать с тканями, что критически важно при необходимости сохранить яичник и маточную трубу.

Показания и противопоказания к лапароскопическому вмешательству

Несмотря на все преимущества, лапароскопия подходит не во всех клинических ситуациях. Решение о выборе метода операции принимает врач на основании комплексной оценки состояния пациентки, размера и характера тубоовариального образования.

Основные показания к лапароскопии при ТОО:

• Стабильное состояние пациентки (отсутствие признаков шока, разлитого перитонита).
• Размер образования, позволяющий его безопасно удалить через небольшие проколы.
• Отсутствие явных признаков разрыва абсцесса с массивным распространением гноя по брюшной полости.
• Желание пациентки сохранить репродуктивную функцию.

Противопоказания бывают абсолютными и относительными.

К абсолютным, при которых лапароскопия невозможна, относятся тяжелые заболевания сердца и легких в стадии декомпенсации, геморрагический шок, разлитой перитонит. В таких экстренных ситуациях требуется немедленный широкий доступ для спасения жизни.

К относительным противопоказаниям, которые оцениваются индивидуально, относятся:

• Гигантские размеры тубоовариального образования.
• Выраженный спаечный процесс после предыдущих операций.
• Ожирение 3–4-й степени, затрудняющее создание рабочего пространства в брюшной полости.
• Подозрение на злокачественный характер процесса.

Важно понимать, что иногда в ходе лапароскопической операции хирург может столкнуться с техническими трудностями (например, массивными спайками или кровотечением), которые невозможно безопасно устранить малотравматичным доступом. В такой ситуации для безопасности пациента принимается решение о конверсии — переходе к открытой операции (лапаротомии). Это не является осложнением, а представляет собой взвешенный и оправданный тактический ход для завершения операции с наилучшим результатом.

Как проходит подготовка к лапароскопической операции

Тщательная подготовка — залог успешного проведения операции и гладкого послеоперационного периода. Она начинается с момента принятия решения о необходимости хирургического вмешательства и включает несколько этапов.

• Консультация и обследование. Врач подробно объясняет цели операции, возможные риски и ожидаемые результаты. Проводится стандартное предоперационное обследование: анализы крови (общий, биохимический, на свертываемость, группу крови и резус-фактор, на инфекции), общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография. Обязательно выполняется УЗИ органов малого таза для уточнения размеров и расположения ТОО.
• Консультация анестезиолога. Лапароскопия проводится под общим наркозом, поэтому консультация анестезиолога обязательна. Врач оценит общее состояние здоровья, наличие хронических заболеваний и аллергий, чтобы подобрать наиболее безопасный вид анестезии.
• Подготовка кишечника. За 2–3 дня до операции рекомендуется перейти на легкую, бесшлаковую диету (исключить овощи, фрукты, черный хлеб, бобовые). Накануне операции может быть назначена очистительная клизма или специальные слабительные препараты. Это необходимо, чтобы раздутые петли кишечника не мешали обзору и работе в малом тазу.
• Режим в день операции. Последний прием пищи разрешен вечером накануне операции. Утром в день вмешательства нельзя ни есть, ни пить. Перед операцией необходимо принять гигиенический душ.

Соблюдение всех рекомендаций по подготовке напрямую влияет на безопасность и техническую простоту выполнения лапароскопии.

Этапы операции и восстановительный период

Сама лапароскопическая операция по поводу тубоовариального образования длится в среднем от 40 минут до 2–3 часов в зависимости от сложности случая. После введения в наркоз и обработки операционного поля хирург выполняет проколы, вводит инструменты и осматривает брюшную полость. Основная задача — аккуратно выделить тубоовариальное образование из спаек, стараясь максимально сохранить здоровую ткань яичника. Содержимое абсцесса аспирируется, полость промывается антисептическими растворами. Удаленные ткани помещаются в специальный контейнер и извлекаются через один из проколов, после чего отправляются на гистологическое исследование.

Восстановление после лапароскопии происходит значительно быстрее, чем после открытой операции.

• Первые часы. После операции пациентку переводят в палату пробуждения, а затем в обычную палату. Вставать с постели разрешается уже через несколько часов после вмешательства. Ранняя активизация является лучшей профилактикой тромбозов и спаечного процесса.
• Пребывание в стационаре. Обычно госпитализация длится 1–3 дня. В это время проводится обезболивание, антибактериальная терапия. Питание начинается с жидкой пищи с постепенным расширением рациона.
• Домашний период. В течение 2–3 недель после выписки рекомендуется ограничить физические нагрузки, не поднимать тяжести, воздержаться от половой жизни и посещения бани или сауны. Швы с проколов обычно снимают на 7–10-е сутки или используют саморассасывающийся материал. Большинство женщин могут вернуться к офисной работе уже через 7–14 дней.

Жизнь после операции: фертильность и прогнозы

Один из главных вопросов, волнующих женщин, — как операция при тубоовариальном образовании повлияет на возможность иметь детей в будущем. Лапароскопия является предпочтительным методом именно потому, что ее основной принцип — максимальное сохранение здоровых тканей (органосохраняющий подход). Хирург стремится сохранить яичник и, если это возможно, восстановить проходимость маточной трубы.

Прогноз для фертильности зависит от нескольких факторов:

• Исходное состояние органов. Насколько сильно воспалительный процесс повредил ткань яичника и маточные трубы.
• Состояние второго яичника и трубы. Если они здоровы, шансы на естественную беременность остаются высокими.
• Объем операции. Удаление только образования с сохранением яичника дает лучший прогноз, чем полное удаление придатков (трубы и яичника).

Даже если одну маточную трубу пришлось удалить, а вторая здорова, естественная беременность вполне возможна. После полного восстановления, которое занимает несколько месяцев, можно планировать зачатие. В случаях, когда обе трубы непроходимы, решением может стать процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Главное, что при лапароскопии сохраняется яичник — источник яйцеклеток, что делает возможным материнство даже в сложных ситуациях.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Воспалительные болезни женских тазовых органов». Российское общество акушеров-гинекологов. — 2021.
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Адамян Л. В., Ярмолинская М. И. Эндоскопия в гинекологии. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
4. Te Linde's Operative Gynecology. 12th Edition / ed. by Linda Van Le, Victoria L. Handa. — Wolters Kluwer, 2020.
5. Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) // Obstetrics & Gynecology. — 2018. — Vol. 131(6). — P. e172-e189.