Гормональная контрацепция и тромбоз: оценка реальных рисков

Выбор метода контрацепции — это важное решение, которое влияет на здоровье и качество жизни женщины. Среди разнообразия доступных вариантов гормональные контрацептивы занимают одно из ведущих мест благодаря своей высокой эффективности. Однако наряду с преимуществами их применение сопряжено с определенными рисками, и одним из наиболее обсуждаемых является риск развития тромбоза. Понимание этого вопроса, а также оценка реальных рисков и факторов, влияющих на их возникновение, имеет решающее значение для каждой женщины, которая рассматривает или уже использует этот метод защиты.

Что такое тромбоз и почему он важен при приеме гормональных контрацептивов

Тромбоз — это патологический процесс образования кровяных сгустков, или тромбов, внутри кровеносных сосудов, препятствующих нормальному кровотоку. В контексте гормональной контрацепции особый интерес представляет венозный тромбоэмболизм (ВТЭ), который включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Тромбоз глубоких вен чаще всего поражает крупные вены нижних конечностей. Если часть такого тромба отрывается и с током крови достигает легочной артерии, возникает тромбоэмболия легочной артерии — это потенциально жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной медицинской помощи.

Почему же гормональные контрацептивы могут влиять на этот процесс? Дело в том, что эстрогены, входящие в состав большинства комбинированных гормональных контрацептивов, могут изменять баланс между прокоагулянтными (способствующими свертыванию) и антикоагулянтными (препятствующими свертыванию) факторами в крови. Это приводит к состоянию повышенной готовности к свертыванию, что в определенных условиях может способствовать образованию тромбов. Важно подчеркнуть, что это не означает неизбежное развитие тромбоза у каждой женщины, использующей гормональную контрацепцию, но повышает индивидуальный базовый риск.

Как гормональные контрацептивы влияют на свертываемость крови

Гормональные контрацептивы, особенно комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие эстрогены и прогестины, оказывают влияние на систему гемостаза — сложную систему в организме, отвечающую за поддержание жидкого состояния крови и остановку кровотечений. Основное влияние эстрогенов заключается в следующем:

• Повышение уровня факторов свертывания крови: Эстрогены могут увеличивать синтез в печени некоторых факторов свертывания, таких как фактор II, VII, X, фибриноген.
• Снижение уровня естественных антикоагулянтов: Одновременно может наблюдаться снижение уровня протеина S и антитромбина III — белков, которые в норме препятствуют чрезмерному свертыванию крови.
• Изменения в фибринолитической системе: Эстрогены также могут влиять на фибринолитическую систему, ответственную за растворение уже образовавшихся сгустков, что может приводить к замедлению этого процесса.

Прогестины, входящие в состав гормональных контрацептивов, также могут оказывать некоторое влияние, однако их эффект менее выражен по сравнению с эстрогенами. В зависимости от поколения и типа прогестина, а также дозы эстрогена, риск тромбоза может незначительно варьироваться. Например, контрацептивы, содержащие только прогестин (мини-пили, инъекции, имплантаты, внутриматочные системы с левоноргестрелом), не ассоциированы с увеличением риска венозного тромбоэмболизма, так как не содержат эстрогена.

Кто находится в группе риска развития тромбоза

Несмотря на то что гормональная контрацепция может повышать риск тромбоза, это увеличение не является одинаковым для всех женщин. Существуют определенные индивидуальные факторы риска, которые значительно увеличивают вероятность развития венозного тромбоэмболизма при приеме гормональных контрацептивов. Именно поэтому тщательный сбор анамнеза и оценка этих факторов являются обязательными перед назначением любых гормональных средств.

Основные факторы риска развития тромбоза включают:

Важно помнить, что каждый из этих факторов по отдельности или в сочетании с другими увеличивает вероятность развития тромбоза. Комбинация нескольких факторов риска, таких как курение и возраст старше 35 лет, при приеме комбинированных гормональных контрацептивов, значительно повышает риск. Именно поэтому индивидуальная оценка этих рисков до начала приема гормональной контрацепции является ключевой.

Сравнительная оценка рисков тромбоза при различных видах гормональной контрацепции

Риск развития венозного тромбоэмболизма не одинаков для всех видов гормональной контрацепции. Он зависит от типа и дозы эстрогена, а также от типа прогестина в составе препарата. Понимание этих различий помогает сделать осознанный выбор совместно с врачом.

Для различных видов гормональной контрацепции характерны следующие особенности рисков:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Основной фактор, влияющий на риск, — это тип прогестина.
  • Второе поколение (например, с левоноргестрелом): Считаются одними из наиболее безопасных с точки зрения риска тромбоза.
  • Третье и четвертое поколение (например, с дезогестрелом, гестоденом, дроспиреноном): Некоторые исследования показывают несколько более высокий риск тромбоза по сравнению с КОК второго поколения, однако абсолютный риск по-прежнему остается низким. Важно отметить, что разница в риске между поколениями невелика, но для отдельных групп пациенток она может быть значимой.
• Трансдермальные пластыри и вагинальные кольца: Эти методы также содержат эстроген и прогестин, как и КОК. Исследования показывают, что риск венозного тромбоэмболизма при их использовании может быть аналогичен или даже несколько выше, чем при приеме КОК второго поколения, что связывают с постоянным поступлением гормонов в кровоток.
• Контрацептивы, содержащие только прогестин: К ним относятся мини-пили, инъекции (депо-медроксипрогестерона ацетат), подкожные имплантаты (например, с этоногестрелом) и внутриматочные системы с левоноргестрелом. Эти методы не содержат эстрогена и поэтому не ассоциированы с повышенным риском венозного тромбоэмболизма. Они являются предпочтительным выбором для женщин с противопоказаниями к эстрогенам.

Важно подчеркнуть, что риск тромбоза, связанный с любой гормональной контрацепцией, значительно ниже, чем риск тромбоза во время беременности и в послеродовом периоде. Для наглядности можно рассмотреть следующие приблизительные данные о количестве случаев венозного тромбоэмболизма на 10 000 женщин в год:

Эти цифры показывают, что хотя гормональная контрацепция увеличивает базовый риск тромбоза, он остается относительно низким по сравнению с риском, связанным с беременностью.

Симптомы, требующие немедленного обращения к врачу

При использовании гормональной контрацепции, особенно комбинированных оральных контрацептивов, крайне важно быть внимательной к своему состоянию и знать симптомы, которые могут указывать на развитие тромбоза. Своевременное обращение за медицинской помощью может спасти жизнь.

Немедленно обратитесь к врачу, если у вас появились следующие симптомы:

• Признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей:
  • Выраженная, необъяснимая боль в одной ноге, особенно в икроножной мышце.
  • Отек одной ноги или стопы, который не проходит.
  • Покраснение или посинение кожи над пораженной областью.
  • Ощущение тепла в пораженной ноге.
• Признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):
  • Внезапная одышка, затрудненное дыхание.
  • Острая боль в груди, которая усиливается при глубоком вдохе или кашле.
  • Учащенное сердцебиение, ощущение "замирания" сердца.
  • Необъяснимый кашель, иногда с кровью.
  • Головокружение, обморочное состояние.
  • Чувство тревоги, страха.
• Признаки артериального тромбоза (например, инфаркт миокарда, ишемический инсульт): Хотя реже связаны с гормональной контрацепцией у здоровых женщин, но возможны при наличии дополнительных факторов риска, таких как курение и высокое артериальное давление.
  • Внезапная острая боль за грудиной, отдающая в левую руку, шею, челюсть.
  • Внезапная слабость или онемение одной стороны лица, руки или ноги.
  • Внезапное нарушение речи или зрения.
  • Сильная, внезапная головная боль, не похожая на обычную.

Если вы заметили у себя один или несколько из этих симптомов, не откладывайте визит к врачу или вызовите скорую помощь. Самолечение или ожидание ухудшения состояния недопустимы.

Важность консультации с врачом и необходимые обследования

Прежде чем начать или продолжить использование гормональной контрацепции, крайне важно пройти тщательное медицинское обследование и получить подробную консультацию у врача-гинеколога. Это позволит оценить ваши индивидуальные риски и выбрать наиболее подходящий и безопасный метод.

Врач проведет следующие необходимые шаги:

• Сбор полного медицинского анамнеза: Врач подробно расспросит о вашем здоровье, перенесенных заболеваниях, принимаемых лекарствах, наличии хронических патологий. Особое внимание будет уделено наличию тромбозов в вашей истории или в истории ближайших родственников.
• Оценка факторов риска: Будет проведена оценка всех потенциальных факторов риска венозного тромбоэмболизма, таких как возраст, индекс массы тела, курение, артериальное давление.
• Измерение артериального давления: Повышенное артериальное давление является противопоказанием к некоторым видам гормональной контрацепции.
• Лабораторные исследования (по показаниям): Рутинное лабораторное исследование системы гемостаза (например, коагулограмма) или генетическое тестирование на тромбофилии не требуется для всех женщин. Однако при наличии отягощенного семейного анамнеза тромбозов, необъяснимых тромботических событий в прошлом или других специфических показаний врач может назначить дополнительные анализы для оценки рисков.
• Физикальный осмотр: Включает общий осмотр и, при необходимости, гинекологический осмотр.

На основании полученных данных врач оценит соотношение пользы и риска конкретного метода гормональной контрацепции именно для вас. Будут учтены не только риски тромбоза, но и другие возможные побочные эффекты, а также общая польза от использования контрацептива (например, для регулирования менструального цикла, лечения акне и др.). Не стесняйтесь задавать врачу любые вопросы и обсуждать свои опасения, это поможет принять информированное решение.

Как минимизировать риски тромбоза при использовании гормональной контрацепции

Хотя полностью исключить риск тромбоза при использовании гормональной контрацепции невозможно, существуют практические шаги, которые можно предпринять для его минимизации. Ваша активная позиция и сотрудничество с врачом играют здесь ключевую роль.

Рекомендации для снижения риска тромбоза:

• Тщательный подбор контрацепции: Всегда обсуждайте с врачом все свои факторы риска и анамнез. На основе этого специалист поможет выбрать гормональный контрацептив с минимально возможным риском тромбоза или предложит альтернативные методы контрацепции, если риски слишком высоки.
• Отказ от курения: Курение является одним из наиболее значимых и модифицируемых факторов риска тромбоза, особенно в сочетании с гормональной контрацепцией и возрастом старше 35 лет. Отказ от этой привычки значительно снижает риски.
• Поддержание здорового веса: Избыточный вес и ожирение увеличивают вероятность развития тромбоза. Стремление к нормализации индекса массы тела способствует снижению общего риска.
• Регулярная физическая активность: Движение стимулирует кровообращение и предотвращает застой крови, что является важной мерой профилактики тромбоза.
• Внимание к симптомам: Будьте внимательны к своему организму. Знание тревожных симптомов тромбоза и немедленное обращение за медицинской помощью при их появлении критически важны для предотвращения серьезных осложнений.
• Информирование врача о предстоящих операциях или длительной иммобилизации: Если вам предстоит хирургическое вмешательство, длительный постельный режим или продолжительный перелет, обязательно сообщите об этом врачу. Возможно, потребуется временная отмена гормональной контрацепции или проведение профилактических мероприятий.
• Регулярные медицинские осмотры: Регулярные визиты к гинекологу и терапевту позволяют контролировать ваше состояние здоровья и своевременно выявлять возможные изменения или новые факторы риска.

Помните, что информированный подход и ответственное отношение к своему здоровью позволяет максимально обезопасить себя, используя преимущества современной гормональной контрацепции.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации "Контрацепция" (2020). Российское общество акушеров-гинекологов. Доступно на сайте: https://www.roag.ru/clin-recomendaciy.
2. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. Пятое издание. Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2015.
3. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
5. Thrombosis and hormonal contraception. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 644. October 2015 (Reaffirmed 2022).