Лапароскопическая хирургия при беременности: допустимость и риски метода

Лапароскопическая хирургия при беременности является безопасным и допустимым методом оперативного вмешательства при ряде острых хирургических патологий, что подтверждено современными клиническими рекомендациями. Этот малоинвазивный подход, выполняемый через небольшие проколы в брюшной стенке, позволяет минимизировать риски для матери и плода, обеспечивая при этом эффективное лечение. Ключевыми факторами успеха являются выбор оптимального времени для операции, мастерство хирургической команды и тщательное анестезиологическое сопровождение. Понимание специфики проведения лапароскопии у беременных позволяет врачам принимать взвешенные решения, а будущим мамам — меньше тревожиться о последствиях необходимого лечения.

Безопасность лапароскопических операций во время беременности

Лапароскопия при беременности признана безопасной альтернативой открытой хирургии при соблюдении определенных протоколов. Многочисленные исследования демонстрируют, что риски для плода и матери сопоставимы или даже ниже, чем при традиционных полостных операциях. Это связано с меньшей травматичностью метода, сокращением кровопотери и снижением частоты послеоперационных осложнений, таких как инфекции или образование спаек.

Основные опасения, связанные с лапароскопией у беременных, обычно касаются двух аспектов: воздействия общего наркоза на плод и влияния повышенного внутрибрюшного давления, создаваемого при нагнетании углекислого газа (пневмоперитонеум). Современные анестезиологические протоколы разработаны с учетом этих рисков. Используются препараты, не проникающие через плацентарный барьер в опасных концентрациях, и осуществляется тщательный мониторинг состояния матери и плода во время всей процедуры.

Что касается пневмоперитонеума, то давление поддерживается на более низком уровне (обычно 10-12 мм рт. ст.), чем при стандартной лапароскопии, чтобы минимизировать потенциальное воздействие на маточный кровоток. Правильное позиционирование пациентки (чаще на левом боку) помогает уменьшить давление матки на крупные сосуды и улучшить кровообращение. Эти меры в совокупности делают лапароскопическую хирургию безопасным выбором.

Показания к проведению лапароскопии у беременных

Решение о проведении лапароскопической операции во время беременности принимается строго по неотложным показаниям, когда преимущества хирургического вмешательства превышают потенциальные риски. Плановые операции практически всегда откладываются на послеродовый период. К состояниям, требующим экстренного вмешательства, относятся:

• Острый аппендицит: это самая частая причина неакушерских операций у беременных. Его диагностика может быть затруднена из-за смещения аппендикса растущей маткой.
• Симптоматическая желчнокаменная болезнь: при развитии острого холецистита, желчной колики, не поддающейся консервативной терапии, или панкреатита.
• Перекрут придатка матки (кисты или яичника): требует немедленного вмешательства для сохранения органа.
• Острая кишечная непроходимость: хотя встречается реже, но представляет серьезную угрозу.

Важно отметить, что сам факт беременности не является противопоказанием к необходимой операции. Промедление с хирургическим лечением острой патологии может привести к гораздо более серьезным последствиям, таким как перитонит, сепсис или потеря беременности, чем своевременно выполненная лапароскопия. Диагностика часто требует применения УЗИ, а в сложных случаях — МРТ без контраста, что считается безопасным во втором и третьем триместрах.

Оптимальные сроки для проведения операций

Выбор времени для операции крайне важен для минимизации рисков. Наименее предпочтительным периодом для любого вмешательства является первый триместр. В это время происходит закладка всех органов и систем плода, что теоретически повышает потенциальный риск тератогенных эффектов от препаратов для наркоза, хотя современные данные это опровергают. Кроме того, в первом триместре наиболее высокий риск самопроизвольного прерывания беременности.

Наиболее безопасным окном для лапароскопической хирургии считается второй триместр (примерно с 16-й по 28-ю неделю). К этому времени завершен основной органогенез, снижен риск выкидыша, а размеры матки еще не настолько велики, чтобы значительно затруднять технику операции. Риск преждевременных родов в этом периоде также минимален.

Проведение лапароскопии в третьем триместре технически более сложно из-за больших размеров матки, которая смещает и сдавливает органы брюшной полости. Однако при острой хирургической патологии операция выполняется и на этих сроках. Часто хирургическая команда тесно сотрудничает с акушерами-гинекологами, чтобы быть готовыми к экстренному кесареву сечению в случае необходимости, хотя такая необходимость возникает крайне редко.

Сравнение лапароскопии и открытой хирургии

При возникновении острой хирургической патологии у беременной встает вопрос о выборе доступа: лапароскопического или открытого (лапаротомия). Сравнительный анализ показывает явные преимущества малоинвазивного подхода.

Как видно из таблицы, лапароскопия предлагает ряд существенных преимуществ для беременной пациентки. Меньшая травматичность означает меньший стресс для организма, что особенно важно в период вынашивания ребенка. Сокращение периода восстановления позволяет быстрее возобновить нормальную активность и снизить психологическую нагрузку. Однако окончательное решение всегда принимается индивидуально, с учетом конкретной клинической ситуации, срока беременности и технических возможностей медицинского учреждения.

Возможные риски и послеоперационное ведение

Несмотря на общую безопасность, лапароскопия у беременных сопряжена с определенными специфическими рисками, которые необходимо учитывать. Наибольшую озабоченность вызывает потенциальный риск преждевременных родов. Хотя частота этого осложнения невысока, в послеоперационном периоде обязателен мониторинг сократительной активности матки и состояния плода. При необходимости назначаются токолитические препараты для снижения тонуса матки.

Другим риском является ятрогенное повреждение матки троакаром (инструментом для проколов) на больших сроках беременности. Чтобы этого избежать, первый доступ (прокол) для введения камеры часто делают открытым способом (методом Хассана) или с использованием ультразвукового контроля для определения безопасной точки входа. Место введения троакаров также смещается выше обычного уровня, в зависимости от срока беременности и высоты дна матки.

Послеоперационное ведение включает совместное наблюдение хирурга и акушера-гинеколога. Рекомендуется мониторинг сердцебиения плода, контроль за состоянием швов и признаками возможных осложнений. Как правило, после лапароскопии беременная может быть выписана домой в более короткие сроки, чем после открытой операции, но с рекомендациями соблюдать щадящий режим и немедленно обращаться к врачу при появлении тревожных симптомов, таких как боль в животе, кровянистые выделения или изменение активности плода.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян Л.В. Экстренная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Медицина, 2010. — 456 с.
2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита у беременных. — М.: Российское общество хирургов, 2015.
4. Practice Bulletin No. 191: Tubal Ectopic Pregnancy // Obstetrics & Gynecology. — 2018. — Vol. 131. — P. e65-e77.
5. ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy // Obstetrics & Gynecology. — 2019. — Vol. 133. — P. e285-e286.
6. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 832 с.