Диагностика болезни Лайма: полный перечень необходимых анализов и тестов

Подозрение на болезнь Лайма, или клещевой боррелиоз, вызывает у многих людей тревогу, что вполне естественно, ведь это инфекционное заболевание может привести к серьезным осложнениям при отсутствии своевременной диагностики и лечения. Однако современная медицина располагает четкими протоколами и эффективными методами для выявления боррелиоза на разных стадиях. Важно понимать, какие именно анализы и тесты необходимы, в какой последовательности их следует проходить и как правильно интерпретировать полученные результаты. Эта информация поможет вам не только сориентироваться в процессе диагностики, но и более уверенно взаимодействовать с врачом, задавая правильные вопросы и понимая логику назначений.

Когда нужно задуматься о диагностике болезни Лайма (клещевого боррелиоза)?

Подозрение на болезнь Лайма, или клещевой боррелиоз, возникает в нескольких ключевых ситуациях, и важно знать, когда именно следует обратиться к врачу и рассматривать возможность проведения диагностики. В первую очередь, это происходит после укуса клеща, особенно если вы находились в эндемичном по клещевым инфекциям районе. Однако многие люди не замечают укуса, поэтому появление определенных симптомов также является веским поводом для обращения к специалисту.

Основные клинические проявления, при которых необходима консультация и диагностика:

• Появление мигрирующей эритемы (кольцевидного покраснения, которое расширяется от центра укуса) — это самый характерный признак ранней локализованной стадии болезни Лайма.
• Гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, головная боль, мышечные и суставные боли) без видимой причины, особенно после пребывания на природе.
• Симптомы поражения нервной системы (онемение, слабость в конечностях, паралич Белла — паралич лицевого нерва, менингит, радикулит) — могут указывать на раннюю диссеминированную или позднюю стадию болезни.
• Боли в суставах, артриты (чаще крупных суставов, таких как коленные), которые могут быть мигрирующими или рецидивирующими.
• Нарушения сердечного ритма, такие как блокады сердца, или другие проявления кардита.

Многие пациенты после укуса клеща стремятся немедленно сдать кровь на болезнь Лайма. Однако ранняя диагностика боррелиоза сразу после укуса клеща посредством анализа крови человека неэффективна. Иммунная система еще не успела выработать антитела, что приведет к ложноотрицательному результату. В такой ситуации предпочтительнее исследовать самого клеща, если его удалось сохранить, на наличие боррелий методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Это поможет принять решение о профилактическом приеме антибиотиков, но не заменит последующую диагностику у человека, если появятся симптомы.

Этапы лабораторной диагностики болезни Лайма (БЛ)

Диагностика болезни Лайма — это сложный процесс, который требует комплексного подхода и часто включает многоступенчатую лабораторную стратегию. Эта стратегия основана на выявлении антител к возбудителю — спирохете Borrelia burgdorferi. Существует так называемый "двухэтапный" подход к лабораторной диагностике, который применяется для повышения точности и минимизации ложноположительных результатов.

Двухэтапная стратегия обычно включает:

1. Скрининговый тест: На первом этапе проводится высокочувствительный, но менее специфичный тест, обычно иммуноферментный анализ (ИФА) или другой аналогичный метод, направленный на выявление антител класса иммуноглобулинов M (IgM) и иммуноглобулинов G (IgG) к боррелиям. Цель этого этапа — выявить всех потенциально инфицированных людей.
2. Подтверждающий тест: Если результат скринингового теста оказывается положительным или сомнительным, проводится подтверждающий тест. В большинстве случаев это иммуноблот (Вестерн-блот), который является более специфичным и позволяет обнаружить антитела к конкретным белкам (антигенам) боррелий. Этот тест помогает отличить истинную инфекцию от ложноположительных реакций, вызванных другими заболеваниями или состояниями.

Важно отметить, что оба этапа должны проводиться с учетом времени, прошедшего с момента возможного инфицирования, так как выработка антител занимает определенный период. Раннее появление мигрирующей эритемы может быть диагностировано клинически без лабораторных тестов на антитела, так как они могут быть еще не выработаны.

Иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела к боррелиям: первый шаг в диагностике

Иммуноферментный анализ (ИФА) является основным скрининговым тестом для диагностики болезни Лайма (БЛ) и используется для обнаружения специфических антител в крови пациента. Этот метод позволяет выявить наличие иммунного ответа организма на инфекцию Borrelia burgdorferi. Анализ обычно определяет два класса антител: иммуноглобулины M (IgM) и иммуноглобулины G (IgG).

• Антитела IgM: Эти антитела появляются в крови первыми, обычно через 2-4 недели после инфицирования. Их наличие чаще всего свидетельствует об острой или недавней инфекции. Уровень IgM может оставаться повышенным в течение нескольких месяцев, но их длительное обнаружение (более 6-8 недель) без повышения IgG может указывать на ложноположительный результат или неспецифическую реакцию.
• Антитела IgG: Эти антитела начинают вырабатываться позднее, примерно через 4-6 недель после инфицирования, и достигают пика через несколько месяцев. Иммуноглобулины G указывают на перенесенную инфекцию или текущее заболевание. Они могут сохраняться в крови в течение многих лет даже после успешного лечения, поэтому их обнаружение не всегда означает активную инфекцию, но подтверждает факт контакта с возбудителем.

Когда выполняется ИФА:

Обычно рекомендуется проводить ИФА не ранее чем через 2-4 недели после укуса клеща или появления первых симптомов (если укус не был замечен). Если результат отрицательный, а подозрение на боррелиоз сохраняется, тест часто повторяют через 2-4 недели (то есть через 4-6 недель от момента укуса или появления симптомов), чтобы учесть период выработки антител.

Интерпретация результатов ИФА:

ИФА — это высокочувствительный тест, но он может давать ложноположительные результаты из-за перекрестных реакций с антителами к другим инфекциям (например, сифилису, мононуклеозу, ревматоидному артриту) или аутоиммунным заболеваниям. Именно поэтому положительный или сомнительный результат ИФА всегда требует подтверждения более специфичным методом.

Иммуноблот (Вестерн-блот): подтверждающий тест для уточнения диагноза

Иммуноблот, также известный как Вестерн-блот, является вторым, подтверждающим этапом в двухступенчатой диагностике болезни Лайма (БЛ). Этот метод обладает более высокой специфичностью по сравнению с иммуноферментным анализом (ИФА) и позволяет выявить антитела к конкретным белкам (антигенам) Borrelia burgdorferi. Его основная задача — исключить ложноположительные результаты, полученные при скрининговом ИФА, и подтвердить наличие истинной инфекции.

Принцип метода заключается в разделении белков возбудителя с последующим взаимодействием с антителами из сыворотки крови пациента. В результате на специальной мембране появляются полосы, соответствующие определенным антигенам боррелий. Наличие и количество этих полос позволяют с большей уверенностью судить о наличии инфекции. Как и в случае с ИФА, Вестерн-блот определяет антитела классов иммуноглобулинов M (IgM) и иммуноглобулинов G (IgG).

Когда применяется Вестерн-блот:

Вестерн-блот всегда назначается после получения положительного или сомнительного результата ИФА. Никогда не следует проводить Вестерн-блот в качестве первого или единственного диагностического теста, поскольку его высокая специфичность может быть избыточной при отсутствии первичного скрининга, а также возможны ложноотрицательные результаты на ранних стадиях, когда антитела еще не выработались в достаточном количестве или спектр антигенов невелик.

Интерпретация результатов Вестерн-блота:

Интерпретация Вестерн-блота требует внимательности и опыта, так как оценивается наличие реакции с несколькими специфическими антигенами боррелий. Обычно лаборатории указывают, при наличии каких полос результат считается положительным для IgM и IgG. Например, для IgM должны быть обнаружены антитела к определенным белкам (например, 23/25 кДа OspC, 39 кДа BmpA, 41 кДа флагеллин), а для IgG — к другим (например, 39 кДа BmpA, 41 кДа флагеллин, 58 кДа, 66 кДа, 93 кДа, 18 кДа). При этом некоторые полосы, такие как 41 кДа (флагеллин), могут быть неспецифичными и требуют наличия дополнительных полос для подтверждения.

• Положительный результат: Указывает на наличие специфических антител и подтверждает инфекцию Borrelia burgdorferi.
• Отрицательный результат: При отрицательном ИФА и отсутствии клинических симптомов, исключает болезнь Лайма. При положительном ИФА и отрицательном Вестерн-блоте, чаще всего свидетельствует о ложноположительном ИФА.
• Сомнительный результат: Требует повторного исследования через некоторое время или комплексной оценки с клиническими данными.

Этот тест позволяет уточнить диагноз и избежать ненужного лечения при ложноположительных скрининговых результатах. Однако, как и ИФА, Вестерн-блот может быть отрицательным на самых ранних стадиях болезни Лайма из-за так называемого "серологического окна", когда антитела еще не успели выработаться.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в диагностике болезни Лайма: когда ее применяют?

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — это молекулярно-биологический метод, который используется для прямого обнаружения генетического материала (дезоксирибонуклеиновой кислоты, ДНК) возбудителя Borrelia burgdorferi в образцах тканей или жидкостей организма. В отличие от иммуноферментного анализа (ИФА) и Вестерн-блота, которые выявляют иммунный ответ организма, ПЦР напрямую ищет присутствие бактерии.

Несмотря на то что ПЦР является высокочувствительным методом для обнаружения ДНК, его применение в рутинной диагностике болезни Лайма имеет свои особенности и ограничения. ПЦР не рекомендуется для исследования крови человека на боррелиоз, поскольку бактерии редко циркулируют в крови в достаточном количестве для обнаружения, особенно на ранних стадиях или после диссеминации.

Применение ПЦР оправдано в следующих случаях:

• Исследование клеща: Если укус клеща произошел, и клещ был извлечен, его можно исследовать методом ПЦР на наличие ДНК боррелий. Положительный результат указывает на то, что клещ был инфицирован, и это может быть основанием для проведения экстренной антибиотикопрофилактики, но не является доказательством инфицирования человека.
• Диагностика нейроборрелиоза: ПЦР спинномозговой жидкости (ликвора) может быть полезна для подтверждения диагноза нейроборрелиоза при наличии соответствующих неврологических симптомов и воспалительных изменений в ликворе.
• Диагностика боррелиозного артрита: ПЦР синовиальной жидкости (из сустава) может помочь подтвердить боррелиозную этиологию артрита, когда другие причины исключены, а серологические тесты неоднозначны.
• Исследование биоптатов кожи: При атрофическом акродерматите (хроническое поражение кожи, характерное для поздней стадии болезни Лайма) или лимфоцитоме кожи, ПЦР биоптата кожи может выявить ДНК боррелий.

Ограничения ПЦР:

Основным ограничением ПЦР является ее относительно низкая чувствительность в крови и ее неспособность показать наличие активной инфекции во всех случаях, особенно когда бактерии локализованы в тканях. Отрицательный результат полимеразной цепной реакции не исключает болезнь Лайма, особенно если материал был взят из неподходящего места или на стадии, когда бактерии уже не присутствуют в исследуемом образце. Поэтому ПЦР является вспомогательным методом и не заменяет серологические тесты в большинстве случаев.

Другие методы исследования и клиническое значение

Помимо лабораторных тестов на антитела и дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) боррелий, в диагностике болезни Лайма (БЛ) значительную роль играет комплексная оценка клинической картины и при необходимости — другие инструментальные и лабораторные исследования. Важно помнить, что окончательный диагноз всегда устанавливается врачом на основе совокупности всех данных.

Клинические аспекты, которые учитываются врачом:

• Анамнез: Сбор информации об укусе клеща (если был), пребывании в эндемичных районах, начале и динамике симптомов.
• Физикальный осмотр: Оценка наличия мигрирующей эритемы, лимфаденопатии (увеличения лимфатических узлов), неврологических нарушений (например, паралич лицевого нерва), суставных изменений.

В зависимости от преобладающих симптомов и подозрений на поражение определенных органов или систем, могут быть назначены дополнительные исследования:

• Спинномозговая пункция: При подозрении на нейроборрелиоз (поражение нервной системы). Исследование спинномозговой жидкости включает общий анализ, определение белка, глюкозы, а также поиск плеоцитоза (повышенного количества клеток) и, при необходимости, интратекальный синтез антител к боррелиям.
• Электрокардиография (ЭКГ): При подозрении на кардит Лайма (поражение сердца) для оценки нарушений проводимости или ритма.
• Эхокардиография: Может быть назначена при выраженных симптомах поражения сердца для оценки его структуры и функции.
• Рентгенография суставов или УЗИ: При боррелиозном артрите для оценки состояния суставов и исключения других причин.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга или спинного мозга: При выраженных неврологических симптомах для выявления очагов воспаления или других изменений.
• Общий и биохимический анализ крови: Хотя они не являются специфичными для болезни Лайма, могут выявить неспецифические признаки воспаления или нарушения функции органов.

Дифференциальная диагностика также играет ключевую роль, поскольку симптомы болезни Лайма могут имитировать другие заболевания, такие как ревматоидный артрит, рассеянный склероз, вирусные инфекции. Врач должен тщательно оценить все данные, чтобы исключить другие возможные диагнозы.

Подготовка к анализам и сроки получения результатов

Правильная подготовка к сдаче анализов является важным условием для получения достоверных результатов, хотя для большинства тестов на болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) она не требует значительных усилий. Сроки получения результатов могут варьироваться в зависимости от типа анализа и загруженности лаборатории.

Подготовка к сдаче крови на иммуноферментный анализ (ИФА) и Вестерн-блот:

Для серологических исследований (ИФА и Вестерн-блот) на антитела к боррелиям, как правило, не требуется специальной подготовки. Однако рекомендуется соблюдать общие правила сдачи венозной крови:

• Сдавать кровь желательно утром, натощак (после 8-12 часов голодания). Допускается пить чистую негазированную воду.
• За сутки до исследования исключить употребление алкоголя, жирной и жареной пищи.
• Избегать интенсивных физических нагрузок и стрессов накануне сдачи анализа.
• По возможности, отменить прием лекарственных препаратов за несколько дней до анализа после консультации с врачом. Если отмена невозможна, обязательно сообщите врачу и лаборанту о принимаемых медикаментах.

Подготовка к ПЦР-исследованиям:

Подготовка к ПЦР-исследованию клеща не требуется, достаточно просто сохранить его в плотно закрытой емкости (например, баночке) с небольшим кусочком влажной ваты. Для полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости или синовиальной жидкости подготовка будет проводиться в условиях стационара и определяется врачом.

Сроки получения результатов:

Сроки выполнения анализов могут отличаться в разных лабораториях, но обычно составляют:

• ИФА на антитела к боррелиям (IgM, IgG): От 1 до 3 рабочих дней.
• Вестерн-блот на антитела к боррелиям (IgM, IgG): От 3 до 7 рабочих дней, так как это более сложный и трудоемкий анализ.
• ПЦР-исследование клеща на боррелии: От 1 до 2 рабочих дней.
• ПЦР спинномозговой или синовиальной жидкости: От 3 до 5 рабочих дней.

Важно помнить, что ожидание результатов может быть волнительным. После получения результатов необходимо обратиться к лечащему врачу для их правильной интерпретации и определения дальнейшей тактики.

Сложности интерпретации и ложноположительные или ложноотрицательные результаты

Диагностика болезни Лайма (БЛ) не всегда прямолинейна, и интерпретация результатов анализов требует глубоких знаний и клинического опыта. Существует ряд факторов, которые могут привести к ложноположительным или ложноотрицательным результатам, создавая дополнительные сложности для постановки точного диагноза.

Причины ложноотрицательных результатов:

• "Серологическое окно": Это период в начале инфекции (первые 2-4 недели), когда организм еще не успел выработать достаточное количество антител для обнаружения их тестами. В это время иммуноферментный анализ (ИФА) и Вестерн-блот могут быть отрицательными, даже если инфекция присутствует.
• Раннее начало антибактериальной терапии: Прием антибиотиков на самой ранней стадии заболевания (например, после укуса клеща или при появлении эритемы мигранс) может подавить иммунный ответ и предотвратить выработку антител, что приведет к отрицательным серологическим тестам.
• Иммунодефицитные состояния: У людей с ослабленным иммунитетом (например, после трансплантации органов, при ВИЧ-инфекции) выработка антител может быть недостаточной или замедленной.
• Поздние стадии болезни: На очень поздних стадиях болезни Лайма уровень антител иммуноглобулинов M (IgM) может снижаться, а иногда и иммуноглобулинов G (IgG), что затрудняет диагностику.

Причины ложноположительных результатов:

• Перекрестные реакции: Антитела, выработанные в ответ на другие инфекции (например, сифилис, пятнистая лихорадка, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ) или аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), могут давать ложноположительные реакции в ИФА. Вестерн-блот, благодаря своей специфичности, помогает отсеять большинство таких случаев.
• Предыдущая инфекция: После перенесенной и успешно излеченной болезни Лайма антитела IgG могут сохраняться в крови в течение многих лет. Их обнаружение не всегда свидетельствует об активной инфекции, но может быть причиной ложной тревоги.
• Неспецифические реакции: Иногда в крови могут присутствовать антитела, реагирующие с компонентами тест-системы, что приводит к ложным показаниям.

Ввиду этих сложностей критически важно, чтобы результаты лабораторных тестов интерпретировались врачом в совокупности с:

• Клинической картиной (наличие симптомов, их характер и динамика).
• Эпидемиологическим анамнезом (факт укуса клеща, пребывание в эндемичном районе).
• Исключением других возможных заболеваний.

Никогда не следует заниматься самодиагностикой или самостоятельно интерпретировать результаты анализов. Только опытный специалист может правильно оценить все данные и поставить окончательный диагноз.

Что делать после получения результатов анализов на болезнь Лайма?

Получение результатов анализов на болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) может вызывать различные эмоции, от облегчения до повышенной тревоги. Вне зависимости от того, какими оказались ваши результаты, следующим и самым важным шагом является обязательная консультация с лечащим врачом. Самостоятельная интерпретация медицинских заключений может привести к неверным выводам и, как следствие, к неправильным действиям или бездействию.

При любом результате анализов:

• Немедленно обратитесь к врачу: Специалист (инфекционист, терапевт, невролог или ревматолог, в зависимости от проявлений) оценит результаты тестов в контексте вашей индивидуальной клинической картины, анамнеза (истории заболевания и укуса клеща) и текущих симптомов.
• Подготовьте вопросы: Запишите все вопросы, которые вас волнуют относительно вашего состояния, диагноза, дальнейших исследований или лечения. Это поможет сделать консультацию максимально продуктивной.

Если анализы подтвердили болезнь Лайма:

Врач назначит соответствующее лечение, как правило, это курс антибиотиков. Очень важно строго следовать всем рекомендациям специалиста, принимать препараты в назначенной дозировке и в течение указанного срока, даже если симптомы исчезли. Раннее и адекватное лечение позволяет полностью вылечить болезнь Лайма и предотвратить развитие хронических форм.

Если анализы отрицательные, но симптомы присутствуют:

Отрицательный результат не всегда означает отсутствие болезни Лайма, особенно если прошло недостаточно времени с момента укуса для выработки антител ("серологическое окно"). Врач может рекомендовать повторное тестирование через определенный промежуток времени или назначить дополнительные исследования для поиска других причин ваших симптомов. Важно продолжать поиск диагноза, исключая другие возможные заболевания.

Если анализы положительные, но симптомов нет:

Такая ситуация может указывать на ранее перенесенную инфекцию, которая была успешно устранена организмом или вылечена. Антитела иммуноглобулинов G могут сохраняться в крови годами. Врач оценит, есть ли необходимость в дополнительном обследовании или лечении, но чаще всего активное лечение не требуется. Однако, в некоторых случаях, это может быть показанием для углубленного обследования, чтобы исключить скрытую форму болезни. В любом случае, ключевым является индивидуальный подход и профессиональное медицинское заключение.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по этиотропной терапии клещевого боррелиоза (болезни Лайма). Утверждены на заседании Президиума Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2013 г. (Протокол № 2).
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Болезнь Лайма (Borrelia burgdorferi) — Диагностические тесты. Доступно на: cdc.gov/lyme/diagnosistesting/index.html
3. Wormser G. P. et al. The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. — 2006. — Vol. 43, № 9. — P. 1089-1134.
4. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1104 с.
5. Адаптированные клинические рекомендации «Клещевые боррелиозы у взрослых» Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-инфекционистов». — 2017.