Факторы риска мукормикоза: кто подвержен опасному грибковому заболеванию

Мукормикоз — это редкое, но чрезвычайно опасное грибковое заболевание, которое может привести к серьезным осложнениям и даже летальному исходу, если его своевременно не диагностировать и не начать лечение. Возбудителями мукормикоза являются плесневые грибы порядка Mucorales, широко распространенные в окружающей среде. Для большинства людей эти грибы безвредны, однако для определенных групп пациентов они представляют серьезную угрозу. Понимание того, кто подвержен риску развития мукормикоза, является ключевым для ранней диагностики и улучшения исходов. В этой статье мы подробно рассмотрим основные факторы риска мукормикоза, чтобы вы могли быть информированы и принимать необходимые меры.

Что такое мукормикоз и почему он опасен для некоторых людей

Мукормикоз, или мукормикотическая инфекция, вызывается грибами, которые обитают в почве, разлагающейся растительности, навозе и пищевых продуктах. Споры этих грибов постоянно присутствуют в воздухе, и человек вдыхает их ежедневно. У здоровых людей иммунная система успешно справляется с этими спорами, предотвращая развитие инфекции. Однако у лиц с ослабленным иммунитетом или определенными хроническими заболеваниями грибы рода Mucorales могут проникать в организм через дыхательные пути, поврежденную кожу или желудочно-кишечный тракт, вызывая агрессивную и быстро прогрессирующую инфекцию.

Опасность мукормикоза заключается в его способности быстро поражать кровеносные сосуды, вызывая их закупорку (тромбоз) и некроз тканей. Это приводит к разрушению органов и систем, таких как носовые пазухи, глаза, мозг, легкие и кожа. Отличительной чертой мукормикоза является его высокий уровень смертности, особенно если диагноз ставится поздно. Важно понимать, что мукормикоз не передается от человека к человеку, поэтому он не представляет эпидемиологической опасности в том смысле, как это делают вирусные или бактериальные инфекции.

Нарушения иммунитета как ключевой фактор риска мукормикоза

Снижение защитных функций иммунной системы является одним из наиболее значимых и распространенных факторов, предрасполагающих к развитию мукормикоза. Иммунитет может быть ослаблен по множеству причин, и каждая из них создает благоприятные условия для размножения грибов Mucorales в организме. Когда естественные барьеры и клеточные механизмы защиты скомпрометированы, грибковые споры могут беспрепятственно проникать и распространяться, вызывая тяжелое заболевание.

Среди состояний, связанных с выраженным иммунодефицитом, которые существенно повышают риск мукормикоза, выделяют следующие:

• Онкологические заболевания, особенно гематологические злокачественные новообразования. Пациенты с лейкемией, лимфомами и миелодиспластическим синдромом часто подвергаются химиотерапии, которая подавляет выработку лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, играющих ключевую роль в борьбе с грибковыми инфекциями. Развитие нейтропении (снижение уровня нейтрофилов) является критическим состоянием для развития мукормикоза.
• Трансплантация органов или костного мозга. Реципиенты трансплантатов вынуждены пожизненно принимать иммуносупрессивные препараты, чтобы предотвратить отторжение донорского органа или ткани. Эти препараты подавляют иммунный ответ, делая организм уязвимым для оппортунистических инфекций, включая мукормикоз.
• Длительная терапия кортикостероидами. Гормональные препараты, такие как преднизолон или дексаметазон, часто используются для лечения воспалительных, аутоиммунных и аллергических заболеваний. Однако длительный прием высоких доз кортикостероидов значительно ослабляет иммунную систему, снижая ее способность противостоять грибковым инфекциям.
• ВИЧ-инфекция и СПИД. Прогрессирующее снижение числа CD4+ Т-лимфоцитов при ВИЧ/СПИДе приводит к глубокому клеточному иммунодефициту, что делает пациентов крайне восприимчивыми к широкому спектру оппортунистических инфекций, включая мукормикоз.
• Другие состояния, сопровождающиеся нейтропенией. Это может быть апластическая анемия, синдром Костманна и другие заболевания, при которых нарушается производство нейтрофилов.

Сахарный диабет и диабетический кетоацидоз – главные предрасполагающие состояния

Сахарный диабет, особенно плохо контролируемый, является одним из наиболее значимых и часто встречающихся факторов риска мукормикоза. Примерно треть всех случаев мукормикоза приходится на пациентов с диабетом. Это связано с несколькими механизмами, которые создают идеальные условия для роста и распространения грибов Mucorales.

При высоком уровне глюкозы в крови (гипергликемии), который характерен для неконтролируемого диабета, нарушается функция фагоцитов — иммунных клеток, отвечающих за поглощение и уничтожение микроорганизмов. Кроме того, высокая концентрация глюкозы в тканях служит источником питания для грибов. Более того, при диабетическом кетоацидозе, остром и потенциально смертельном осложнении диабета, в крови накапливаются кетоновые тела, которые создают кислую среду. Эта кислая среда, наряду с избытком железа, часто наблюдаемым у диабетиков, способствует активному росту мукоровых грибов, которые обладают способностью адаптироваться и процветать в таких условиях.

Таким образом, для людей с сахарным диабетом крайне важно поддерживать стабильный уровень сахара в крови, регулярно посещать врача и строго следовать всем рекомендациям по лечению, чтобы минимизировать риск развития мукормикоза и других серьезных инфекций.

Другие хронические заболевания, повышающие риск грибковой инфекции

Помимо нарушений иммунитета и сахарного диабета, существует ряд других хронических состояний, которые могут значительно повысить вероятность развития мукормикоза. Эти заболевания создают в организме специфические условия, которые способствуют росту и агрессивному распространению грибов Mucorales.

Ниже представлены некоторые из таких состояний:

• Почечная недостаточность, особенно у пациентов на диализе. Люди с терминальной стадией почечной недостаточности часто имеют ослабленный иммунитет, а регулярные процедуры диализа могут быть связаны с повреждением сосудов или использованием катетеров, что открывает потенциальные "ворота" для инфекции.
• Цирроз печени. Тяжелые заболевания печени приводят к нарушению детоксикационной функции организма и ослаблению иммунной системы, делая пациентов более восприимчивыми к инфекциям.
• Перегрузка железом (гемохроматоз, частые переливания крови). Мукоровые грибы обладают уникальной способностью использовать железо для своего роста и размножения. При состояниях, когда в организме наблюдается избыток свободного железа, создаются оптимальные условия для их пролиферации. Это особенно актуально для пациентов с гемохроматозом или тех, кто получает частые переливания крови (например, при талассемии или серповидноклеточной анемии).
• Недоношенность и низкий вес при рождении. Новорожденные, особенно недоношенные и с очень низкой массой тела, имеют незрелую иммунную систему и часто нуждаются в инвазивных медицинских процедурах (катетеры, ИВЛ), что делает их особенно уязвимыми для мукормикоза.
• Длительное пребывание в отделениях интенсивной терапии. Пациенты в реанимации часто имеют несколько факторов риска одновременно: тяжелые сопутствующие заболевания, инвазивные медицинские вмешательства, прием антибиотиков широкого спектра действия, которые нарушают нормальную микрофлору, и использование кортикостероидов.
• Злоупотребление инъекционными наркотиками. Нестерильные инъекции могут напрямую вносить грибковые споры в кровоток или под кожу, вызывая местные или системные инфекции.

Влияние COVID-19 на риск развития мукормикоза

Пандемия COVID-19 выявила новую, тревожную связь между вирусной инфекцией и риском мукормикоза. Хотя сам по себе COVID-19 не является прямым фактором риска, он создает комплекс условий, которые значительно повышают восприимчивость к этой грибковой инфекции, особенно у определенных групп пациентов. Этот феномен получил название "COVID-19-ассоциированный мукормикоз" и требует особого внимания.

Несколько факторов способствуют этой взаимосвязи:

• Нарушение иммунитета, вызванное COVID-19. Вирус SARS-CoV-2 может вызывать дисрегуляцию иммунной системы, приводя к лимфопении (снижению количества лимфоцитов) и другим формам иммуносупрессии, которые делают организм более уязвимым для оппортунистических инфекций.
• Применение кортикостероидов для лечения COVID-19. Кортикостероиды, такие как дексаметазон, широко используются для подавления чрезмерного воспалительного ответа при тяжелом течении COVID-19. Как уже упоминалось, длительный или высокодозный прием этих препаратов является значимым фактором риска развития мукормикоза из-за подавления иммунной функции.
• Наличие сопутствующего сахарного диабета. Пациенты с сахарным диабетом, заразившиеся COVID-19, находятся в группе повышенного риска. Сочетание неконтролируемого диабета и иммуносупрессивного действия вируса, а также применения стероидов, создает крайне благоприятные условия для развития мукормикоза.
• Повреждение тканей. Тяжелое течение COVID-19 может вызывать повреждение легочной ткани, что облегчает грибам проникновение и распространение.

Травмы, ожоги и повреждения кожи: путь для инфекции

Целостность кожных покровов и слизистых оболочек является одним из основных барьеров, защищающих организм от вторжения микроорганизмов. Любое нарушение этой целостности может стать "воротами" для инфекции, включая мукормикоз. Грибы Mucorales широко распространены в окружающей среде, и при повреждении кожи они могут непосредственно попадать в ткани, вызывая локализованные или даже системные формы заболевания.

К состояниям и ситуациям, связанным с повреждением кожных покровов, которые увеличивают риск развития кожной формы мукормикоза, относятся:

• Обширные ожоги. Значительные термические повреждения кожи разрушают ее защитный барьер, а сам ожоговый процесс часто сопровождается иммуносупрессией, что делает обожженных пациентов крайне восприимчивыми к грибковым инфекциям.
• Тяжелые травмы. Открытые раны, особенно загрязненные почвой или растительностью, могут стать местом внедрения спор мукоровых грибов. Это включает травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях, катастрофах или во время боевых действий.
• Хирургические вмешательства. Хотя операционные раны обычно стерильны, обширные операции, особенно в условиях сниженного иммунитета или длительного пребывания в больнице, могут сопровождаться риском заражения.
• Внутривенное введение наркотиков. Нестерильные инъекции могут напрямую вносить грибковые споры в подкожные ткани или кровоток, приводя к кожному или диссеминированному мукормикозу.
• Длительное использование катетеров и зондов. Медицинские устройства, проникающие через кожу (например, центральные венозные катетеры, назогастральные зонды), могут нарушать кожный барьер и быть источником проникновения инфекции, особенно если гигиена недостаточна.

Когда следует проявлять особую бдительность: обобщенные группы риска

Знание факторов риска мукормикоза позволяет не только лучше понять природу этого заболевания, но и определить группы людей, которым следует проявлять особую бдительность. Если вы или ваши близкие относитесь к одной из перечисленных категорий, крайне важно быть информированным и своевременно обращаться за медицинской помощью при появлении любых тревожных симптомов, указывающих на возможное развитие грибковой инфекции.

Для вашего удобства основные группы риска мукормикоза представлены в следующей таблице:

Если у вас есть один или несколько из перечисленных факторов риска, это не означает, что вы обязательно заболеете мукормикозом. Однако это подчеркивает необходимость внимательного отношения к своему здоровью, строгого соблюдения рекомендаций лечащего врача по контролю основного заболевания и незамедлительного обращения за медицинской помощью при появлении любых необычных симптомов. Раннее выявление и своевременное лечение являются критически важными для благоприятного исхода при мукормикозе.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Инвазивный аспергиллез и другие инвазивные микозы. Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП "НАСКИ"), Межрегиональная общественная организация "Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов". М.: 2014.
2. Mandell, Douglas и Bennett. Principles and Practice of Infectious Diseases. 9-е изд. Под редакцией Джона Э. Беннета, Рафаэля Долина и Мартина Дж. Блейзера. Elsevier, 2020. (Русское издание: Мандель, Г.Л. Инфекционные болезни. Клинические рекомендации. 2-е изд. М.: Практика, 2020.)
3. Cornely O.A. и др. Рекомендации ESCMID и ECMM по диагностике и ведению мукормикоза. Clinical Microbiology and Infection. 2024;30(3):369–398.
4. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Мукормикоз. Грибковые заболевания. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/fungal/diseases/mucormycosis/index.html (Дата обращения: 26 октября 2023 г.).