Эндоваскулярное лечение аневризмы: возможности EVAR и TEVAR

Аневризма аорты — опасное состояние, при котором стенка крупнейшей артерии организма истончается и расширяется, создавая угрозу разрыва. Традиционно для лечения требовались обширные открытые операции, но сегодня существуют менее травматичные методы: EVAR (эндоваскулярное восстановление аневризмы брюшной аорты) и TEVAR (эндоваскулярное восстановление аневризмы грудной аорты). Эти технологии позволяют укрепить сосуд изнутри через миниатюрные проколы, сокращая риски и период восстановления. Данные методы активно применяются в мировой практике с 1990-х годов и признаны золотым стандартом для многих пациентов. В этой статье подробно разберем принципы их работы, преимущества и важные нюансы.

Эндоваскулярные операции кардинально изменили подход к сосудистой хирургии. Вместо больших разрезов хирурги используют катетеры, которые проводят через бедренную артерию к месту аневризмы. Внутри сосуда устанавливается стент-графт — металлический каркас с синтетическим покрытием, который изолирует поврежденный участок от кровотока, предотвращая разрыв. Это особенно важно для пожилых пациентов или людей с сопутствующими заболеваниями, для которых открытая операция может быть слишком рискованной. Технологии EVAR и TEVAR постоянно совершенствуются, расширяя возможности помощи даже в сложных случаях.

Принципы работы эндоваскулярных методов EVAR и TEVAR

Основой EVAR и TEVAR является стент-графт — гибридное устройство из нитинола (сплава никеля и титана) и полиэстера. Стент выполняет роль каркаса, а полиэстерное покрытие создает новый канал для крови, исключая давление на стенки аневризмы. Процедура начинается с крошечных надрезов в паховой области, через которые в бедренную артерию вводят катетер. Под контролем рентгена хирург продвигает катетер к аневризме и точно позиционирует стент-графт. После установки устройство самораскрывается или фиксируется баллоном, формируя стабильный канал.

Ключевое отличие EVAR и TEVAR — зона применения. EVAR используется для брюшной аорты ниже почечных артерий, а TEVAR — для грудного отдела, включая дугу аорты. Разница в анатомии влияет на конструкцию стентов: грудные графты часто имеют изогнутую форму для соответствия изгибам сосуда. Важно, что процедура проводится под общей или спинальной анестезией, а длительность операции обычно составляет 2-3 часа. Сразу после установки выполняется ангиография — рентгеновское исследование с контрастом, чтобы убедиться в отсутствии протечек и правильном положении стента.

Для успеха операции критически важна предварительная 3D-визуализация. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием позволяет точно измерить диаметр аорты, длину аневризматического мешка и расположение ответвлений (например, почечных артерий). На основе этих данных подбирается индивидуальный стент-графт. Если аневризма расположена близко к ответвлениям, используются сложные устройства с боковыми окнами или ветвями, которые сохраняют кровоток в жизненно важные органы. Это требует высочайшей квалификации хирурга и специализированного оборудования.

Пациенты часто спрашивают, насколько надежна фиксация стента. Современные графты имеют крючки, барьеры из гидрогеля или наружные оболочки, которые обеспечивают плотное прилегание к стенкам аорты. Однако в долгосрочной перспективе важно наблюдение: в редких случаях возможно смещение (миграция) или протечки крови вокруг стента. Именно поэтому после операции обязательны регулярные КТ-обследования. Первый контроль проводят через 1 месяц, затем — каждые 6-12 месяцев. Это позволяет вовремя обнаружить осложнения и принять меры.

Некоторые аневризмы имеют нестандартную форму, например, веретенообразную или мешотчатую. Для таких случаев разработаны специальные стенты с усиленными сегментами или возможностью модульной сборки прямо в сосуде. В сложных ситуациях может использоваться гибридный подход: например, открытая операция на сонных артериях сочетается с эндоваскулярным восстановлением дуги аорты. Решение всегда принимается командой хирургов, рентгенологов и кардиологов на основе детальной диагностики.

Преимущества EVAR и TEVAR перед открытыми операциями

Главное преимущество эндоваскулярных методов — снижение операционной травмы. При открытой операции требуется большой разрез грудной клетки или брюшной стенки, смещение внутренних органов, временное пережатие аорты. Это приводит к значительной кровопотере (до 1-2 литров), риску инфекций и длительному восстановлению. В отличие от этого, EVAR/TEVAR ограничивается проколами артерий в паху, что уменьшает кровопотерю до 200-400 мл. Как следствие, пациенты быстрее возвращаются к активной жизни: если после открытой операции госпитализация занимает 7-10 дней, то после эндоваскулярной — всего 3-5 дней.

Для пациентов с высоким хирургическим риском EVAR/TEVAR часто становится единственным спасением. Пожилые люди, больные диабетом, сердечной недостаточностью или ХОБЛ могут не перенести стресс от открытой операции. Эндоваскулярные процедуры проводятся без остановки кровотока в аорте, что снижает нагрузку на сердце. Кроме того, местная анестезия (в некоторых случаях) безопаснее общей для людей с дыхательными проблемами. Статистически, 30-дневная летальность после EVAR составляет 1-2% против 4-8% при открытых вмешательствах, что подтверждается исследованиями Европейского общества сосудистой хирургии.

Многие опасаются, что малоинвазивность означает меньшую эффективность. Однако при соблюдении показаний результаты EVAR/TEVAR сопоставимы с открытыми операциями. Исследование OVER (опубликованное в New England Journal of Medicine) показало, что через 2 года выживаемость пациентов после EVAR не уступает традиционной хирургии. При этом качество жизни выше: меньше хронических болей, ниже риск паховых грыж (частого осложнения открытых доступов). Для молодых пациентов с анатомически подходящей аневризмой EVAR/TEVAR также предпочтительны, так как позволяют сократить период нетрудоспособности.

Финансовый аспект также важен. Хотя стоимость стент-графта высока (от 5000 до 15000 евро), общие расходы на лечение часто ниже. Это связано с сокращением времени операции, меньшим использованием реанимационных ресурсов, короткой госпитализацией и быстрой реабилитацией. В развитых странах EVAR/TEVAR покрываются страховками при соответствии клиническим протоколам. В долгосрочной перспективе экономия достигается и за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, требующих повторных госпитализаций.

Важно понимать, что преимущества реализуются только при правильном отборе пациентов. EVAR/TEVAR требуют идеального соответствия анатомии сосуда: достаточной длины «шейки» аневризмы (участка здоровой аорты выше и ниже расширения), определенного угла изгиба, отсутствия кальциноза в зоне фиксации. Если анатомия сложная, риски эндоваскулярной операции могут превысить пользу. Поэтому решение всегда принимается индивидуально после мультидисциплинарного консилиума.

Ограничения и потенциальные риски эндоваскулярных процедур

Несмотря на прогрессивность, EVAR и TEVAR имеют ряд ограничений. Основная проблема — анатомические критерии. Для EVAR критически важна проксимальная «шейка» (участок между почечными артериями и аневризмой) длиной не менее 10-15 мм с углом наклона менее 60°. Если шейка слишком короткая или извитая, стент-графт не сможет герметично зафиксироваться, повышая риск протечки. В таких случаях рассматривают сложные модификации: стенты с шипами для вонзания в стенку аорты или устройства с ветвями для почечных артерий, но это увеличивает сложность операции.

Эндолеки (протечки крови вокруг стента) — самое частое осложнение, встречающееся у 10-25% пациентов после EVAR/TEVAR. Они делятся на пять типов. Наиболее опасны тип I (протечка у мест крепления стента) и тип III (разрыв соединения модулей или материала графта), требующие срочной коррекции. Типы II и IV (через стенку графта или боковые сосуды) часто закрываются самостоятельно. Для контроля эндолеков обязательны пожизненные КТ-обследования. Если протечка прогрессирует, проводится эмболизация (закупорка сосуда) или устанавливается дополнительный стент.

Долговечность стент-графтов — ключевой вопрос для пациентов. Современные устройства рассчитаны на 10-15 лет службы, но в 5-10% случаев возникают поздние осложнения: миграция (смещение), перелом каркаса, тромбоз. Риск выше у пациентов с атеросклерозом, который ослабляет стенки аорты. Если стент выходит из строя, требуется повторная операция — установка нового графта внутри старого или переход на открытую хирургию. Поэтому для молодых пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет врачи могут рекомендовать традиционную операцию как более долговечное решение.

Периоперационные риски включают повреждение артерий катетером, почечную недостаточность из-за контрастного вещества, ишемию спинного мозга (особенно при TEVAR). Последнее проявляется слабостью в ногах и встречается у 2-8% пациентов. Для профилактики применяют дренирование спинномозговой жидкости и поддержку артериального давления. Аллергия на металлы (никель в нитиноле) или полиэстер — редкое, но серьезное противопоказание. В таких случаях используют альтернативные материалы или открытую операцию.

Вопрос «могу ли я пройти МРТ после установки стента?» волнует многих. Большинство современных стент-графтов изготавливаются из немагнитных материалов (нитинол, полиэстер) и совместимы с МРТ. Однако в первые 6-8 недель после операции, пока стент полностью не интегрируется в стенку аорты, МРТ может назначаться только по жизненным показаниям. Пациентам выдают специальный паспорт импланта с указанием модели и даты установки — эту информацию нужно предоставлять врачам перед любыми исследованиями.

Показания и противопоказания к применению EVAR и TEVAR

Основное показание для EVAR/TEVAR — аневризма аорты с высоким риском разрыва. Для брюшной аорты (EVAR) критическим считается диаметр >5.5 см у мужчин и >5.0 см у женщин, для грудной (TEVAR) — >5.5-6.0 см. Другие факторы: быстрый рост (>1 см/год), симптоматика (боли в спине или животе), мешотчатая форма. При расслоении аорты TEVAR применяют, если разрыв затрагивает нисходящий отдел. Важно, что эндоваскулярные методы также используют при травматических разрывах аорты — здесь они спасают жизни, сокращая время операции до 60-90 минут.

Абсолютные противопоказания включают аллергию на компоненты стента (металлы, полиэстер), активные инфекции и неконтролируемую коагулопатию. Относительные противопоказания зависят от анатомии: извитость подвздошных артерий (через которые проводят стент), кальциноз в зоне фиксации, недостаточная длина «шейки» аневризмы. При почечной недостаточности ограничено использование йодного контраста — в таких случаях применяют бесконтрастные МРТ-протоколы или СО2-ангиографию. Для курящих пациентов обязательна предоперационная подготовка: отказ от курения за 4 недели для снижения риска тромбозов.

Особый случай — разрыв аневризмы. Здесь EVAR/TEVAR часто предпочтительнее открытой операции, так как требуют меньшего объема анестезии и позволяют быстрее стабилизировать пациента. Однако успех зависит от скорости: операция должна начаться в течение 90 минут после госпитализации. В ведущих центрах созданы «аневризматические команды» (EVAR on call), готовые к экстренным вмешательствам 24/7. Статистика показывает, что при плановых EVAR летальность <2%, при экстренных — до 40%, что подчеркивает важность своевременной диагностики.

Пациенты с синдромом Марфана или другими заболеваниями соединительной ткани вызывают споры. Раньше эндоваскулярные методы не рекомендовались из-за риска миграции стента в слабых стенках аорты. Сегодня при стабильном состоянии и анатомическом соответствии возможно применение специальных усиленных графтов, но под строгим контролем. Для таких случаев разрабатываются персонализированные стенты с 3D-печатью, но они пока доступны лишь в исследовательских центрах.

Выбор между EVAR и открытой операцией всегда основан на шкалах риска. Используются балльные системы: ASA (Американского общества анестезиологов), SVS (Общества сосудистой хирургии) или специфичные индексы PIVOTAL. Они учитывают возраст, функцию легких, почек, сердца, неврологический статус. Например, пациент 80 лет с ХОБЛ и ИБС наберет высокие баллы по шкале риска, делая EVAR оптимальным выбором. Для молодого пациента без сопутствующих болезней предпочтение может быть отдано открытой операции из-за ее долговечности.

Послеоперационное наблюдение и образ жизни после установки стента

Первые сутки после EVAR/TEVAR пациент проводит в реанимации для контроля давления, диуреза и неврологического статуса. Обязателен мониторинг пульсации на стопах — отсутствие может указывать на тромбоз. Через 24 часа разрешается вставать, а на 3-5 день — выписка. Важно: возвращение к работе возможно через 2-4 недели, но подъем тяжестей >5 кг запрещен 3 месяца. Вождение автомобиля разрешено через 4-6 недель, если нет болей, требующих приема опиоидов. Физические нагрузки (ходьба, плавание) приветствуются, но избегайте упражнений с напряжением брюшного пресса.

Пожизненное наблюдение включает КТ-ангиографию с контрастом: первое — через 1 месяц, затем каждые 6 месяцев первые 2 года, далее ежегодно. Альтернатива для пациентов с почечной недостаточностью — УЗИ Допплера или МРТ. Исследования отслеживают диаметр аневризматического мешка (должен уменьшаться), положение стента и наличие эндолеков. Если мешок увеличивается >5 мм, требуется дополнительное вмешательство. Пациентам выдают «паспорт стент-графта» с данными об устройстве и графиком обследований — его нужно носить с собой.

Медикаментозная терапия обязательна даже при успешной операции. Пожизненно назначают антиагреганты (аспирин 75-100 мг/сут) для профилактики тромбоза стента. При сопутствующем атеросклерозе добавляют статины (например, аторвастатин) для контроля холестерина. Артериальное давление должно поддерживаться на уровне <130/80 мм рт.ст. — для этого используют бета-блокаторы или сартаны. Эти препараты снижают нагрузку на стенки аорты, предотвращая рост аневризмы. Раз в год проверяют функцию почек, особенно у пациентов, получавших большие дозы контраста.

Коррекция образа жизни — ключевой фактор долгосрочного успеха. Курение ускоряет рост аневризмы в 2-3 раза и повышает риск тромбозов, поэтому полный отказ обязателен. Диета должна ограничивать соль (<5 г/сут) и животные жиры, акцент — на овощи, рыбу, цельнозерновые. Контроль веса важен: ИМТ >30 увеличивает нагрузку на аорту. Умеренная физическая активность (150 мин/нед ходьбы) улучшает сосудистый тонус. Стресс-менеджмент включает дыхательные практики, так как резкие скачки давления опасны для аорты.

Пациентов часто тревожит, совместимы ли стенты с авиаперелетами. Современные графты не смещаются при перепадах давления, поэтому летать можно через 1-2 месяца после операции. Однако длительные перелеты повышают риск тромбоза — необходимы компрессионные чулки, ходьба по салону каждые 30-60 минут, прием аспирина перед вылетом. При прохождении рамок металлодетекторов стент не вызывает тревоги, но паспорт устройства стоит предъявить службе безопасности. В целом, большинство пациентов возвращаются к полноценной жизни без жестких ограничений.

Сравнение технологий EVAR и TEVAR в клинической практике

Хотя EVAR и TEVAR основаны на едином принципе, различия в анатомии брюшной и грудной аорты создают уникальные вызовы. Брюшная аорта (зона EVAR) относительно прямая, но критично близка к почечным и подвздошным артериям. Грудная аорта (зона TEVAR) имеет сложные изгибы, соседствует с дугой, от которой отходят сосуды к мозгу и рукам. Поэтому стенты для TEVAR часто требуют индивидуального проектирования с учетом угла изгиба. Для защиты мозга при установке грудного стента применяют временное шунтирование или гипотермию.

Осложнения также различаются. После EVAR чаще возникают эндолеки I типа (из-за короткой шейки) и тромбозы подвздошных артерий. TEVAR несет специфический риск инсульта (2-8%) из-за манипуляций у дуги аорты, а также ишемии спинного мозга. Последнее связано с тем, что грудная аорта питает спинномозговые артерии. Для профилактики применяют дренирование ликвора и поддержку среднего АД >90 мм рт.ст. в первые 72 часа. По данным регистра EUROSTAR, частота осложнений TEVAR на 15-20% выше, чем EVAR, что отражает техническую сложность операций на грудном отделе.

Подбор стент-графтов учитывает зону установки. Для EVAR используют бифуркационные системы, которые формируют канал для брюшной аорты и обеих подвздошных артерий. Для TEVAR чаще применяют трубчатые или таперные (конусные) стенты, повторяющие изгибы. При аневризмах, захватывающих дугу аорты, устанавливают гибридные устройства с ветвями для брахиоцефального ствола, сонной и подключичной артерий. Такие операции требуют участия нейрохирургов и сложного интраоперационного мониторинга.

Результаты долгосрочного выживания различаются. Пятилетняя выживаемость после планового EVAR достигает 70-75%, после TEVAR — 60-65%. Разница связана с тем, что грудные аневризмы чаще возникают у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (например, аортальным стенозом или синдромом Марфана). Реитервенции (повторные операции) после TEVAR требуются в 20% случаев против 15% после EVAR. Однако технологический прогресс сокращает этот разрыв: новые покрытые стенты с антимиграционными системами снижают риск осложнений.

Для наглядности сравнения ключевых аспектов: