Как диагностируют расслоение аорты: КТ, МРТ и другие методы

Расслоение аорты — это неотложное состояние, при котором происходит разрыв внутреннего слоя главной артерии организма. Кровь затекает между слоями стенки аорты, создавая ложный канал, что может привести к фатальному разрыву. Это состояние требует экстренной медицинской помощи: промедление в диагностике увеличивает риск смерти на 1–2% каждый час. Современные методы визуализации позволяют точно определить локализацию, протяженность и тип расслоения, что критически важно для выбора тактики лечения. В этой статье мы подробно разберем все ключевые диагностические подходы — от первых подозрений до подтверждения диагноза.

Диагностика начинается с оценки симптомов, но окончательный вердикт ставят только инструментальные методы. Золотым стандартом считается компьютерная томография (КТ), но при определенных условиях применяют МРТ, эхокардиографию или ангиографию. Каждый метод имеет свои преимущества, ограничения и показания, которые мы детально рассмотрим. Понимание этих нюансов помогает врачам избежать ошибок, а пациентам — осознать важность своевременного обследования.

Первые признаки и экстренная оценка состояния

Расслоение аорты часто маскируется под другие заболевания, поэтому начальный этап диагностики основан на сочетании симптомов и физикального осмотра. Характерный признак — внезапная "раздирающая" боль в груди или спине, которая может мигрировать по мере прогрессирования расслоения. Врач обязательно измеряет артериальное давление на обеих руках: разница более 20 мм рт. ст. — тревожный сигнал. Аускультация помогает выявить шумы над аортой, вызванные турбулентным током крови в ложном канале.

Срочность действий объясняется высокой летальностью: без лечения погибает до 90% пациентов в первую неделю. При подозрении на расслоение немедленно проводят ЭКГ, чтобы исключить инфаркт миокарда, который имеет схожие симптомы. Одновременно берут анализы крови на D-димер — его повышение может указывать на повреждение сосудов. Однако нормальный уровень D-димера не исключает расслоение, поэтому отрицательный результат не отменяет необходимость визуализации.

Важно понимать, что на этом этапе диагноз лишь предполагается. Ни осмотр, ни анализы не дают достаточной точности — они лишь определяют необходимость срочного инструментального исследования. Задержка с проведением КТ или МРТ из-за попыток "уточнить" диагноз лабораторными методами — частая ошибка, которая стоит пациенту жизни.

Пациенты часто спрашивают: "Почему нельзя сразу начать лечение без сложных исследований?" Ответ связан с анатомической сложностью аорты. Расслоение может затрагивать восходящий или нисходящий отдел, перекрывать ветви артерий, угрожать разрывом — и для каждого сценария требуется разная тактика. Операция "вслепую" повышает риски, поэтому визуализация незаменима.

Ключевые симптомы, требующие экстренной визуализации аорты:

• Внезапная необъяснимая боль в груди или спине с ощущением "разрыва"
• Синкопе (потеря сознания) на фоне болевого синдрома
• Разница систолического давления на правой и левой руке ≥20 мм рт. ст.
• Пульсовая асимметрия или отсутствие пульса на конечностях
• Неврологические симптомы (инсульт, парезы) при отсутствии мозговой причины

Компьютерная томография (КТ) как основной метод диагностики

КТ с контрастным усилением — наиболее точный и быстрый способ подтвердить расслоение аорты. Метод основан на рентгеновском излучении: специальный сканер делает серию снимков, а компьютер формирует 3D-модель сосуда. Пациенту внутривенно вводят йодсодержащий контраст, который "подсвечивает" просвет аорты и помогает визуализировать расслоение. Исследование занимает 5–10 минут, что критично в экстренной ситуации.

КТ выявляет ключевые признаки расслоения: наличие интимального лоскута (разорванной внутренней оболочки), разделяющего истинный и ложный просветы. Дополнительно оценивают вовлеченность ветвей аорты, наличие тромбов в ложном канале, признаки кровоизлияния. Точность метода достигает 98–100%, что делает его предпочтительным при острых состояниях. Важно, что КТ позволяет сразу определить тип расслоения по Стэнфордской классификации (тип A или B), что напрямую влияет на выбор лечения.

Несмотря на преимущества, КТ имеет ограничения. Йодсодержащий контраст может вызывать аллергические реакции или ухудшать функцию почек. При почечной недостаточности применяют бесконтрастные протоколы, но их точность ниже. Доза облучения при КТ эквивалентна 100–200 рентгеновским снимкам грудной клетки, что ограничивает повторные исследования. Для беременных женщин метод используют только по жизненным показаниям, экранируя живот свинцовым фартуком.

Пациенты часто опасаются боли или дискомфорта во время КТ. На практике процедура безболезненна: ощущается лишь тепло при введении контраста. При клаустрофобии применяют успокоительные препараты. Подготовка минимальна: за 4 часа до исследования не едят, чтобы снизить риск тошноты от контраста. Результаты интерпретируют сразу после сканирования, что ускоряет принятие решений.

Современные мультиспиральные КТ-аппараты (128–256 срезов) обеспечивают высочайшее разрешение. Они фиксируют динамику кровотока, создавая "видео" аорты в реальном времени. Это особенно важно при планировании эндоваскулярных операций, когда хирургу нужна детальная "карта" повреждения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в диагностике расслоения

МРТ использует мощное магнитное поле и радиоволны для создания детализированных изображений аорты без ионизирующего излучения. Метод особенно ценен при плановой диагностике хронических расслоений и динамическом наблюдении. Пациента помещают в тоннель аппарата, где он должен сохранять неподвижность 30–60 минут. Для улучшения визуализации часто вводят гадолинийсодержащий контраст, который реже вызывает аллергию, чем йодный аналог.

МРТ превосходит КТ в оценке некоторых параметров: она точнее определяет степень тромбирования ложного просвета, выявляет воспаление стенки аорты (васкулит), оценивает работу аортального клапана. Метод незаменим при противопоказаниях к КТ: беременности, тяжелой почечной недостаточности, аллергии на йод. Для пациентов, нуждающихся в многократных контрольных исследованиях (например, при синдроме Марфана), МРТ предпочтительнее из-за отсутствия лучевой нагрузки.

Главный недостаток МРТ — длительность сканирования, что делает метод непригодным при нестабильном состоянии. Противопоказания включают металлические импланты (кардиостимуляторы, клипсы на сосудах), хотя современные совместимые устройства позволяют проводить исследование. Пациентам с клаустрофобией предлагают открытые МРТ-аппараты или седацию. Качество изображений может снижаться при аритмиях или неспособности задерживать дыхание по команде.

Важный аспект, который волнует пациентов: "Можно ли заменить КТ на МРТ при остром расслоении?" В экстренных случаях МРТ применяют редко — из-за длительности процедуры и сложности мониторинга пациента в тоннеле аппарата. Исключение — ситуации, когда КТ противопоказана, а операция невозможна без точной визуализации. Для таких случаев в крупных центрах есть гибридные операционные с МРТ.

Современные МРТ-технологии позволяют не только видеть анатомию, но и оценивать гемодинамику. Фазово-контрастное сканирование показывает направление кровотока в истинном и ложном просветах, измеряет скорость движения крови. Эти данные помогают прогнозировать риск прогрессирования расслоения и планировать сроки вмешательства.

Дополнительные методы: эхокардиография, ангиография и рентген

Когда КТ или МРТ недоступны, либо нужна быстрая оценка в условиях операционной, применяют эхокардиографию. Трансторакальное УЗИ сердца (через грудную стенку) выявляет расслоение восходящей аорты, поражение клапанов или скопление жидкости в перикарде. Но его чувствительность не превышает 80% из-за помех от ребер и легких. Более точна чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): датчик вводят в пищевод, что обеспечивает близкий контакт с аортой.

ЧПЭхоКГ обнаруживает интимальный лоскут в 99% случаев проксимальных расслоений (тип А). Процедуру проводят под седацией, длительность — 15–20 минут. Преимущества: возможность использования в операционной, оценка функции сердца, отсутствие излучения. Недостатки: ограниченная визуализация нисходящей аорты, дискомфорт для пациента, риск осложнений при заболеваниях пищевода. Метод оптимален для интраоперационного контроля или когда КТ/МРТ противопоказаны.

Аортография (контрастная рентгеноскопия) — инвазивный метод, при котором катетер вводят в бедренную артерию и подводят к аорте. Хотя раньше это был основной способ диагностики, сегодня его применяют редко — в основном при планировании эндоваскулярных операций или в сомнительных случаях. Преимущество — возможность сразу перейти к лечебному вмешательству. Риски включают повреждение сосудов, инсульт или усугубление расслоения при манипуляциях катетером.

Обычная рентгенография грудной клетки имеет низкую диагностическую ценность. Косвенные признаки (расширение тени аорты, смещение трахеи, выпот в плевральной полости) встречаются лишь у 60% пациентов и неспецифичны. "Нормальная" рентгенограмма не исключает расслоение — это важно помнить, чтобы не пропустить диагноз.

Для наглядности сравним характеристики основных методов диагностики:

Критерии постановки диагноза и предотвращение ошибок

Окончательный диагноз "расслоение аорты" ставят только при визуализации интимального лоскута — тонкой мембраны, разделяющей истинный и ложный просветы. Дополнительные критерии включают: компрессию истинного просвета, тромбоз ложного канала, признаки разрыва или гемоперикарда. Классификация по Стэнфорду определяет тактику: тип А (вовлечение восходящей аорты) требует экстренной операции, тип В (нисходящий отдел) часто лечат медикаментозно или эндоваскулярно.

Распространенная диагностическая ошибка — "гипердиагностика" артефактов. На КТ-снимках движения пациента, пульсация аорты или скопления кальция могут имитировать интимальный лоскут. Чтобы избежать ложноположительных результатов, опытные рентгенологи анализируют изображения в нескольких фазах сердечного цикла, используют реконструкции в разных плоскостях. При сомнениях назначают дополнительное исследование (например, МРТ или ЧПЭхоКГ).

Ложноотрицательные заключения чаще возникают при ограниченных расслоениях или тромбированном ложном просвете. Важны косвенные признаки: необъяснимое расширение аорты, утолщение стенки, гемоторакс. Если клиническая картина явно указывает на расслоение, но КТ "чистая", необходимо повторить исследование с другим протоколом или провести МРТ. Ошибки дорого обходятся: невыявленное расслоение типа А приводит к смерти в 90% случаев в первые 48 часов.

Пациенты спрашивают: "Почему иногда назначают несколько исследований?" Комбинация методов оправдана при сложных случаях: например, КТ определяет протяженность расслоения, а МРТ оценивает перфузию органов. При планировании эндоваскулярного стентирования ЧПЭхоКГ уточняет состояние аортального клапана. Такой мультимодальный подход повышает точность до 100% и минимизирует риски.

После подтверждения диагноза начинается немедленная терапия: при типе А — подготовка к операции, при типе В — контроль давления и пульса. Но важно понимать: диагностика на этом не заканчивается. Регулярные КТ или МРТ-контроли (через 1, 3, 6 и 12 месяцев) выявляют расширение аорты, прогрессирование расслоения или несостоятельность стентов. Это позволяет вовремя скорректировать лечение и предотвратить катастрофу.