TAVI при стенозе аортального клапана: как проходит малоинвазивная процедура
Стеноз аортального клапана — опасное состояние, при котором сужается просвет клапана между левым желудочком сердца и аортой. Это нарушает нормальный ток крови, заставляя сердце работать с перегрузкой, что приводит к одышке, болям в груди и риску сердечной недостаточности. Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) — революционная методика, позволяющая заменить повреждённый клапан без вскрытия грудной клетки. Она особенно важна для пациентов пожилого возраста или с сопутствующими заболеваниями, для кого традиционная операция сопряжена с высоким риском. Процедура выполняется командой кардиохирургов и интервенционных кардиологов в специально оборудованной операционной, сочетая высокотехнологичные инструменты и точную визуализацию. В этой статье детально разберём каждый этап TAVI, чтобы вы понимали, что происходит во время этой малоинвазивной операции, и могли подготовиться к ней без лишней тревоги.
Методика TAVI (также называемая TAVR — Transcatheter Aortic Valve Replacement) одобрена международными кардиологическими ассоциациями и постоянно совершенствуется с 2002 года. В отличие от открытой операции, она не требует остановки сердца и подключения к аппарату искусственного кровообращения. Основной принцип — доставка сложенного биологического клапана через крупные сосуды с помощью тонких катетеров. После позиционирования в зоне аортального клапана протез раскрывается, вытесняя повреждённые створки и сразу беря на себя функцию регулирования кровотока. Современные клапаны изготавливаются из тканей животных (бычьей или свиной перикард) и обладают долговечностью 10-15 лет.
Подготовка к процедуре TAVI: ключевые этапы и обследования
Подготовка начинается за несколько дней до операции с комплексного обследования, которое гарантирует безопасность и точность вмешательства. Обязательно проводится мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки и сосудов. Это исследование позволяет измерить диаметр аортального клапана, оценить кальцификацию створок и главное — определить состояние артерий, через которые будет введён катетер. Врачи анализируют диаметр бедренных, подвздошных или подключичных артерий, их извитость и наличие атеросклеротических бляшек. Если доступ через пах невозможен, заранее планируют альтернативный путь, например, через мини-разрез в грудной клетке.
Пациенту выполняют трансторакальную эхокардиографию (УЗИ сердца) для оценки степени стеноза, фракции выброса левого желудочка и сопутствующих патологий. Дополнительно назначают коронароангиографию — рентгеновское исследование коронарных артерий с контрастом. Оно выявляет сужения в сосудах сердца, которые могут потребовать одновременной коррекции. За 2-3 дня до TAVI отменяют препараты, разжижающие кровь (например, варфарин), заменяя их инъекционными антикоагулянтами под контролем анализов. Вечером накануне разрешён лёгкий ужин, а с полуночи запрещён приём пищи и воды для профилактики аспирации во время наркоза.
Непосредственно в операционной пациента подключают к мониторам для непрерывного отслеживания ЭКГ, артериального давления и насыщения крови кислородом. Область пункции сосуда (чаще всего правую или левую паховую зону) тщательно бреют и обрабатывают антисептиком. Устанавливают мочевой катетер и периферический венозный доступ для введения лекарств. Анестезиолог проводит беседу, уточняет аллергии и хронические заболевания, объясняет этапы наркоза. Важно отметить, что даже при планировании местной анестезии всегда готовится оборудование для перехода на общий наркоз в случае экстренной ситуации — это стандартный протокол безопасности.
Команда проверяет готовность оборудования: системы доставки клапана разных размеров, баллонные катетеры для предварительного расширения клапана, устройства для быстрой стимуляции сердца. Особое внимание уделяют настройке ангиографа (рентгеновского аппарата) и трансэзофагеального эхокардиографа (УЗИ-датчика в пищеводе). Эти приборы работают синхронно, обеспечивая точную визуализацию. Хирурги сверяют план доступа и размер импланта по данным КТ, так как ошибка в подборе клапана может привести к негерметичному прилеганию или смещению протеза. Весь процесс подготовки занимает около часа и завершается введением антибиотика для профилактики инфекции.
Ход операции TAVI: пошаговое описание ключевых этапов
Первый этап — пункция бедренной артерии под ультразвуковым контролем. После местной анестезии врач делает небольшой прокол кожи и вводит в сосуд полую трубку (интродьюсер). Чтобы предотвратить кровопотерю, на неё устанавливают герметичный клапан. Через интродьюсер проводят специальную проволоку-проводник, которую под рентгеном продвигают через аорту к левому желудочку сердца. Проводник служит "рельсами" для доставки всех инструментов. Для защиты сосудов от повреждения используют жёсткие катетеры-доставщики. Если бедренные артерии слишком узкие, применяют альтернативные доступы: через подключичную артерию под ключицей, через сонную артерию на шее или через верхушку сердца (трансапикальный доступ), требующий мини-торакотомии.
Через проводник в аорту вводят диагностический катетер для измерения давления в полостях сердца и точного определения градиента давления на аортальном клапане. Затем выполняют баллонную вальвулопластику: под рентген-контролем в область суженного клапана проводят сдутый баллон, который резко надувают физиологическим раствором на 10-15 секунд. Это расширяет кальцинированные створки, облегчая последующую имплантацию. Чтобы избежать смещения баллона кровотоком, на это время стимулируют сердце электродами до частоты 180-200 ударов в минуту — это временно уменьшает выброс крови. Пациент не чувствует ускоренного ритма из-за анестезии.
Система доставки клапана вводится через катетер диаметром 5-7 мм. Современные клапаны (такие как Edwards Sapien или Medtronic CoreValve) сжаты до размеров карандаша и помещены в защитный чехол. Под контролем рентгена и ЭхоКГ хирург позиционирует протез точно в устье аортального клапана. Раскрытие клапана происходит двумя способами: баллон-расширяемые модели требуют повторного надувания баллона, а самораскрывающиеся — просто освобождаются из чехла и расправляются за счёт памяти металлического каркаса (чаще из нитинола). Раскрытие длится 10-20 секунд, в этот момент искусственно учащается ритм сердца для стабилизации позиции.
Сразу после раскрытия клапана врачи оценивают его работу. Трансэзофагеальное УЗИ показывает, полностью ли раскрылись створки, нет ли паравальвулярной регургитации (обратной утечки крови вокруг протеза) и не перекрыты ли коронарные артерии. При необходимости проводят постдилатацию — дополнительное надувание баллона внутри клапана для лучшего прилегания. Если выявлена значительная регургитация, может быть установлен второй клапан внутрь первого ("клапан-в-клапане"). Все манипуляции выполняются через первоначальный доступ без дополнительных разрезов. После успешной имплантации система доставки аккуратно извлекается, а на место пункции артерии накладывается сосудистое заплаточное устройство (Perclose ProGlide) для герметизации.
Контроль качества во время операции: как врачи обеспечивают безопасность
Непрерывная визуализация — основа безопасности TAVI. Ангиограф (рентген-аппарат с С-образной дугой) передаёт динамическое изображение сердца и катетеров в реальном времени. Чтобы уменьшить лучевую нагрузку, используют импульсный режим съёмки и защитные экраны. Параллельно трансэзофагеальный эхокардиограф (датчик в пищеводе) обеспечивает детальную визуализацию клапана в 3D-режиме. Он измеряет скорость кровотока через протез, оценивает герметичность и сразу выявляет осложнения: смещение клапана, перипротезную регургитацию или повреждение митрального клапана. Анестезиолог контролирует ЭКГ, особенно опасные аритмии в момент раскрытия клапана.
Гемодинамический мониторинг включает прямые измерения давления в аорте и левом желудочке через диагностические катетеры. Сразу после раскрытия протеза врачи сравнивают давление до и после клапана — снижение градиента подтверждает устранение стеноза. Приборы непрерывно анализируют сатурацию кислорода, уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе и диурез. В операционной всегда готовы аппараты для временной кардиостимуляции и дефибрилляции. Для быстрой коррекции возможных осложнений на стерильном столе разложены сосудистые стенты, окклюдеры и системы для перикардиоцентеза (удаления жидкости из сердечной сумки).
Процедура проводится в гибридной операционной, где совмещены возможности рентген-ангиографии и открытой кардиохирургии. В случае критических осложнений (например, разрыва сосуда или смещения клапана в аорту) бригада мгновенно может перейти к экстренной открытой операции. Для этого всегда дежурит дополнительная хирургическая команда, а оборудование для искусственного кровообращения находится в режиме готовности. Стандартный протокол включает предоперационное планирование на 3D-модели сердца пациента, созданной по данным КТ — это позволяет точно подобрать размер клапана и смоделировать его позиционирование.
После извлечения катетеров место доступа ушивается с помощью периферических сосудистых устройств типа Prostar XL или MANTA. Они позволяют надежно закрыть артерию без открытой операции. Наложение восьмиобразных швов или ручное прижатие сейчас применяются реже. УЗИ сразу после завершения TAVI подтверждает проходимость артерии и отсутствие гематом. Пациента переводят в палату интенсивной терапии, где продолжают мониторинг ЭКГ и давления ещё 12-24 часа. Первое контрольное УЗИ сердца делают через 6 часов для оценки функции клапана и исключения поздних осложнений.
Немедленные послеоперационные мероприятия в первые часы
В первые 2-3 часа после TAVI пациент находится под непрерывным мониторингом в реанимационном отделении. Медицинский персонал контролирует неврологический статус (речь, движение конечностей) для раннего выявления инсульта — самого опасного осложнения. Каждые 15 минут проверяют артериальное давление, так как новая гемодинамика может вызвать гипотонию или гипертонический криз. Место доступа осматривают каждые 30 минут на предмет отёка, пульсации или кровотечения. При использовании бедренного доступа ногу нельзя сгибать в тазобедренном суставе 6 часов для стабилизации сосудистой заплатки.
Антикоагулянтная терапия начинается через 3-6 часов после операции при отсутствии кровотечения. Пациентам с фибрилляцией предсердий возобновляют варфарин или назначают новые оральные антикоагулянты (НОАК). Остальным показан двойной антиагрегант: аспирин 100 мг пожизненно и клопидогрель 75 мг в сутки на 1-6 месяцев. Для профилактики инфекционного эндокардита внутривенно вводят антибиотики (цефазолин) в течение 24 часов. Обезболивание обычно ограничивается парацетамолом, так как боль после TAVI минимальна. Уже через 4 часа разрешают пить воду, а через 6 часов — лёгкую пищу при отсутствии тошноты.
Мобилизация начинается через 12-24 часа. Сначала пациенту помогают сесть в кровати, затем встать и пройти несколько шатов с поддержкой. Ранняя активизация снижает риск пневмонии и тромбозов. Перед выпиской из реанимации выполняют контрольные анализы: гемоглобин (для выявления скрытой кровопотери), тропонин (маркер повреждения миокарда), креатинин (функция почек). Большинство пациентов отмечают немедленное улучшение: исчезает одышка при движениях в кровати, нормализуется цвет кожи. Это связано с устранением стеноза и восстановлением нормального сердечного выброса. Уже в первые сутки исчезает характерное для аортального стеноза слабое наполнение пульса.
Эхокардиография перед переводом в общую палату подтверждает: градиент давления на клапане ниже 20 мм рт.ст. (против 40-80 до операции), фракция выброса стабильна или улучшилась, нет перипротезной регургитации выше 1 степени. При удовлетворительных показателях пациента переводят в кардиологическое отделение на 3-5 дней. Дренажи и мочевой катетер удаляют через 12-24 часа. Осложнения в этот период редки (менее 5%) и включают преходящие нарушения проводимости сердца, требующие временной стимуляции, или гематомы в месте доступа. Полное восстановление занимает 7-14 дней против 3-6 месяцев при открытой операции.
Преимущества и ограничения метода TAVI
Основное преимущество TAVI — минимальная травматичность. Отсутствие разреза грудной клетки, искусственного кровообращения и общей анестезии у большинства пациентов снижает риск операционных осложнений на 30-50% по сравнению с открытой операцией. Смертность в периоперационном периоде составляет 1-3% для транcфеморального доступа против 3-6% при традиционном протезировании у высокорисковой группы. Пациенты встают с кровати уже на первые сутки, а средний срок госпитализации сокращается до 4-7 дней. Большинство возвращается к обычной жизни через 2 недели, тогда как после стернотомии реабилитация занимает месяцы. Качество жизни улучшается сразу — исчезают одышка, головокружения и стенокардия.
Ключевое ограничение — зависимость от анатомии сосудов. При выраженном атеросклерозе, кальцинозе или извитости подвздошно-бедренных артерий транcфеморальный доступ невозможен. Альтернативные пути (трансапикальный, трансаортальный) более травматичны и сопряжены с риском кровотечения. Второе ограничение — размер кольца аортального клапана. Слишком маленькое (менее 18 мм) или слишком большое (более 29 мм) кольцо делает имплантацию технически сложной или невозможной. Современные клапаны третьего поколения (Evolut PRO, Sapien 3 Ultra) расширили анатомические показания, но 5-7% пациентов всё ещё не подходят для TAVI.
Долговечность биопротезов — ещё один важный аспект. Клапаны из бычьего перикарда служат 10-15 лет, что для пациентов 80+ лет является достаточным сроком. Однако у более молодых больных (60-75 лет) через 8-10 лет может потребоваться повторная замена. Проблема в том, что TAVI "клапан-в-клапане" технически сложнее первичной имплантации и имеет больший риск осложнений. Также изучается проблема дегенерации тканей клапана — в редких случаях створки утолщаются или кальцинируются за 5-7 лет. Для открытых операций доступны более долговечные механические протезы, неприменимые в TAVI из-за размеров.
Стоимость процедуры остаётся высокой: цена клапана составляет 15-25 тысяч евро, а общие расходы на госпитализацию достигают 30-50 тысяч. Тем не менее, экономические исследования показывают, что за счёт сокращения времени операции, пребывания в реанимации и реабилитации TAVI становится рентабельной альтернативой для пациентов старше 75 лет. Перспективы метода связаны с уменьшением профиля доставчиков (сейчас 5-7Fr), разработкой репозиционируемых клапанов (которые можно переместить при неудачной установке) и клапанов с антикальциевым покрытием. Уже сейчас TAVI рекомендована европейскими и американскими кардиологическими ассоциациями как метод выбора для пациентов старше 80 лет и высокого хирургического риска.
Сравнение доступа при процедуре TAVI
В таблице представлены основные характеристики различных доступов для проведения TAVI. Выбор метода зависит от состояния сосудов пациента, анатомических особенностей и опыта медицинского центра.
| Тип доступа | Частота применения | Преимущества | Недостатки | Период госпитализации |
|---|---|---|---|---|
| Трансфеморальный (через бедренную артерию) | 85-90% случаев | Полностью чрескожный, минимальная травма, местная анестезия | Требует здоровых артерий диаметром >5.5 мм | 3-5 дней |
| Трансапикальный (через верхушку сердца) | 5-8% случаев | Возможен при болезнях периферических артерий, более прямой путь | Требует мини-торакотомии и ИВЛ, риск кровотечения | 7-10 дней |
| Трансаортальный (через дугу аорты) | 3-5% случаев | Альтернатива при патологии бедренных артерий и ожирении | Разрез грудины 5-6 см, риск инсульта | 6-8 дней |
| Подключичный/аксиллярный | 2-4% случаев | Подходит при извитости подвздошных артерий | Риск повреждения плечевого сплетения, пневмоторакса | 5-7 дней |
