Постинфарктный дефект МЖП: современная кардиохирургия для спасения жизни

Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки (МЖП) — это одно из самых грозных и жизнеугрожающих механических осложнений острого инфаркта миокарда. Он представляет собой разрыв стенки, разделяющей левый и правый желудочки сердца, который возникает из-за некроза (омертвения) сердечной мышцы. Это состояние приводит к резкому нарушению гемодинамики, развитию острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока, требуя неотложного кардиохирургического вмешательства. Без своевременной операции прогноз крайне неблагоприятный, но современные методы лечения позволяют спасти жизнь многим пациентам.

Что такое постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки и почему он возникает

Межжелудочковая перегородка — это мышечная стенка, которая в норме полностью изолирует левый желудочек от правого. В левом желудочке давление крови значительно выше, чем в правом, так как он отвечает за выброс крови в большой круг кровообращения, ко всему телу. При обширном инфаркте миокарда участок сердечной мышцы, включая часть межжелудочковой перегородки, лишается кровоснабжения и погибает. В течение нескольких дней (чаще всего на 3–5-е сутки) некротизированная ткань теряет свою прочность, размягчается и под высоким давлением крови из левого желудочка может разорваться. В результате в перегородке образуется отверстие — дефект.

Через этот дефект кровь из левого желудочка с высоким давлением устремляется в правый желудочек — возникает так называемый лево-правый сброс. Это приводит к катастрофическим последствиям:

• Перегрузка правого желудочка и легких. Правый желудочек не рассчитан на такой объем и давление, он резко перегружается. Избыток крови устремляется в легочную артерию, вызывая отек легких.
• Снижение выброса крови в аорту. Левый желудочек теряет значительную часть крови через дефект, поэтому в аорту и далее к органам и тканям поступает критически мало обогащенной кислородом крови.
• Развитие кардиогенного шока. Резкое падение артериального давления и недостаточное кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, почки) приводят к развитию шокового состояния.

Факторами риска развития постинфарктного дефекта МЖП являются первый в жизни инфаркт миокарда, обширное поражение передней стенки левого желудочка, пожилой возраст и женский пол, а также отсутствие в анамнезе стенокардии, что говорит о неподготовленности сердца к ишемии.

Симптомы и признаки разрыва МЖП: когда нужно бить тревогу

Разрыв межжелудочковой перегородки проявляется внезапным и резким ухудшением состояния пациента, который до этого мог стабилизироваться после перенесенного инфаркта. Это состояние требует немедленного внимания медицинского персонала. Важно понимать, что это происходит уже в условиях стационара, где пациент находится под наблюдением после инфаркта.

Вот основные клинические проявления, указывающие на возможное развитие этого осложнения:

• Резкое падение артериального давления. Часто развивается тяжелая гипотония, которая плохо поддается медикаментозной коррекции.
• Внезапная и тяжелая одышка. Появляется чувство нехватки воздуха, дыхание становится частым и поверхностным, что является признаком развивающегося отека легких.
• Появление нового грубого шума в сердце. При выслушивании сердца врач обнаруживает характерный громкий шум, которого не было ранее. Этот шум создается турбулентным потоком крови через дефект в МЖП.
• Признаки кардиогенного шока. Кожа становится бледной, холодной и влажной, возможно посинение губ и кончиков пальцев (цианоз), нарушение сознания, уменьшение количества выделяемой мочи.
• Боль в груди. Может возобновиться или усилиться болевой синдром.

Появление такой симптоматики является сигналом для экстренной диагностики и немедленного начала интенсивной терапии для стабилизации состояния пациента перед операцией.

Диагностика: как врачи подтверждают постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки

Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки должна быть максимально быстрой, поскольку время играет решающую роль. Основным и наиболее информативным методом является эхокардиография (УЗИ сердца). Это исследование позволяет не только увидеть сам дефект, но и оценить его размеры, локализацию, а также объем сбрасываемой крови и степень нарушения функции сердца.

Для полноты картины и планирования хирургического вмешательства используются и другие методы. Ниже представлена таблица с основными диагностическими процедурами.

Методы хирургического лечения: как спасают жизнь при разрыве МЖП

Единственным эффективным методом лечения, дающим шанс на выживание, является экстренное хирургическое вмешательство. Консервативная терапия с использованием лекарственных препаратов носит лишь временный, поддерживающий характер, позволяя стабилизировать состояние пациента и подготовить его к операции. Без хирургического закрытия дефекта межжелудочковой перегородки смертность в течение первого месяца достигает 90%.

Основной целью операции является закрытие отверстия в перегородке и, если это необходимо, восстановление кровотока по коронарным артериям. Существует два основных подхода:

1. Открытая операция на сердце. Это классический и наиболее распространенный метод. Операция проводится в условиях искусственного кровообращения. Кардиохирург получает доступ к сердцу, вскрывает полость одного из желудочков и ушивает дефект. Чаще всего для закрытия отверстия используется заплата из синтетического материала (например, дакрона) или из собственных тканей пациента (перикарда — сердечной сумки). Использование заплаты предпочтительнее простого ушивания, так как ткани вокруг дефекта очень хрупкие и воспаленные и швы могут прорезаться. Одновременно с пластикой дефекта МЖП, как правило, выполняется аортокоронарное шунтирование.
2. Чрескожное (эндоваскулярное) закрытие дефекта. В некоторых случаях у пациентов с очень высоким хирургическим риском или при определенной локализации дефекта возможно применение малоинвазивной методики. Через прокол в крупном сосуде (обычно на бедре) к сердцу подводится специальный катетер. Через него в область дефекта доставляется устройство, напоминающее «зонтик» или «пуговицу», — окклюдер. Он раскрывается и механически закрывает отверстие в перегородке. Этот метод менее травматичен, но подходит не всем пациентам и имеет свои технические ограничения.

Выбор метода лечения всегда индивидуален и зависит от множества факторов: общего состояния пациента, размера и расположения дефекта, состояния коронарных артерий и сопутствующих заболеваний.

Риски операции и прогноз: чего ожидать пациенту и его семье

Необходимо честно говорить о том, что операция по поводу постинфарктного разрыва МЖП является одной из самых сложных и рискованных в кардиохирургии. Летальность остается высокой, что обусловлено не столько самой операцией, сколько исходно крайне тяжелым состоянием пациента. К моменту вмешательства у человека уже развился кардиогенный шок, полиорганная недостаточность, а ткани сердца очень ослаблены и отечны, что затрудняет наложение швов.

Однако важно понимать ключевой момент: без операции прогноз фатален. Хирургическое вмешательство — это единственный шанс на спасение. Успех операции зависит от множества факторов:

• Своевременность диагностики и операции. Чем раньше выполнено вмешательство, тем выше шансы.
• Исходное состояние пациента. Степень тяжести кардиогенного шока и поражения других органов.
• Размер и локализация дефекта. Небольшие дефекты в более доступных для хирурга местах оперировать технически проще.
• Опыт хирургической бригады и оснащенность клиники.

Для пациентов, успешно перенесших операцию, долгосрочный прогноз значительно улучшается. Качество жизни может быть высоким, хотя и потребует постоянного наблюдения у кардиолога, приема поддерживающих препаратов и соблюдения рекомендаций по образу жизни.

Жизнь после операции: реабилитация и восстановление

Послеоперационный период после закрытия дефекта межжелудочковой перегородки является длительным и сложным процессом, требующим совместных усилий пациента, его семьи и медицинской команды. Первые дни пациент проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением.

Полный курс восстановления включает несколько ключевых направлений:

• Медикаментозная терапия. Назначается комплекс препаратов для поддержки работы сердца, контроля артериального давления, профилактики образования тромбов и лечения сопутствующих заболеваний. Прием этих лекарств становится пожизненным.
• Физическая реабилитация. Начинается еще в стационаре с простых дыхательных упражнений и постепенно расширяется. После выписки рекомендуется прохождение курса в специализированном кардиологическом санатории или реабилитационном центре. Программа включает лечебную физкультуру (ЛФК) под контролем специалиста, дозированную ходьбу и другие виды нагрузок, которые помогают сердцу адаптироваться.
• Диета. Рекомендуется ограничение потребления соли, животных жиров, легкоусвояемых углеводов. Рацион должен быть богат овощами, фруктами, цельными злаками и нежирными источниками белка.
• Психологическая поддержка. Перенесенный инфаркт и сложная операция являются огромным стрессом. Работа с психологом или психотерапевтом помогает справиться с тревогой, депрессией и страхом, а также сформировать правильную мотивацию для дальнейшего восстановления.
• Отказ от вредных привычек. Категорический запрет на курение и употребление алкоголя является обязательным условием для долгой и полноценной жизни после операции.

Регулярное наблюдение у кардиолога, включающее ЭКГ, ЭхоКГ и другие необходимые исследования, позволяет контролировать состояние сердца и своевременно корректировать терапию. Следование всем врачебным рекомендациям дает возможность вернуться к активной и полноценной жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Кардиохирургия: национальное руководство / под ред. Л. А. Бокерия, Р. М. Муратова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.
3. Руководство по кардиологии в 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (I) / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014. — 928 с.
4. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018;39(2):119-177.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition / D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow, L. B. Tomaselli, E. Braunwald. — Elsevier, 2022. — 2104 p.