Транскатетерное лечение трикуспидальной недостаточности: новая эра

Трикуспидальная недостаточность, или трикуспидальная регургитация, — это серьёзное заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором трикуспидальный клапан не закрывается полностью, что приводит к обратному току крови из правого желудочка в правое предсердие во время сокращения сердца. Долгое время единственным эффективным методом коррекции тяжёлой трикуспидальной недостаточности была открытая кардиохирургическая операция. Однако для многих пациентов, особенно пожилых или имеющих серьёзные сопутствующие заболевания, такое вмешательство сопряжено с высоким риском. Сегодня активно развивается транскатетерное лечение трикуспидальной недостаточности, предлагая щадящую и эффективную альтернативу, которая открывает новую эру в борьбе с этим недугом и возвращает пациентам надежду на полноценную жизнь.

Что такое трикуспидальная недостаточность и почему она опасна

Трикуспидальная недостаточность, или трикуспидальная регургитация, представляет собой патологическое состояние, при котором створки трёхстворчатого клапана сердца не смыкаются должным образом, что позволяет крови возвращаться из правого желудочка в правое предсердие в систолу. Этот клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком и играет ключевую роль в обеспечении однонаправленного кровотока в малом круге кровообращения. Постепенно развивающееся обратное движение крови (регургитация) приводит к перегрузке правых отделов сердца, их расширению и нарушению функции. Существуют две основные формы трикуспидальной недостаточности:

• Функциональная (вторичная) трикуспидальная недостаточность. Эта форма является наиболее распространённой и развивается не из-за первичного поражения самого клапана, а вследствие дилатации (расширения) правого желудочка или кольца трикуспидального клапана, вызванной другими сердечными заболеваниями, такими как левожелудочковая дисфункция, лёгочная гипертензия или кардиомиопатии. Расширение кольца клапана препятствует нормальному смыканию створок, создавая регургитацию.
• Органическая (первичная) трикуспидальная недостаточность. В этом случае поражение затрагивает непосредственно створки, хорды или папиллярные мышцы трикуспидального клапана. Причинами могут быть ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, травмы, врождённые аномалии или опухоли.

Опасность трикуспидальной недостаточности заключается в её прогрессирующем воздействии на организм. Со временем постоянная перегрузка правого предсердия и желудочка приводит к хронической правожелудочковой сердечной недостаточности. Это проявляется такими симптомами, как выраженные отёки нижних конечностей, увеличение живота за счёт скопления жидкости (асцит), увеличение печени, хроническая усталость и одышка при минимальных нагрузках. Нарушение кровообращения затрагивает все органы и системы, значительно снижая качество жизни пациента и увеличивая риск летального исхода. Почему это важно? Потому что отсутствие адекватного лечения приводит к необратимым изменениям и серьёзным осложнениям, делая своевременную коррекцию клапана жизненно необходимой.

Когда рассматривается транскатетерное лечение трикуспидальной недостаточности

Транскатетерное лечение трикуспидальной недостаточности (ТЛТН) становится выбором для тех пациентов, у которых хирургическое вмешательство открытого типа связано с неприемлемо высоким риском. Как правило, это пожилые люди или пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, такими как хронические заболевания лёгких, почек, печени, а также предыдущие операции на сердце, которые значительно увеличивают сложность и риск повторного хирургического вмешательства. Решение о транскатетерной коррекции трикуспидальной недостаточности всегда принимается междисциплинарной командой специалистов – так называемой "Командой сердца" (Heart Team). Данная команда обычно включает кардиохирургов, интервенционных кардиологов, анестезиологов, специалистов по визуализационной диагностике (например, эхокардиографистов), а также при необходимости других врачей. Именно коллегиальное обсуждение позволяет всесторонне оценить состояние пациента, взвесить все риски и потенциальные преимущества различных методов лечения. Основными критериями для рассмотрения транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности являются:

• Наличие выраженной, симптоматической трикуспидальной недостаточности, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, которая не приносит облегчения.
• Высокий или умеренно высокий хирургический риск, определённый по стандартизированным шкалам (например, EuroSCORE II) или клинической оценке.
• Анатомические особенности клапана и правых отделов сердца, которые позволяют эффективно провести катетерное вмешательство.
• Ожидаемая продолжительность жизни пациента, позволяющая получить клиническую пользу от процедуры.

Почему так важен коллегиальный подход? Каждый случай уникален, и только комплексная оценка позволяет принять наиболее обоснованное решение, которое учитывает не только технические аспекты, но и общее состояние здоровья, предпочтения пациента и его ожидания от лечения. Цель транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности — не только продлить жизнь, но и значительно улучшить её качество, уменьшив тяжесть симптомов и восстановив физическую активность.

Принципы транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности

Транскатетерное лечение трикуспидальной недостаточности (ТЛТН) основано на принципах малоинвазивной хирургии, что означает проведение процедуры без большого разреза на грудной клетке. Вместо этого доступ к сердцу осуществляется через кровеносные сосуды, чаще всего через бедренную вену в паху. Через этот сосуд вводятся тонкие гибкие трубки — катетеры, которые под контролем рентгенологического и ультразвукового оборудования подводятся непосредственно к сердцу и трикуспидальному клапану. Такой подход позволяет минимизировать травматичность вмешательства, сократить время восстановления и избежать многих рисков, связанных с традиционной открытой операцией на сердце. Главная идея транскатетерной коррекции трикуспидальной недостаточности заключается в восстановлении функции клапана путём его ремонта или замены с использованием специальных устройств, доставляемых через катетер. В отличие от открытой операции, при которой хирург непосредственно работает на остановленном сердце, транскатетерные процедуры проводятся на бьющемся сердце. Это исключает необходимость в искусственном кровообращении, что является значительным преимуществом для ослабленных пациентов и снижает нагрузку на организм. После установки устройства или проведения коррекции клапана, катетеры аккуратно извлекаются, а место доступа закрывается. Преимущества транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности особенно очевидны для пациентов высокого хирургического риска, которым открытая операция противопоказана или связана с чрезмерными осложнениями. К этим преимуществам относятся:

• Меньшая инвазивность и травматичность процедуры.
• Отсутствие большого послеоперационного рубца.
• Более короткий период госпитализации.
• Значительно сокращённое время восстановления.
• Снижение риска инфекционных осложнений и кровопотери.
• Возможность проведения процедуры под местной анестезией и седацией, что исключает риски общей анестезии для некоторых пациентов.

Почему эти принципы важны? Они позволяют предложить эффективное лечение тем, кто раньше был лишён такой возможности, и значительно улучшить прогноз и качество жизни для широкого круга пациентов с трикуспидальной недостаточностью. Это действительно открывает новую эру в кардиохирургии, делая лечение сердечных пороков более доступным и безопасным.

Основные подходы к транскатетерной коррекции трикуспидального клапана

Сегодня в рамках транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности активно разрабатываются и применяются различные методики, каждая из которых имеет свои особенности и показания. Выбор конкретного подхода зависит от анатомии клапана, механизма развития недостаточности и общего состояния пациента. Все эти методы объединяет одно: они направлены на уменьшение обратного тока крови и улучшение работы сердца. Ниже представлены основные типы транскатетерной коррекции трикуспидальной недостаточности:

• Транскатетерная краевая пластика (Edge-to-Edge Repair). Этот метод является одним из наиболее изученных и широко применяемых. Суть его заключается в сближении свободных краев створок трикуспидального клапана и их соединении с помощью специального клипсы-фиксатора. В результате этого создаётся "двойное отверстие" для кровотока, что значительно уменьшает степень регургитации. Примерами таких устройств являются системы TriClip и PASCAL. Этот подход имитирует хирургическую технику "Alfieri stitch", которая давно используется в открытой хирургии.
• Транскатетерная аннулопластика (Annuloplasty). Аннулопластика направлена на уменьшение диаметра расширенного фиброзного кольца трикуспидального клапана, которое часто является основной причиной функциональной трикуспидальной недостаточности. Для этого используются специальные устройства, имплантируемые в кольцо клапана или вокруг него через катетер. Они могут быть как прямыми (устанавливаются непосредственно в кольцо), так и непрямыми (воздействуют на кольцо извне, например, через коронарный синус). Уменьшение диаметра кольца позволяет створкам клапана лучше смыкаться.
• Транскатетерная имплантация трикуспидального клапана (Transcatheter Tricuspid Valve Replacement, TTVR). Этот метод является наиболее радикальным и подразумевает полную замену повреждённого трикуспидального клапана на новый искусственный клапан, доставляемый через катетер. Новый клапан может быть имплантирован либо в нативное кольцо, либо в уже имеющийся протез клапана (в случае предыдущей операции – "valve-in-valve"). Это сложная процедура, которая пока находится на ранних стадиях клинического внедрения, но демонстрирует большой потенциал для пациентов с очень тяжёлыми формами трикуспидальной недостаточности, не подлежащими другим видам коррекции.

Для лучшего понимания различий, рассмотрим сравнительную таблицу основных подходов: Почему важно знать о разных методах? Это позволяет врачам индивидуально подходить к выбору лечения, предлагая каждому пациенту наиболее эффективное и безопасное решение, исходя из его уникальной ситуации и анатомических особенностей трикуспидального клапана.

Как проходит процедура транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности

Процедура транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности (ТЛТН) представляет собой тщательно спланированное и контролируемое вмешательство, которое проводится в условиях специализированной рентгеноперационной. Весь процесс можно разделить на несколько ключевых этапов, каждый из которых имеет свои особенности и цели. Важно понимать, что для пациента это менее травматично, чем открытая операция, и современная анестезия обеспечивает максимальный комфорт.

• Подготовка к процедуре. До начала вмешательства проводится комплексное обследование, включающее подробную эхокардиографию (УЗИ сердца), компьютерную томографию, электрокардиографию, а также анализы крови. Это позволяет детально изучить анатомию трикуспидального клапана, оценить степень недостаточности и выбрать наиболее подходящую транскатетерную технику и размер устройства. Пациент получает подробные инструкции по подготовке, включая рекомендации по приёму пищи и лекарств.
• Анестезия. Транскатетерное лечение трикуспидальной недостаточности может проводиться как под общей анестезией, так и под местной анестезией с седацией. Выбор вида анестезии зависит от конкретной методики, общего состояния пациента и его предпочтений. При общей анестезии пациент полностью спит и не ощущает боли. При местной анестезии место введения катетера обезболивается, а седация помогает пациенту расслабиться и оставаться спокойным во время процедуры. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт, но важно понимать, что современные методы обезболивания направлены на минимизацию любых неприятных ощущений.
• Доступ и введение катетеров. Основной доступ осуществляется через крупную вену, чаще всего бедренную вену в паху, реже – через яремную вену на шее. После местной анестезии или под общей анестезией, в вену устанавливается специальная интродьюсерная система (короткая трубочка). Через неё последовательно вводятся катетеры, которые под постоянным контролем рентгенологического оборудования (рентгеноскопии) и чреспищеводной эхокардиографии (УЗИ сердца из пищевода) проводятся к правому предсердию, а затем к трикуспидальному клапану.
• Имплантация устройства или коррекция клапана. Когда катетеры достигают целевой области, специалист приступает к основной части процедуры. В зависимости от выбранной методики (краевая пластика, аннулопластика или имплантация клапана), через катетер доставляется соответствующее устройство. Например, при краевой пластике клипса проводится к створкам клапана, захватывает их и фиксирует, уменьшая регургитацию. Весь процесс контролируется в режиме реального времени с помощью эхокардиографии, что позволяет врачам точно оценить результат и, при необходимости, скорректировать положение устройства.
• Контроль и завершение. После успешной имплантации или коррекции проводится повторная тщательная оценка функции клапана с помощью эхокардиографии для подтверждения адекватного устранения регургитации. Катетеры осторожно извлекаются, а место пункции в вене закрывается специальным гемостатическим устройством или с помощью ручной компрессии. Пациенту накладывается давящая повязка.

Почему так важен постоянный контроль во время процедуры? Он позволяет врачам в режиме реального времени видеть, как работает клапан и как устанавливается устройство, обеспечивая максимальную точность и безопасность вмешательства.

Восстановление после транскатетерной коррекции трикуспидального клапана

Восстановление после транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности (ТЛТН) значительно отличается от реабилитации после открытой операции на сердце. Это один из ключевых факторов, почему многие пациенты и врачи выбирают именно этот малоинвазивный подход. Благодаря отсутствию большого разреза и искусственного кровообращения, процесс восстановления проходит гораздо быстрее и с меньшим дискомфортом.

• Пребывание в стационаре. Большинство пациентов остаются в больнице всего на 2-4 дня после процедуры. В первые часы после транскатетерной коррекции трикуспидального клапана пациент находится под тщательным наблюдением в палате интенсивной терапии или в кардиологическом отделении. Медицинский персонал контролирует жизненно важные показатели, место пункции на бедре и сердечный ритм, чтобы исключить возможные осложнения.
• Первые дни после процедуры. В течение первых 24 часов пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим с ограничением движений в ноге, через которую был выполнен доступ. Это необходимо для предотвращения кровотечения из места пункции. После этого пациент может постепенно увеличивать двигательную активность. Уже на следующий день большинство пациентов могут сидеть, ходить по палате и самостоятельно обслуживать себя. Могут ощущаться лёгкие боли или дискомфорт в месте пункции, которые легко купируются обычными обезболивающими средствами.
• Выписка и домашний уход. Перед выпиской врач даёт подробные рекомендации по уходу за местом пункции, режиму физической активности и приёму лекарственных препаратов. Обычно пациентам рекомендуют избегать тяжёлых физических нагрузок, подъёма тяжестей и интенсивных тренировок в течение нескольких недель. Лёгкие прогулки и повседневные дела, как правило, разрешены.
• Возвращение к обычной жизни. Большая часть пациентов возвращаются к привычному образу жизни уже через 1-2 недели после транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности. Это включает возвращение на работу (если она не связана с тяжёлым физическим трудом), вождение автомобиля и выполнение домашних обязанностей. Полное восстановление энергии и улучшение симптомов, таких как одышка и отёки, может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев, поскольку сердцу требуется время для адаптации к улучшенному кровотоку.

Почему это важно? Быстрое восстановление после транскатетерной коррекции трикуспидального клапана значительно улучшает качество жизни пациентов, сокращает период социальной дезадаптации и позволяет быстрее вернуться к активной жизни. Это также снижает психологическую нагрузку, связанную с длительным больничным режимом и ограничениями.

Возможные риски и преимущества транскатетерного лечения ТН

При принятии решения о транскатетерном лечении трикуспидальной недостаточности (ТН), как и при любом медицинском вмешательстве, важно тщательно взвесить все потенциальные преимущества и возможные риски. Этот подход, хоть и малоинвазивный, не лишён своих особенностей, но в большинстве случаев преимущества перевешивают риски, особенно для категории пациентов, которым он предназначен. Основные преимущества транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности:

• Малая инвазивность. Отсутствие большого разреза на груди и необходимости вскрытия грудной клетки значительно снижает травматичность процедуры для организма.
• Сокращённый период восстановления. Пациенты выписываются из больницы гораздо быстрее и возвращаются к обычной жизни в течение нескольких дней или недель, а не месяцев, как после открытой операции.
• Меньший риск осложнений, связанных с хирургией. Отсутствие искусственного кровообращения, меньшая кровопотеря и снижение нагрузки на организм уменьшают вероятность таких осложнений, как инфекции, нарушения ритма сердца, инсульты, которые более характерны для открытых операций.
• Улучшение симптомов и качества жизни. Эффективное устранение трикуспидальной недостаточности приводит к уменьшению одышки, отёков, усталости, что значительно повышает переносимость физических нагрузок и общую активность пациентов.
• Подходит для пациентов высокого риска. ТЛТН становится спасением для тех, кто не является кандидатом для традиционной открытой хирургии из-за возраста или серьёзных сопутствующих заболеваний.

Несмотря на все преимущества, транскатетерное лечение трикуспидальной недостаточности, как и любое медицинское вмешательство, несёт определённые риски:

• Кровотечение. Риск кровотечения из места пункции сосуда или в области сердца, хотя и значительно ниже, чем при открытой хирургии.
• Повреждение сосудов или структур сердца. Введение катетеров может в редких случаях привести к повреждению стенок сосудов, перфорации сердца или других смежных структур.
• Инфекции. Как и при любом инвазивном вмешательстве, существует небольшой риск развития инфекционных осложнений.
• Нарушения ритма сердца. После процедуры могут возникнуть временные или стойкие аритмии.
• Тампонада сердца. Скопление жидкости вокруг сердца, что требует немедленного дренирования.
• Миграция или дисфункция устройства. В редких случаях имплантированное устройство может сместиться или работать не так эффективно, как ожидалось, что может потребовать повторного вмешательства.
• Неполное устранение регургитации. Не всегда удаётся полностью устранить обратный ток крови, хотя даже частичное уменьшение может принести значительное клиническое улучшение.

Почему важно взвешенно подходить к оценке рисков и пользы? Каждый пациент уникален, и решение о проведении транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности должно приниматься индивидуально, после тщательной оценки всех факторов междисциплинарной командой врачей. Информированное согласие пациента, основанное на полном понимании как потенциальных преимуществ, так и возможных осложнений, является ключевым элементом успешного лечения.

Жизнь после транскатетерной имплантации или коррекции клапана

Успешное транскатетерное лечение трикуспидальной недостаточности открывает для пациентов перспективу значительного улучшения качества жизни и возвращения к повседневным активностям. Однако это не означает полного исчезновения необходимости в медицинском наблюдении и соблюдении рекомендаций. Жизнь после коррекции трикуспидального клапана требует осознанного подхода к своему здоровью и регулярного взаимодействия с врачами.

• Регулярное наблюдение у кардиолога. После выписки из стационара пациенту назначаются плановые визиты к кардиологу. Эти осмотры обычно включают оценку общего состояния, контроль артериального давления, пульса, а также проведение эхокардиографии. Ультразвуковое исследование сердца позволяет оценить функцию имплантированного или скорректированного клапана, убедиться в отсутствии остаточной регургитации и проконтролировать размеры и функцию правых отделов сердца. Частота визитов определяется лечащим врачом, но, как правило, они более частые в первый год после процедуры, а затем становятся ежегодными.
• Постоянная медикаментозная терапия. Большинству пациентов после транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности требуется продолжение медикаментозной терапии. Это могут быть препараты, направленные на предотвращение тромбозов (антиагреганты или антикоагулянты, особенно при наличии фибрилляции предсердий), диуретики для контроля отёков, а также лекарства для поддержания оптимальной работы сердца и контроля сопутствующих заболеваний. Важно строго соблюдать режим приёма всех назначенных препаратов и ни в коем случае не прекращать их приём без консультации с врачом.
• Изменения образа жизни. Для поддержания долгосрочного эффекта лечения и общего здоровья сердца рекомендуется придерживаться здорового образа жизни:
  • Диета. Сбалансированное питание с ограничением соли (для контроля отёков и артериального давления), насыщенных жиров и простых углеводов.
  • Физическая активность. Постепенное увеличение физической активности под контролем врача. Регулярные прогулки, лёгкие упражнения, плавание – всё это способствует укреплению сердечно-сосудистой системы. Однако следует избегать чрезмерных нагрузок и подъёма тяжестей, если это не было одобрено кардиологом.
  • Отказ от вредных привычек. Курение и чрезмерное употребление алкоголя негативно влияют на сердце и сосуды, поэтому от них следует полностью отказаться.
• Психологическая поддержка. Переживание серьёзной болезни и операции может быть стрессовым. Общение с врачом, семьёй и при необходимости с психологом поможет справиться с эмоциональными трудностями и адаптироваться к новой реальности.

Почему так важно соблюдать все эти рекомендации? Они не только помогают сохранить достигнутый результат лечения, но и предотвращают прогрессирование других сердечно-сосудистых заболеваний, значительно улучшая прогноз и качество жизни на долгие годы. Пациент становится активным участником процесса поддержания своего здоровья.

Транскатетерное лечение трикуспидальной недостаточности — взгляд в будущее

Развитие транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности (ТЛТН) представляет собой одну из самых динамичных областей современной кардиохирургии и интервенционной кардиологии. То, что ещё несколько лет назад казалось невозможным для пациентов с высоким хирургическим риском, сегодня становится рутинной практикой, спасающей и улучшающей жизни. Эта "новая эра" характеризуется не только появлением новых устройств, но и глубоким пониманием механизмов заболевания и персонализированным подходом к каждому пациенту. Будущее транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности обещает дальнейшее совершенствование существующих методик и разработку принципиально новых решений. Можно ожидать следующих тенденций:

• Разработка новых поколений устройств. Инженеры и врачи постоянно работают над созданием более эффективных, безопасных и простых в использовании клапанных протезов и систем для коррекции. Будут появляться устройства, адаптированные к более сложной анатомии клапана и различным механизмам недостаточности.
• Расширение показаний. По мере накопления опыта и улучшения результатов, транскатетерное лечение ТН, вероятно, будет предлагаться более широкому кругу пациентов, возможно, даже тем, кто сегодня считается кандидатом для открытой операции, но стремится к менее инвазивному подходу.
• Улучшение визуализации и навигации. Развитие технологий трёхмерной эхокардиографии, фьюжн-изображений (совмещения различных методов визуализации) и роботизированных систем позволит ещё более точно и безопасно проводить процедуры, минимизируя риски.
• Долгосрочные результаты и доказательная база. С увеличением числа проведённых процедур будут накапливаться данные о долгосрочных результатах транскатетерного лечения трикуспидальной недостаточности. Это позволит уточнить показания, оптимизировать стратегии лечения и ещё более уверенно рекомендовать этот метод пациентам.
• Интеграция с искусственным интеллектом. Использование ИИ для анализа изображений, предсказания результатов и помощи в принятии решений может значительно улучшить точность и эффективность вмешательств.

Почему эти перспективы так важны? Они демонстрируют неуклонное стремление медицинского сообщества к созданию более безопасных, эффективных и доступных методов лечения для пациентов, страдающих от таких сложных и ранее трудноизлечимых заболеваний, как трикуспидальная недостаточность. Это не просто технологический прогресс, а шаг навстречу более долгой и полноценной жизни для миллионов людей.

Список литературы

1. Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022;43(7):561-632.
2. Клинические рекомендации "Приобретённые пороки сердца". Разработаны Российским кардиологическим обществом (РКО). 2021.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. В 2-х томах. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2012.
4. Muraru D, et al. EAE/ASE consensus document on the assessment of tricuspid regurgitation by echocardiography: a comprehensive review. Journal of the American Society of Echocardiography. 2017;30(2):162-183.
5. Hahn RT, et al. Tricuspid Regurgitation: Transcatheter Treatment for an Untreated Disease. JACC: Cardiovascular Interventions. 2020;13(15):1741-1754.
6. Назаренко И.Л., Кокшенев И.В. Современные подходы к хирургическому и транскатетерному лечению трикуспидальной недостаточности. Креативная кардиология. 2019;13(3):284-297.