Виды операций при легочной регургитации: пластика или замена клапана

Легочная регургитация (ЛР) — это состояние, при котором клапан легочной артерии не закрывается полностью, позволяя части крови возвращаться обратно в правый желудочек сердца. Со временем это может привести к перегрузке правого желудочка, его расширению и нарушению функции, что негативно сказывается на работе всего сердца. Когда консервативные методы лечения становятся недостаточными, а симптомы заболевания прогрессируют, кардиохирурги рассматривают оперативное вмешательство. Современная кардиохирургия предлагает несколько эффективных подходов к коррекции легочной регургитации, основными из которых являются пластика легочного клапана и его замена. Выбор между этими методами зависит от множества индивидуальных факторов, включая степень поражения клапана, общее состояние здоровья пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Показания к хирургическому вмешательству при легочной регургитации

Решение о необходимости операции при легочной регургитации принимается коллегиально командой специалистов, исходя из комплексной оценки состояния пациента. Главной целью является предотвращение необратимых изменений в сердце и улучшение качества жизни. Хирургическое лечение, как правило, рекомендуется при наличии прогрессирующих симптомов или признаков дисфункции правого желудочка.

Ниже представлены основные показания, при которых может быть рекомендовано оперативное лечение легочной регургитации:

• Прогрессирующая дилатация правого желудочка: Если правый желудочек значительно увеличивается в размерах, это указывает на его перегрузку и может привести к сердечной недостаточности. Дилатация оценивается с помощью эхокардиографии или магнитно-резонансной томографии сердца.
• Снижение сократительной функции правого желудочка: Ухудшение насосной функции правого желудочка является серьезным признаком, требующим коррекции. Это часто сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке.
• Появление или прогрессирование клинических симптомов: К ним относятся одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, отеки ног, боли в груди, обмороки или предобморочные состояния. Эти симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента.
• Появление или прогрессирование аритмий: Нарушения ритма сердца, особенно желудочковые тахиаритмии, могут быть вызваны перегрузкой правого желудочка и увеличивают риск внезапной сердечной смерти.
• Значимая трикуспидальная регургитация: Часто легочная регургитация сопровождается недостаточностью трикуспидального клапана, что усугубляет симптомы и требует одновременной коррекции.

Важно помнить, что своевременное обращение к специалисту и регулярное наблюдение помогают определить оптимальный момент для начала лечения и выбора тактики.

Пластика легочного клапана: восстановление собственной структуры

Пластика легочного клапана, или вальвулопластика, — это хирургическая операция, направленная на восстановление анатомии и функции собственного клапана пациента. Этот метод предпочтителен, когда структура клапана еще не имеет необратимых изменений и позволяет адекватно восстановить его запирательную функцию. Основное преимущество пластики легочного клапана заключается в сохранении естественных тканей, что снижает потребность в пожизненной антикоагулянтной терапии, характерной для некоторых типов протезирования.

Хирурги при вальвулопластике могут применять различные техники, адаптируя их к индивидуальным особенностям патологии. Эти методики включают:

• Аннулопластика: Уменьшение диаметра кольца клапана (фиброзного кольца), к которому крепятся створки, для обеспечения их лучшего смыкания. Это часто достигается путем наложения швов или имплантации специального опорного кольца.
• Реконструкция створок: Восстановление формы и подвижности створок клапана путем иссечения избыточных тканей, пластики дефектов с использованием собственных тканей пациента (например, перикарда) или синтетических материалов. Цель — достичь полного смыкания створок в диастолу.
• Устранение подклапанных стенозов: Если причиной легочной регургитации является сопутствующее сужение подклапанного тракта, его расширение может улучшить функцию клапана.

Показания для пластики легочного клапана включают умеренную или выраженную легочную регургитацию при отсутствии значительных дегенеративных изменений створок или их критического разрушения. Эта операция часто применяется у пациентов с врожденными пороками сердца, особенно после ранее выполненной коррекции тетрады Фалло, когда регургитация возникает как отдаленное осложнение. Длительность эффекта пластики может варьироваться, и в некоторых случаях может потребоваться повторное вмешательство в будущем.

Замена легочного клапана: протезирование для надежной функции

Замена легочного клапана, или протезирование, — это хирургическое вмешательство, при котором поврежденный или нефункционирующий легочный клапан удаляется и на его место имплантируется искусственный протез. Этот метод применяется, когда собственная структура клапана слишком сильно повреждена для восстановления или когда предыдущие попытки пластики оказались неэффективными. Замена легочного клапана является более радикальным, но часто более надежным решением при тяжелой легочной регургитации.

Существуют два основных типа протезов, используемых для замены легочного клапана:

1. Биологические протезы (биопротезы)

   Биопротезы изготавливаются из тканей животных (свиной клапан, перикард крупного рогатого скота) или человеческих донорских тканей (аллографты). Эти клапаны обладают отличной гемодинамикой и не требуют пожизненной антикоагулянтной терапии, что является их значительным преимуществом. Однако биопротезы подвержены дегенеративным изменениям и со временем могут изнашиваться, требуя повторной операции. Срок службы биопротеза индивидуален и зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и образа жизни, но в среднем составляет 10–20 лет. Их часто выбирают для молодых женщин, планирующих беременность, или пожилых пациентов, у которых риск повторной операции ниже.

2. Механические протезы

   Механические протезы изготавливаются из высокопрочных синтетических материалов, таких как пиролитический углерод. Они обладают высокой износостойкостью и могут служить десятилетиями, по сути, на протяжении всей жизни пациента. Главным недостатком механических протезов является необходимость постоянного приема антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) для предотвращения образования тромбов на поверхности клапана. Это требует регулярного контроля показателей свертываемости крови и сопряжено с риском кровотечений. Механические клапаны чаще рекомендуются молодым пациентам, для которых важен долгий срок службы клапана и которые могут придерживаться режима антикоагулянтной терапии.

Выбор типа протеза при замене легочного клапана осуществляется индивидуально, с учетом возраста пациента, его активности, сопутствующих заболеваний, готовности к приему антикоагулянтов и рисков повторных операций. Важно обсудить все эти аспекты с лечащим врачом.

Транскатетерная имплантация легочного клапана (TPVR): минимально инвазивный подход

В последние годы в лечении легочной регургитации появился и активно развивается минимально инвазивный метод — транскатетерная имплантация легочного клапана (TPVR, от англ. Transcatheter Pulmonary Valve Replacement). Эта процедура позволяет установить новый клапан без открытой операции на сердце, что значительно сокращает период восстановления и снижает риски, связанные с традиционной хирургией. Транскатетерная имплантация легочного клапана является особенно актуальной для пациентов, которым ранее уже проводилась операция на сердце, или для тех, кто имеет высокий хирургический риск при открытой операции.

Суть процедуры заключается в том, что новый клапан, свернутый в компактное состояние, доставляется к месту установки через кровеносные сосуды (обычно через бедренную вену) с помощью специального катетера. Под рентгеновским контролем и контролем эхокардиографии клапан позиционируется и раскрывается в просвете легочной артерии. После раскрытия клапан фиксируется и начинает выполнять свою функцию.

Преимущества транскатетерной имплантации легочного клапана:

• Минимальная инвазивность: Отсутствие больших разрезов и необходимости в стернотомии (рассечении грудины).
• Короткий период восстановления: Пациенты обычно выписываются из больницы значительно быстрее, чем после открытой операции.
• Снижение рисков: Меньший риск кровотечений, инфекций и осложнений, связанных с искусственным кровообращением.
• Возможность повторных вмешательств: В будущем, при необходимости, возможна имплантация нового клапана внутри уже установленного.

Кандидаты на транскатетерную имплантацию легочного клапана — это, как правило, пациенты с уже установленным кондуитом (специальной трубкой), соединяющим правый желудочек с легочной артерией, который со временем изнашивается и требует замены. Также это могут быть пациенты с выраженной легочной регургитацией после коррекции врожденных пороков сердца, для которых повторная открытая операция сопряжена с высоким риском. Важно, чтобы анатомические условия пациента позволяли безопасно провести катетер и установить клапан.

Выбор метода лечения: пластика или замена легочного клапана

Определение оптимального метода лечения легочной регургитации — это сложный процесс, который требует тщательного анализа многих факторов. Решение о том, будет ли это пластика легочного клапана или его замена, принимается индивидуально для каждого пациента на основании комплексного обследования и обсуждения с кардиохирургами и кардиологами. В процессе выбора учитываются как медицинские показания, так и личные предпочтения пациента.

Рассмотрим ключевые аспекты, влияющие на выбор между пластикой и заменой легочного клапана:

Врач тщательно анализирует данные эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии сердца, результаты тестов на физическую нагрузку и общее состояние здоровья, чтобы предложить наиболее подходящий вид операции при легочной регургитации. Важно получить подробные объяснения и задать все интересующие вопросы, чтобы сделать осознанный выбор в пользу того или иного хирургического метода.

Послеоперационное восстановление и жизнь с новым клапаном

Независимо от выбранного метода коррекции легочной регургитации — будь то пластика, замена или транскатетерная имплантация клапана — послеоперационный период является крайне важным этапом для полного восстановления и долгосрочного успеха лечения. Ваше активное участие в процессе реабилитации играет ключевую роль.

Процесс восстановления после операции на легочном клапане включает несколько этапов:

1. Ранний послеоперационный период: Сразу после операции вы проведете несколько дней в отделении интенсивной терапии, где будет осуществляться постоянный мониторинг жизненно важных функций. Затем вас переведут в обычную палату. В этот период начинается ранняя активизация под контролем медицинского персонала: первые шаги, дыхательная гимнастика. Цель — предотвратить осложнения, такие как пневмония и тромбозы.

2. Стационарное восстановление: В течение нескольких недель вы будете находиться в больнице. Врачи будут контролировать заживление, назначать необходимые медикаменты (например, антибиотики, обезболивающие, антиаритмические средства) и проводить реабилитационные мероприятия. Постепенно увеличивается физическая активность, пациент учится самостоятельно ухаживать за собой.

3. Домашнее восстановление и реабилитация: После выписки из стационара процесс восстановления продолжается дома. Очень важно строго следовать всем рекомендациям врача, касающимся приема лекарств, диеты, режима физической активности. Возможно, будет рекомендована кардиологическая реабилитация в специализированном центре, которая поможет постепенно вернуться к привычному образу жизни. Избегайте поднятия тяжестей, интенсивных физических нагрузок и стрессов в первые месяцы после операции.

4. Долгосрочное наблюдение: После любой операции на сердце требуется регулярное наблюдение у кардиолога. Частота визитов будет определена индивидуально. Это включает контрольные осмотры, эхокардиографию, а при наличии механического протеза — постоянный контроль показателей свертываемости крови. Такое наблюдение позволяет своевременно выявить и скорректировать возможные проблемы.

Большинство пациентов после успешной операции на легочном клапане могут вернуться к полноценной жизни, включая работу, умеренные физические нагрузки и активный отдых. Однако важно помнить о необходимости поддерживать здоровый образ жизни, избегать вредных привычек и придерживаться всех медицинских предписаний. Своевременное хирургическое вмешательство и грамотная реабилитация значительно улучшают прогноз и качество жизни при легочной регургитации.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Алекян Б. Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 880 с.
2. Клинические рекомендации. Врожденные пороки сердца у взрослых. Диагностика и хирургическое лечение. — М.: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2017.
3. ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease (2020). Доступно на сайте Европейского общества кардиологов.
4. Аббакумов С. А., Обухов А. А., Соболев Ю. И. Современные аспекты хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей и взрослых // Вестник РГМУ. — 2019. — № 2. — С. 25–31.
5. Руководство по кардиологии / под ред. А. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова, С. А. Бойцова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т. 4. — С. 136–150.