Приобретенные заболевания как показание к замене клапана легочной артерии

Приобретенные заболевания, требующие замены клапана легочной артерии, являются более редкой, но не менее серьезной причиной для кардиохирургического вмешательства по сравнению с врожденными пороками. Клапан легочной артерии (КЛА) контролирует поток крови из правого желудочка в легочную артерию, откуда кровь направляется в легкие для обогащения кислородом. Когда его функция нарушается из-за болезни, возникшей в течение жизни, это создает значительную нагрузку на сердце. Своевременное хирургическое лечение направлено на восстановление нормального кровообращения, предотвращение необратимого повреждения сердечной мышцы и улучшение качества и продолжительности жизни пациента.

Основные приобретенные заболевания, приводящие к замене клапана легочной артерии

Поражение клапана легочной артерии у взрослых чаще всего является следствием других патологических процессов в организме. В отличие от аортального или митрального клапанов, КЛА реже страдает от дегенеративных возрастных изменений. Ниже представлены ключевые заболевания, которые могут привести к его дисфункции и необходимости замены.

• Инфекционный эндокардит (ИЭ). Это воспаление внутренней оболочки сердца, вызванное инфекцией. Микроорганизмы, попавшие в кровоток, могут оседать на створках клапана, образуя так называемые вегетации — конгломераты из бактерий, тромбоцитов и фибрина. Эти образования разрушают тонкую структуру створок, приводя к их перфорации или деформации. Результатом почти всегда является тяжелая недостаточность клапана легочной артерии, при которой кровь обильно забрасывается обратно в правый желудочек.
• Карциноидный синдром. Это редкое состояние, связанное с определенными видами нейроэндокринных опухолей, которые вырабатывают биологически активные вещества (например, серотонин). Эти вещества, попадая в кровоток, вызывают фиброзное утолщение и укорочение створок клапанов правых отделов сердца, включая клапан легочной артерии. Створки становятся жесткими, неподвижными, что приводит к комбинированному пороку — сочетанию стеноза (сужения) и недостаточности (неполного смыкания).
• Ревматическая болезнь сердца. Хотя ревматизм чаще поражает митральный и аортальный клапаны, в редких случаях воспалительный процесс может затронуть и клапан легочной артерии, обычно в сочетании с поражением других клапанов. Аутоиммунное воспаление приводит к рубцеванию и сращению створок, вызывая преимущественно стеноз КЛА.
• Травмы грудной клетки. Прямой сильный удар в область сердца или проникающее ранение могут привести к механическому повреждению клапанного аппарата — отрыву створки или разрыву хорд, что вызывает острую и тяжелую клапанную недостаточность.

Стеноз и недостаточность: два механизма поражения клапана

Независимо от первопричины, повреждение клапана легочной артерии проявляется двумя основными функциональными нарушениями: стенозом или недостаточностью. Понимание этих механизмов помогает осознать, почему операция становится необходимой.

Стеноз клапана легочной артерии — это сужение его отверстия. Створки клапана становятся плотными, срастаются между собой и не могут полностью раскрыться во время сокращения правого желудочка (ПЖ). Из-за этого сердцу приходится работать с огромным усилием, чтобы протолкнуть кровь через узкое отверстие в легочную артерию. Постоянная перегрузка давлением приводит к компенсаторному утолщению стенки правого желудочка — его гипертрофии. Со временем мышечные волокна истощаются, и насосная функция ПЖ снижается.

Недостаточность клапана легочной артерии — это состояние, при котором створки клапана не смыкаются полностью после сокращения желудочка. В результате часть крови, уже выброшенная в легочную артерию, возвращается обратно в правый желудочек. Этот обратный ток крови называется регургитацией. Правый желудочек вынужден перекачивать не только тот объем крови, что поступает из правого предсердия, но и тот, что вернулся обратно. Такая перегрузка объемом ведет к растяжению и увеличению полости ПЖ (дилатации), что в итоге также приводит к ослаблению его насосной функции и развитию сердечной недостаточности.

Ключевые критерии для принятия решения об операции

Решение о необходимости замены клапана легочной артерии принимается кардиохирургом и кардиологом совместно, на основе комплексной оценки состояния пациента. Это не просто реакция на диагноз, а взвешенный анализ рисков и пользы. Основные факторы, влияющие на это решение, представлены в таблице ниже.

Почему своевременная замена клапана легочной артерии так важна

Основная цель операции по замене клапана легочной артерии — не просто устранить механическую проблему в клапане, а защитить и сохранить функцию правого желудочка. Длительное существование тяжелого стеноза или недостаточности КЛА приводит к состоянию, известному как дисфункция правого желудочка. Сначала сердце пытается адаптироваться, но со временем его резервы истощаются.

Если операция откладывается, в сердечной мышце могут произойти необратимые изменения: мышечные волокна замещаются соединительной (рубцовой) тканью, что делает сокращения сердца слабыми и неэффективными. Развивается тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность, которая плохо поддается лечению и значительно ухудшает прогноз. Своевременное вмешательство позволяет разорвать этот порочный круг, нормализовать нагрузку на правый желудочек и дать ему возможность восстановить свою функцию, обеспечивая пациенту возвращение к активной жизни.

Как оценивается состояние клапана и правого желудочка

Для принятия обоснованного решения о необходимости операции используется ряд точных диагностических методов. Они позволяют всесторонне оценить анатомию и функцию клапана, а также определить степень влияния порока на сердце.

• Эхокардиография (ЭхоКГ). Это основной, неинвазивный и доступный метод. Ультразвуковое исследование позволяет детально рассмотреть структуру клапана, оценить степень его сужения или неполного смыкания, измерить скорость и объем кровотока, а также определить размеры и сократительную способность правого желудочка.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Считается «золотым стандартом» для оценки объемов, массы и функции правого желудочка. МРТ дает наиболее точные измерения, что критически важно при планировании операции, особенно при недостаточности клапана легочной артерии.
• Катетеризация правых отделов сердца. Инвазивная процедура, при которой через вену в сердце вводится тонкий катетер для прямого измерения давления в правом желудочке и легочной артерии. Этот метод используется в сложных диагностических случаях для подтверждения тяжести порока.

Комплексный анализ данных этих исследований позволяет команде врачей определить оптимальное время для проведения операции, минимизируя риски и максимизируя пользу для здоровья пациента.

Список литературы

1. Национальные клинические рекомендации по инфекционному эндокардиту и инфекции внутрисердечных устройств. Российское кардиологическое общество (РКО). — 2021.
2. Клинические рекомендации «Приобретенные пороки сердца». Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2022.
3. Baumgartner H., Falk V., Bax J. J., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. — 2017. — Vol. 38, № 36. — P. 2739–2791.
4. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018: Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 288 с.
5. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 800 с.