Разобраться в современных видах и техниках пластики аортального клапана

Автор:

Кардиохирург, Сосудистый хирург, Флеболог

22.11.2025

5 мин.

Разобраться в современных видах и техниках пластики аортального клапана — значит понять, как кардиохирургия сегодня стремится сохранить ваше собственное сердце, а не просто заменить его часть. Если вам или вашему близкому предстоит операция, знание о возможностях реконструкции аортального клапана (АК) поможет снизить тревогу и принять взвешенное решение вместе с врачом. Суть пластики заключается в восстановлении функции собственного клапана сердца без его замены на искусственный протез. Это сложное и высокотехнологичное вмешательство, направленное на устранение дефектов, которые мешают клапану правильно работать, и сохранение естественной анатомии и физиологии кровотока.

Почему сохранение собственного клапана — приоритет в кардиохирургии

Основная цель пластики аортального клапана — сохранить «родную» ткань пациента. Этот подход имеет ряд фундаментальных преимуществ перед протезированием, то есть полной заменой клапана на механический или биологический имплантат. Сохраненный собственный клапан обеспечивает наилучшую гемодинамику — параметры кровотока, максимально приближенные к естественным. Это снижает нагрузку на сердечную мышцу и улучшает ее работу в долгосрочной перспективе.

Ключевое преимущество реконструкции АК, которое напрямую влияет на качество жизни, — это отсутствие необходимости в пожизненном приеме антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь). Эти лекарства обязательны при установке механических протезов для предотвращения образования тромбов, но их прием сопряжен с риском кровотечений и требует постоянного лабораторного контроля. Сохранение собственного клапана избавляет пациента от этих сложностей. Кроме того, собственный клапан более устойчив к инфекциям по сравнению с любым инородным телом, что снижает риск развития инфекционного эндокардита — опасного воспаления внутренней оболочки сердца.

Основные виды реконструкции аортального клапана: от чего зависит выбор

Выбор конкретной техники пластики АК зависит от основного заболевания и характера повреждения клапанного аппарата. Чаще всего такие операции выполняются при аортальной недостаточности, когда створки клапана не смыкаются полностью и пропускают кровь обратно в левый желудочек. Реже — при стенозе, когда створки, наоборот, срастаются и сужают выход из желудочка. Хирург принимает решение на основе детальной диагностики, включая эхокардиографию (УЗИ сердца), которая позволяет оценить анатомию клапана и корня аорты.

Существует несколько основных направлений в пластике аортального клапана, которые могут применяться как по отдельности, так и в комбинации друг с другом для достижения наилучшего результата. Вот основные из них:

Пластика створок клапана. Это вмешательство направлено на коррекцию формы и подвижности самих створок. Хирург может укоротить или удлинить створку, устранить ее провисание (пролапс), иссечь утолщенные участки или укрепить ее край специальным шовным материалом. Цель — добиться плотного смыкания створок в центре.
Аннулопластика. Эта техника применяется при расширении фиброзного кольца аортального клапана, которое служит ему опорой. Расширенное кольцо не позволяет створкам смыкаться. Для его сужения и стабилизации хирург может наложить специальные швы (шовная аннулопластика) или имплантировать поддерживающее кольцо.
Комиссуротомия. Применяется при врожденном или приобретенном стенозе АК, когда створки срастаются между собой по краям (комиссурам). Хирург аккуратно рассекает эти сращения, восстанавливая подвижность створок и нормальный просвет клапана.
Клапаносохраняющие операции на корне аорты. Это наиболее сложные виды реконструкции, которые выполняются при сочетанном поражении клапана и расширении (аневризме) начального отдела аорты.

Клапаносохраняющие операции при аневризме аорты: Дэвид и Якуб

При аневризме восходящей аорты часто возникает недостаточность аортального клапана, так как расширенный сосуд растягивает и сам клапан. В таких случаях выполняются сложные клапаносохраняющие операции, названные в честь предложивших их хирургов — Тирона Дэвида и Магди Якуба. Обе методики предполагают замену расширенной части аорты синтетическим протезом с сохранением и реимплантацией собственного АК пациента.

Операция Дэвида (реимплантация). Во время этой процедуры хирург полностью иссекает расширенную часть аорты вместе с синусами Вальсальвы (естественными выпячиваниями у основания аорты). Затем собственный аортальный клапан пациента вшивается внутрь сосудистого протеза, который после этого соединяется с оставшимися частями аорты. Этот метод обеспечивает надежную стабилизацию фиброзного кольца и геометрии клапана.

Операция Якуба (ремоделирование). Эта техника отличается тем, что хирург формирует из протеза новые синусы Вальсальвы, стараясь максимально воссоздать естественную анатомию корня аорты. Считается, что это позволяет сохранить более физиологичное движение створок клапана. Однако этот метод может быть не таким надежным при значительном расширении фиброзного кольца.

Выбор между этими двумя сложными техниками зависит от анатомических особенностей пациента и предпочтений хирурга. Обе операции являются вершиной кардиохирургического мастерства и позволяют спасти пациента не только от разрыва аневризмы, но и от необходимости протезирования аортального клапана.

Сравнение пластики и протезирования аортального клапана

Для лучшего понимания преимуществ и недостатков каждого подхода полезно сравнить ключевые аспекты пластики и протезирования АК. Ниже представлена сводная таблица, которая поможет наглядно увидеть различия.

Критерий	Пластика (реконструкция) клапана	Протезирование клапана
Сохранение клапана	Собственный клапан пациента сохраняется и восстанавливается.	Собственный клапан полностью удаляется и заменяется искусственным (механическим или биологическим).
Прием антикоагулянтов	Как правило, пожизненный прием не требуется.	Обязателен пожизненный прием при установке механического протеза. При биопротезе — обычно первые 3–6 месяцев.
Риск тромбоэмболии и инфекции	Ниже, так как сохраняются собственные ткани и нет инородного материала в кровотоке.	Выше, особенно для механических протезов. Риск образования тромбов и инфицирования протеза.
Гемодинамика	Оптимальная, максимально приближенная к естественной.	Может быть нарушена из-за особенностей конструкции протеза, создающего дополнительное сопротивление кровотоку.
Долговечность и риск повторной операции	Хорошая, но со временем возможен износ и возврат недостаточности, что может потребовать повторной операции.	Механические протезы практически вечны. Биопротезы со временем изнашиваются (10–20 лет) и требуют замены.
Техническая сложность	Очень высокая. Требует специальной подготовки и большого опыта хирурга.	Стандартная, хорошо отработанная процедура.

Хирургические доступы: от классической стернотомии до малоинвазивных методов

Традиционно операции на аортальном клапане выполняются через срединную стернотомию — полный продольный разрез грудины. Этот доступ обеспечивает хирургу максимальный обзор и свободу манипуляций. Однако сегодня все большее распространение получают малоинвазивные методики, которые позволяют выполнить ту же самую операцию через значительно меньшие разрезы.

К малоинвазивным доступам относятся:

Частичная верхняя стернотомия (мини-стернотомия). Грудина рассекается не полностью, а лишь в верхней части на 6–8 см.
Правосторонняя передняя мини-торакотомия. Операция выполняется через небольшой разрез (5–7 см) в межреберном промежутке справа.

Преимущества малоинвазивных подходов очевидны: меньшая хирургическая травма, снижение кровопотери, уменьшение болевого синдрома после операции, ускоренная реабилитация и лучший косметический эффект. Важно понимать, что возможность применения такого доступа определяется индивидуально. Безопасность и качество выполнения основного этапа операции всегда остаются в приоритете. В руках опытной хирургической бригады результаты малоинвазивной пластики аортального клапана не уступают результатам традиционных вмешательств.

Кто является кандидатом на пластику аортального клапана

К сожалению, реконструкция АК возможна не у всех пациентов. Успех операции во многом зависит от исходного состояния клапана. Идеальными кандидатами считаются пациенты, у которых створки клапана не претерпели грубых изменений, не являются слишком плотными, жесткими или сильно кальцинированными.

Основные группы пациентов, которым может быть рекомендована пластика аортального клапана:

Пациенты с аортальной недостаточностью, вызванной пролапсом (провисанием) одной или нескольких створок при их сохраненной эластичности.
Пациенты с аневризмой восходящей аорты, которая привела к расширению фиброзного кольца и развитию вторичной недостаточности клапана.
Молодые пациенты, для которых особенно важно избежать пожизненной антикоагулянтной терапии.
Пациенты с некоторыми формами врожденных пороков аортального клапана, например, с двустворчатым аортальным клапаном, если его анатомия позволяет выполнить реконструкцию.

Пациентам с выраженным кальцинозом, фиброзом или ревматическим поражением створок чаще всего показано протезирование, так как попытка пластики в таких условиях вряд ли приведет к долговечному результату. Окончательное решение о возможности и целесообразности выполнения пластики АК принимает кардиохирург после комплексного обследования.

Список литературы

Бокерия Л.А., Скопин И.И. Кардиохирургия: руководство. — М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2016. — 918 с.
Клинические рекомендации. Приобретенные пороки сердца. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. — 254 с.
Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022; 43(7): 561-632.
El-Hamamsy I., et al. Aortic Valve Repair for Aortic Insufficiency in Adults: A Scientific Statement From the American Association for Thoracic Surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2023; 165(3): 972-1005.
Cohn L.H. Cardiac Surgery in the Adult. 5th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017. 1760 p.