Снижение риска параплегии при операции на торакоабдоминальной аорте сегодня

Современные подходы к снижению риска параплегии при операции на торакоабдоминальной аорте (ТАА) представляют собой комплекс высокотехнологичных мер, направленных на защиту спинного мозга. Параплегия, или паралич нижних конечностей, является одним из самых грозных осложнений этих вмешательств. Однако благодаря глубокому пониманию механизмов ее развития и внедрению передовых методик сегодня кардиохирурги могут значительно снизить эту угрозу. Успех зависит от слаженной работы целой команды специалистов, тщательного планирования и применения целого арсенала защитных стратегий непосредственно во время операции.

Почему возникает риск параплегии при операции на ТАА

Чтобы понять суть проблемы, важно представить торакоабдоминальную аорту как главную «магистраль» кровоснабжения в теле. От этой магистрали отходят более мелкие артерии, которые питают внутренние органы и, что критически важно, спинной мозг. Главная артерия, отвечающая за кровоснабжение нижних двух третей спинного мозга, — артерия Адамкевича — в большинстве случаев отходит именно от этого сегмента аорты. Во время операции по замене пораженного участка торакоабдоминальной аорты хирургам необходимо временно прекратить по ней кровоток, то есть «пережать» ее. Это прерывание кровоснабжения называется ишемией. Нервные клетки спинного мозга крайне чувствительны к недостатку кислорода, и если ишемия длится слишком долго, они могут необратимо повредиться, что и приводит к параплегии.

Риск повышается в зависимости от протяженности поражения аорты: чем больший участок нуждается в замене, тем больше питающих спинной мозг артерий может быть затронуто. Поэтому основная задача хирургической бригады — минимизировать время ишемии и обеспечить максимальную защиту спинного мозга на всех этапах вмешательства.

Ключевые стратегии защиты спинного мозга во время вмешательства

Для предотвращения ишемического повреждения спинного мозга используется многокомпонентный подход. Это не один метод, а целый комплекс взаимодополняющих действий, которые адаптируются под каждого конкретного пациента. Современный стандарт включает в себя несколько основных направлений защиты.

Вот основные методы, которые применяются для защиты спинного мозга:

• Дренирование спинномозговой жидкости. Установка люмбального дренажа позволяет снизить давление ликвора (спинномозговой жидкости) вокруг спинного мозга. Это увеличивает так называемое перфузионное давление — разницу между давлением артериальной крови, поступающей в спинной мозг, и давлением окружающей его жидкости. Проще говоря, когда внешнее давление снижается, крови легче «пробиться» к нервным клеткам по мелким сосудам.
• Дистальная перфузия аорты. Чтобы не оставлять нижнюю часть тела полностью без кровоснабжения на время пережатия аорты, используется аппарат искусственного кровообращения. Он забирает кровь до места пережатия и возвращает ее в аорту ниже операционного поля. Этот метод позволяет поддерживать кровоток в органах брюшной полости и, что самое важное, в артериях, питающих спинной мозг.
• Умеренная гипотермия. Искусственное снижение температуры тела пациента (обычно до 32–34 °C) замедляет обмен веществ во всех клетках, включая нейроны спинного мозга. В таком «спящем» режиме нервные клетки потребляют меньше кислорода и становятся значительно более устойчивыми к периоду ишемии.
• Реимплантация межреберных артерий. В ходе дооперационной диагностики (например, КТ-ангиографии) хирурги стараются выявить наиболее крупные и важные межреберные и поясничные артерии. Во время операции эти критически важные сосуды пришиваются к протезу аорты, чтобы восстановить прямое кровоснабжение спинного мозга.
• Фармакологическая защита. Применение определенных медикаментов, которые могут повысить устойчивость нервных клеток к недостатку кислорода или улучшить микроциркуляцию. Этот метод является вспомогательным, но вносит свой вклад в общую стратегию защиты.

Нейромониторинг: как врачи контролируют функцию спинного мозга

Одним из величайших достижений в снижении риска параплегии стало внедрение интраоперационного нейромониторинга. Это технология, которая позволяет в режиме реального времени отслеживать «самочувствие» спинного мозга на протяжении всей операции. Специальные датчики фиксируют электрические сигналы, проходящие по нервным путям, и при малейших признаках их ослабления немедленно информируют об этом хирургическую бригаду.

Существует два основных вида мониторинга, которые используются во время операции на торакоабдоминальной аорте:

1. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Этот метод отслеживает проведение импульсов по путям, отвечающим за чувствительность. Слабые электрические стимулы подаются на нервы ног, а датчики на голове регистрируют, как быстро и насколько мощно этот сигнал доходит до коры головного мозга.
2. Моторные вызванные потенциалы (МВП). Этот метод, наоборот, проверяет двигательные пути. Он стимулирует участок коры головного мозга, отвечающий за движение ног, и регистрирует ответный мышечный сигнал. Это наиболее чувствительный индикатор ишемии спинного мозга.

Если во время операции регистрируется ослабление сигналов, это служит для хирурга и анестезиолога немедленным сигналом к действию. Они могут повысить артериальное давление, чтобы улучшить кровоснабжение, изменить положение зажимов на аорте или ускорить этап реконструкции. Нейромониторинг превратил «слепую» зону операции в контролируемый процесс, что кардинально изменило результаты этих сложных вмешательств.

Значение дооперационного планирования для снижения рисков

Безопасность операции на торакоабдоминальной аорте начинается задолго до того, как пациент попадает в операционную. Тщательное планирование — это фундамент успеха. Ключевую роль здесь играют современные методы визуализации, в первую очередь компьютерная томография с ангиографией (КТ-ангиография).

Это исследование позволяет хирургам получить подробную трехмерную карту сосудистой системы пациента. С ее помощью можно:

• Точно определить протяженность поражения аорты.
• Выявить анатомические особенности, например, аномальное расположение сосудов.
• Идентифицировать критически важные межреберные и поясничные артерии, включая артерию Адамкевича, чтобы спланировать их сохранение или реимплантацию.
• Выбрать оптимальную хирургическую тактику и вид протеза.

Детальное понимание индивидуальной анатомии пациента позволяет заранее продумать каждый шаг операции и подготовиться к возможным сложностям, что напрямую влияет на снижение риска ишемического повреждения спинного мозга.

Роль мультидисциплинарной команды в предотвращении осложнений

Успешная операция на ТАА и профилактика параплегии — это результат не одного гениального хирурга, а слаженной работы большой команды высококвалифицированных специалистов. Каждый член этой команды играет незаменимую роль в обеспечении безопасности пациента.

Для наглядности представим состав и функции такой команды в виде таблицы.

Именно такая командная работа, где каждый специалист четко выполняет свою функцию и находится в постоянном взаимодействии с коллегами, позволяет реализовать весь комплекс современных защитных мер и достичь наилучших результатов для пациента.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий / Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — М., 2013.
2. Клиническая ангиология: Руководство для врачей: в 2 т. / под ред. А. В. Покровского. — М.: Медицина, 2004. — Т. 1. — 888 с.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 274 с.
4. Hiratzka L. F., Bakris G. L., Beckman J. A. et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation. 2010;121(13):e266-e369.
5. Coselli J. S., LeMaire S. A. Thoracoabdominal Aortic Aneurysms. In: Cohn L. H., editor. Cardiac Surgery in the Adult. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2017. P. 1205-1246.