Показания к перикардэктомии: когда операция по удалению перикарда спасет жизнь

Решение о хирургическом вмешательстве на сердце всегда вызывает тревогу и множество вопросов. Если вам или вашему близкому рекомендована операция, важно понимать, почему она необходима. Основные показания к перикардэктомии — это состояния, при которых сердечная сумка (перикард) перестает выполнять свою защитную функцию и превращается в жесткий панцирь, сдавливающий сердце и мешающий его работе. В таких ситуациях операция по удалению перикарда становится не просто лечебной мерой, а единственным способом восстановить нормальное кровообращение, улучшить качество жизни и предотвратить развитие тяжелой сердечной недостаточности.

Что такое перикард и почему он может стать проблемой

Перикард, или сердечная сорочка, — это тонкий, но прочный двухслойный мешок, окружающий сердце. В норме он выполняет несколько важных функций: фиксирует сердце в грудной клетке, защищает его от инфекций и механических повреждений, а также обеспечивает легкое скольжение сердечной мышцы во время сокращений благодаря небольшому количеству жидкости между его листками. Однако в результате воспалительных процессов, травм или других заболеваний перикард может патологически изменяться. Он утолщается, теряет эластичность, на его поверхности откладываются рубцовая ткань и кальций. Постепенно сердечная сорочка превращается в ригидную, неподатливую структуру, которая буквально сдавливает сердце. Такое состояние лишает сердце возможности нормально расслабляться и наполняться кровью в фазу диастолы, что ведет к серьезным нарушениям кровообращения во всем организме.

Констриктивный перикардит: основное показание к операции

Наиболее частым и абсолютным показанием к выполнению перикардэктомии является хронический констриктивный перикардит. Это заболевание, при котором утолщенный и уплотненный перикард ограничивает наполнение желудочков сердца. Представьте, что сердце пытается работать, находясь в жестком футляре, который не дает ему расшириться. Из-за этого в камеры сердца поступает меньше крови, а давление в венах, приносящих кровь к сердцу, резко возрастает.

Это приводит к развитию характерных симптомов застойной сердечной недостаточности:

• Выраженная одышка, сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.
• Отеки ног, которые со временем могут распространяться выше.
• Увеличение живота в объеме из-за скопления жидкости в брюшной полости (асцит).
• Чувство тяжести и боли в правом подреберье из-за застоя крови в печени.
• Набухание шейных вен, особенно заметное в положении сидя.
• Общая слабость, быстрая утомляемость и снижение переносимости любых нагрузок.

Важно понимать, что при констриктивном перикардите проблема заключается не в слабости самой сердечной мышцы, а во внешнем механическом сдавлении. Поэтому медикаментозное лечение, направленное на поддержку работы сердца, дает лишь временный и слабый эффект. Единственный способ разорвать этот порочный круг — хирургически убрать сдавливающий «панцирь» и освободить сердце.

Причины развития констриктивного перикардита

Утолщение и рубцевание сердечной сорочки может быть вызвано различными факторами. Знание причины помогает врачам точнее спрогнозировать течение болезни, но не меняет того факта, что при развитии констрикции единственным эффективным лечением остается операция. Вот основные причины, приводящие к этому состоянию:

• Идиопатический перикардит: во многих случаях точную причину воспаления установить не удается. Предполагается, что это могут быть невыявленные вирусные инфекции.
• Инфекции: исторически одной из главных причин был туберкулез. Также к констрикции могут приводить бактериальные (гнойные) и вирусные перикардиты.
• Послеоперационные осложнения: любая операция на сердце (кардиохирургическое вмешательство) может спровоцировать воспалительную реакцию в перикарде, которая со временем приведет к его рубцеванию.
• Лучевая терапия: облучение органов грудной клетки при лечении онкологических заболеваний (например, лимфомы или рака молочной железы) может вызывать лучевое поражение перикарда с последующим фиброзом.
• Системные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие аутоиммунные процессы могут вовлекать в воспаление и сердечную сорочку.
• Хроническая почечная недостаточность: у пациентов на диализе может развиваться уремический перикардит, который также способен приводить к констрикции.

Другие состояния, требующие удаления сердечной сорочки

Хотя констриктивный перикардит является главной причиной для операции, существуют и другие, менее распространенные, но не менее серьезные показания к перикардэктомии. К ним относятся:

• Рецидивирующий или хронический экссудативный перикардит: состояние, при котором в полости перикарда постоянно накапливается большое количество жидкости (выпота). Если многократные проколы (перикардиоцентез) и медикаментозная терапия не приносят стойкого результата, удаление части или всего перикарда может решить проблему раз и навсегда.
• Эффузивно-констриктивный перикардит: это смешанная форма, при которой сдавление сердца вызвано как скоплением жидкости, так и утолщением самой сердечной сорочки. Удаление жидкости приносит лишь временное облегчение, так как остается фактор констрикции.
• Обызвествление (кальциноз) перикарда: массивное отложение солей кальция в листках перикарда, превращающее его в «каменный панцирь». Такое состояние почти всегда сопровождается выраженной констрикцией.
• Гнойный перикардит: при тяжелом гнойном воспалении, которое не поддается дренированию и антибактериальной терапии, может потребоваться хирургическое удаление пораженных участков перикарда для санации очага инфекции.

Критерии для принятия решения об операции

Решение о необходимости перикардэктомии принимается кардиохирургом и кардиологом на основании комплексной оценки состояния пациента. Это не спонтанное решение, а результат тщательного анализа данных обследований. Основные критерии, указывающие на необходимость хирургического вмешательства, представлены в таблице.

Почему откладывать операцию опасно

При подтвержденном диагнозе «констриктивный перикардит» промедление с операцией может привести к необратимым последствиям. Длительное сдавление сердца и венозный застой наносят удар по всему организму. В первую очередь страдает печень, в которой из-за хронического застоя крови развивается фиброз, а затем и так называемый сердечный цирроз. Это состояние может стать необратимым, и даже успешно выполненная перикардэктомия уже не сможет полностью восстановить функцию печени. Также из-за постоянного недостаточного наполнения кровью страдает и сама сердечная мышца — развивается ее атрофия. Чем дольше сердце находится в сдавленном состоянии, тем сложнее ему будет адаптироваться к нормальным условиям работы после операции. Поэтому перикардэктомия, выполненная своевременно, дает наилучшие результаты и позволяет не только спасти, но и значительно улучшить качество жизни пациента.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 264 с.
2. Перикардиты. Клинические рекомендации 2020 / Российское кардиологическое общество. — М., 2020. — 95 с.
3. Adler Y., Charron P., Imazio M., et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2015;36(42):2921-2964.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. / Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, editors. — Philadelphia: Elsevier, 2022. — 2176 p.
5. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th ed. / Kouchoukos NT, Blackstone EH, Hanley FL, Kirklin JK. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013. — 2112 p.