Техника проведения перикардэктомии: как кардиохирурги освобождают сердце

Техника проведения перикардэктомии представляет собой сложную кардиохирургическую операцию, направленную на удаление перикарда — плотной оболочки, окружающей сердце, которую также называют сердечной сумкой. Основная цель этого вмешательства — освободить сердечную мышцу от сдавления, восстановить ее нормальную насосную функцию и улучшить качество жизни пациента. Чаще всего операция по удалению перикарда становится единственным эффективным методом лечения при констриктивном (сдавливающем) перикардите, когда сердечная сумка утолщается, уплотняется и теряет эластичность, превращаясь в жесткий панцирь, мешающий сердцу полноценно наполняться кровью.

Что такое перикардэктомия и почему она необходима

Перикардэктомия — это хирургическое вмешательство по частичному или полному иссечению перикарда. В норме сердечная сумка выполняет защитную и опорную функции, фиксируя сердце в грудной клетке и защищая его от избыточного растяжения и инфекций. Однако при некоторых заболеваниях, в первую очередь при констриктивном перикардите, эта оболочка становится причиной серьезных проблем.

Вследствие хронического воспаления, инфекций (например, туберкулеза), после операций на сердце, лучевой терапии или по другим причинам перикард может значительно утолщаться, уплотняться и даже кальцинироваться (пропитываться солями кальция). Он превращается в ригидный, неподатливый каркас, который физически сдавливает камеры сердца. Это сдавление не позволяет сердцу адекватно расслабляться и наполняться кровью в фазу диастолы. В результате развивается тяжелая сердечная недостаточность, которая проявляется одышкой, отеками ног, увеличением печени и скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом). Медикаментозная терапия в таких случаях малоэффективна, и удаление перикарда становится единственным способом разорвать этот порочный круг и восстановить нормальное кровообращение.

Показания к проведению операции: когда сердце нуждается в освобождении

Основным и абсолютным показанием к выполнению перикардэктомии является хронический констриктивный перикардит с выраженными клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Решение об операции принимается тогда, когда симптомы значительно снижают качество жизни пациента и не поддаются консервативному лечению диуретиками (мочегонными средствами).

Ключевые критерии для назначения удаления перикарда включают:

• Клинические признаки сдавления сердца: высокое венозное давление, отеки, асцит, одышка при минимальной нагрузке.
• Данные инструментальных исследований, подтверждающие диагноз: утолщение перикарда по данным компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), характерные признаки нарушения наполнения желудочков сердца при эхокардиографии (ЭхоКГ) и катетеризации полостей сердца.
• Прогрессирование заболевания, несмотря на проводимое медикаментозное лечение.

В более редких случаях операция по удалению перикарда может потребоваться при рецидивирующем выпотном перикардите (постоянном скоплении жидкости в сердечной сумке), гнойном перикардите или после травм сердца.

Подготовка к перикардэктомии: ключевые этапы обследования

Тщательная предоперационная подготовка — залог успешного исхода вмешательства. Она направлена на точную диагностику, оценку общего состояния пациента и выявление возможных рисков. Стандартный план обследования включает комплекс лабораторных и инструментальных методов.

Вот основные диагностические процедуры перед удалением перикарда:

Кроме того, проводится консультация анестезиолога для оценки анестезиологического риска и выбора оптимального метода обезболивания. Важной частью подготовки является максимальная компенсация сердечной недостаточности с помощью мочегонных препаратов для уменьшения отеков и застойных явлений.

Хирургические доступы и их особенности

Выбор хирургического доступа зависит от множества факторов, включая предполагаемый объем удаления перикарда, наличие спаек и опыт хирурга. Существует два основных подхода для проведения перикардэктомии.

Чаще всего используется срединная стернотомия — продольный разрез грудины. Этот доступ обеспечивает хирургу широкий обзор и удобный доступ ко всем поверхностям сердца, что особенно важно для полного и безопасного удаления уплотненной сердечной сумки. Он позволяет при необходимости легко подключить аппарат искусственного кровообращения (АИК).

Реже применяется переднебоковая торакотомия — разрез в межреберном промежутке слева. Этот доступ менее травматичен для костного каркаса грудной клетки, но обеспечивает ограниченный обзор задней и правой поверхностей сердца. Его могут выбрать при локальном процессе или у пациентов, ранее перенесших стернотомию.

Основные этапы удаления перикарда: ювелирная работа хирурга

Перикардэктомия — это технически сложная и кропотливая операция, требующая от кардиохирурга высокой точности и аккуратности. Процесс проходит под общей анестезией и может длиться несколько часов.

Процедура удаления перикарда включает следующие шаги:

1. Обеспечение доступа. После выполнения разреза (стернотомии или торакотомии) хирург получает доступ к сердцу.
2. Идентификация и защита диафрагмальных нервов. Это критически важный этап. С обеих сторон по перикарду проходят диафрагмальные нервы, которые отвечают за сокращение диафрагмы — главной дыхательной мышцы. Их повреждение может привести к серьезным дыхательным нарушениям. Хирург аккуратно выделяет эти нервы и берет их на держалки, чтобы избежать травмы.
3. Иссечение перикарда. Операция начинается со вскрытия утолщенного перикарда. Затем хирург, используя специальные инструменты, начинает методично и осторожно отделять плотную, сросшуюся с сердцем ткань. Этот процесс можно сравнить с очисткой фрукта от плотно приросшей кожуры. Важно иссечь как можно больший участок передней и боковых поверхностей желудочков, чтобы полностью освободить их.
4. Работа на работающем сердце или с АИК. В большинстве случаев перикардэктомию стремятся выполнять на работающем сердце. Однако, если перикард очень плотно сращен с сердечной мышцей (миокардом) или есть участки глубокого кальциноза, для безопасности может быть подключен аппарат искусственного кровообращения. АИК временно берет на себя функции сердца и легких, позволяя хирургу работать в более спокойных условиях.
5. Завершение операции. После того как сердце полностью «освобождено», хирург тщательно проверяет отсутствие кровотечений (проводит гемостаз). В грудную полость устанавливаются дренажные трубки для отвода жидкости. Затем рана послойно ушивается.

Возможные риски и осложнения операции

Как и любое крупное хирургическое вмешательство на сердце, удаление перикарда сопряжено с определенными рисками. Их степень зависит от тяжести исходного состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и сложности самой операции. Пациентов и их близких всегда информируют о потенциальных трудностях.

К наиболее значимым осложнениям относятся:

• Кровотечение. Плотные сращения между перикардом и миокардом могут приводить к повреждению сердечной мышцы или коронарных артерий во время их разделения.
• Синдром низкого сердечного выброса. После снятия сдавления сердце, привыкшее работать в стесненных условиях, не всегда может сразу адаптироваться к новым условиям. Это может потребовать временной медикаментозной поддержки.
• Нарушения сердечного ритма (аритмии). Манипуляции на сердце могут провоцировать временные или постоянные аритмии.
• Инфекционные осложнения. Риск, присущий любой хирургической операции.
• Повреждение диафрагмальных нервов. Несмотря на все меры предосторожности, такой риск существует и может привести к парезу купола диафрагмы.

Важно понимать, что современная кардиохирургия и анестезиология располагают широким арсеналом средств для профилактики и борьбы с этими осложнениями, а риск бездействия при констриктивном перикардите значительно превышает операционные риски.

Жизнь после операции: восстановление и долгосрочный прогноз

После перикардэктомии пациент проводит первые несколько суток в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением. Затем его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения. Общая продолжительность госпитализации обычно составляет 2–3 недели.

Восстановительный период продолжается несколько месяцев. Постепенное улучшение самочувствия происходит по мере того, как сердце адаптируется к работе без сдавливающей оболочки. Уходят одышка и отеки, повышается переносимость физических нагрузок. Полная реабилитация может занять от 3 до 6 месяцев.

Многих беспокоит вопрос: безопасно ли жить без сердечной сумки? Да, безопасно. Функции перикарда не являются жизненно важными, и после его удаления организм успешно адаптируется. Польза от устранения сдавления сердца многократно превышает последствия отсутствия этой оболочки. Долгосрочный прогноз после успешно выполненной перикардэктомии в большинстве случаев благоприятный. Операция позволяет значительно улучшить качество жизни и вернуть человека к нормальной активности.

Список литературы

1. Констриктивный перикардит. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество. — Российский кардиологический журнал. 2021;26(7):4594.
2. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
3. Adler Y., Charron P. et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). — European Heart Journal. 2015;36(42):2921-2964.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2019. — 266 с.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition / Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Bhatt D.L., Solomon S.D. — Elsevier, 2021. — 2136 p.