Констриктивный перикардит: почему он приводит к необходимости операции на сердце

Констриктивный перикардит — это серьезное заболевание, при котором сердечная сумка (перикард) становится жесткой, утолщенной и неэластичной, что приводит к сдавлению сердца и нарушению его работы. В большинстве случаев единственным эффективным методом лечения, способным кардинально изменить прогноз, является операция на сердце. Проблема носит механический характер: сердце оказывается зажатым в твердом «панцире», и никакие лекарства не могут разрушить эту оболочку. Хирургическое вмешательство необходимо, чтобы физически освободить сердечную мышцу и восстановить ее нормальную функцию.

Что такое констриктивный перикардит и как он устроен

Чтобы понять суть проблемы, представьте, что сердце находится в специальном мешочке — перикарде, или сердечной сорочке. В норме этот мешок эластичный, он защищает сердце и позволяет ему свободно сокращаться и расслабляться. При констриктивном перикардите в результате перенесенного воспаления, инфекции, травмы или лучевой терапии ткани перикарда утолщаются, рубцуются и часто пропитываются солями кальция (кальцифицируются). В результате эластичный мешок превращается в жесткий, ригидный каркас, который плотно обхватывает сердце.

Этот процесс можно сравнить с тем, как гибкая резиновая перчатка со временем затвердевает и превращается в неподвижную форму. Сердце, заключенное в такой «панцирь», теряет способность к нормальному расслаблению и наполнению кровью. Именно это механическое препятствие становится первопричиной всех последующих нарушений в работе организма.

Механизм сдавления: почему сердце не может работать нормально

Работа сердца состоит из двух основных фаз: сокращения (систолы), когда оно выталкивает кровь в сосуды, и расслабления (диастолы), когда оно наполняется кровью для следующего удара. При констриктивном перикардите жесткая сердечная сорочка не дает камерам сердца (в первую очередь желудочкам) полноценно расправиться в фазу диастолы. Они не могут принять весь объем крови, который к ним поступает.

Вследствие этого происходят два губительных процесса. Во-первых, уменьшается объем крови, который сердце выбрасывает в аорту при каждом сокращении. Органы и ткани начинают страдать от недостатка кислорода и питательных веществ, что проявляется слабостью, быстрой утомляемостью и одышкой даже при минимальной нагрузке. Во-вторых, кровь, которая не смогла попасть в камеры сердца, начинает застаиваться в венах большого и малого кругов кровообращения. Этот застой приводит к повышению венозного давления и появлению характерных симптомов: отеков на ногах, увеличения печени, скопления жидкости в брюшной полости (асцита) и набухания шейных вен.

Почему медикаментозное лечение оказывается неэффективным

Многих пациентов и их близких волнует вопрос, почему нельзя обойтись без операции и вылечить констриктивный перикардит с помощью лекарств. Ответ кроется в самой природе заболевания. Констрикция — это не воспалительный процесс, который можно подавить противовоспалительными препаратами, и не функциональное расстройство, которое можно скорректировать таблетками. Это необратимое структурное изменение — фиброз и кальциноз перикарда.

Лекарственные препараты, в частности мочегонные (диуретики), могут лишь временно облегчить симптомы, уменьшая объем циркулирующей жидкости и снижая отеки. Однако они не влияют на первопричину — механическое сдавление сердца. Со временем их эффективность снижается, а состояние пациента продолжает неуклонно ухудшаться, так как «панцирь» вокруг сердца никуда не исчезает и продолжает мешать его работе. Поэтому медикаментозная терапия рассматривается лишь как вспомогательный метод на этапе подготовки к операции или в случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно по другим причинам.

Перикардэктомия: единственный способ освободить сердце

Хирургическое вмешательство, которое выполняется при констриктивном перикардите, называется перикардэктомией. Суть этой операции заключается в иссечении и удалении утолщенного, сросшегося с сердцем перикарда. Хирург аккуратно, шаг за шагом, освобождает сердечную мышцу от сдавливающего ее фиброзно-кальциевого каркаса. Это сложная и кропотливая работа, требующая высокой точности, поскольку рубцовая ткань плотно прилегает к поверхности сердца и крупным сосудам.

Цель перикардэктомии — полностью устранить механическое препятствие. Как только сердце освобождается из «тисков», оно немедленно получает возможность нормально расслабляться и адекватно наполняться кровью. В результате восстанавливается нормальная гемодинамика: сердечный выброс увеличивается, а венозное давление снижается. Это приводит к постепенному исчезновению симптомов сердечной недостаточности и возвращению пациента к полноценной жизни. На сегодняшний день перикардэктомия является единственным методом радикального лечения констриктивного перикардита.

Сравнение рисков: операция против бездействия

Любая операция на сердце сопряжена с определенными рисками, и это вызывает естественное беспокойство. Однако при констриктивном перикардите крайне важно взвешивать риски хирургического вмешательства и риски, связанные с отказом от него. Естественное течение заболевания без операции ведет к тяжелым и необратимым последствиям.

Для принятия взвешенного решения важно понимать и сравнить потенциальные исходы обоих сценариев, которые наглядно представлены в таблице.

Таким образом, хотя перикардэктомия и является серьезной операцией, ее риски несопоставимо ниже, чем фатальные последствия, к которым неизбежно приводит прогрессирование констриктивного перикардита без хирургического лечения.

Когда операция становится необходимой: ключевые показания

Решение о необходимости проведения перикардэктомии принимается кардиологом и кардиохирургом на основании комплексной оценки состояния пациента. Операция становится неизбежной, когда консервативные методы исчерпаны, а симптомы продолжают нарастать.

Вот основные критерии, указывающие на необходимость хирургического вмешательства:

• Наличие выраженных клинических симптомов хронической сердечной недостаточности (одышка, отеки, асцит, быстрая утомляемость), которые значительно снижают качество жизни пациента.
• Отсутствие стойкого положительного эффекта от проводимой медикаментозной терапии, в первую очередь от мочегонных препаратов.
• Подтвержденное по данным инструментальных исследований (эхокардиография, компьютерная или магнитно-резонансная томография) утолщение перикарда и наличие признаков сдавления сердца.
• Объективные признаки нарушения гемодинамики, такие как стойкое повышение центрального венозного давления и характерные изменения при катетеризации полостей сердца.
• Прогрессирующее ухудшение функции печени и почек из-за венозного застоя.

При появлении этих признаков промедление с операцией опасно, так как длительное существование констрикции приводит к атрофии сердечной мышцы и развитию необратимых изменений во внутренних органах, что ухудшает прогноз самого хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Перикардиты. Клинические рекомендации 2020 / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — М., 2020. — 95 с.
2. Adler Y., Charron P., Imazio M. et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36 (42). — P. 2921–2964.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 260 с.
4. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии / под ред. Л. А. Бокерия. В 3 т. — М. : Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. — Т. 2. — 562 с.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / ed. by D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow. — 11th ed. — Philadelphia : Elsevier, 2018. — 2040 с.