Проникающее ранение сердца: как кардиохирурги борются за жизнь пациента

Проникающее ранение сердца — это абсолютное неотложное состояние в кардиохирургии, при котором жизнь пациента зависит от слаженных действий медицинской бригады и времени, измеряемого минутами. Такие травмы, вызванные чаще всего холодным или огнестрельным оружием, приводят к катастрофическим последствиям: массивной кровопотере и нарушению насосной функции сердца. Успешное спасение — это результат молниеносной диагностики, высочайшего мастерства хирургов и современных технологий, позволяющих буквально вернуть человека с того света. Понимание того, что происходит на каждом этапе этой борьбы за жизнь, помогает оценить всю сложность и значимость работы врачей.

Что такое проникающее ранение сердца и почему это критическая ситуация

Проникающее ранение сердца (ПРС) — это травматическое повреждение, при котором ранящий предмет (нож, пуля, осколок) проходит через грудную стенку, перикард (сердечную сумку) и достигает непосредственно сердечной мышцы (миокарда), клапанов или коронарных сосудов. Опасность такого состояния обусловлена двумя жизнеугрожающими процессами, которые могут развиваться одновременно.

• Массивное кровотечение (геморрагический шок). Сердце — это мощный мышечный насос, перекачивающий огромные объёмы крови под высоким давлением. Любое повреждение его стенки приводит к быстрой и значительной кровопотере. Кровь может изливаться либо вовне (при открытой ране грудной клетки), либо в плевральную полость (гемоторакс). В результате резко падает артериальное давление, органы и ткани, в первую очередь мозг, перестают получать кислород, и развивается геморрагический шок.
• Тампонада сердца. Это сдавление сердца кровью, скопившейся в полости перикарда. Перикард — плотная, малорастяжимая оболочка. Даже относительно небольшой объём крови (150–200 мл), быстро попавший в эту замкнутую полость, сдавливает камеры сердца извне. В результате сердце не может полноценно расслабиться и наполниться кровью в фазу диастолы. Его насосная функция катастрофически падает, хотя само по себе оно может быть несильно повреждено. Это состояние не менее опасно, чем прямая кровопотеря, и требует немедленного устранения.

Сочетание этих факторов делает проникающее ранение сердца одной из самых летальных травм. Без экстренной хирургической помощи шансы на выживание практически равны нулю.

Первые минуты: решающая роль догоспитального этапа

Исход при проникающем ранении сердца во многом определяется так называемым «золотым часом» — временем от момента получения травмы до начала операции. Каждая минута промедления снижает шансы на спасение. Поэтому действия на догоспитальном этапе имеют колоссальное значение.

Ключевая задача бригады скорой медицинской помощи — не лечение на месте, а максимально быстрая и бережная транспортировка пациента в специализированный стационар, где есть кардиохирургическая операционная. По пути медики выполняют жизненно важные манипуляции:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей и подача кислорода.
• Попытка стабилизации артериального давления путём внутривенного введения растворов.
• Наложение асептической повязки на рану.
• Постоянный мониторинг жизненных показателей: пульса, давления, дыхания.

Именно на этом этапе закладывается фундамент для дальнейшей работы хирургов. Скорость доставки пациента в операционную напрямую коррелирует с вероятностью благоприятного исхода.

Диагностика в условиях цейтнота: как врачи ставят диагноз

В приёмном отделении у врачей нет времени на длительные и сложные обследования, такие как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Диагностика проводится параллельно с подготовкой к операции и реанимационными мероприятиями. Основой для постановки диагноза служат клиническая картина и экстренное ультразвуковое исследование.

Клинические признаки, указывающие на ранение сердца и тампонаду, объединены в так называемую триаду Бека:

1. Резкое снижение артериального давления (артериальная гипотензия).
2. Глухие, плохо прослушиваемые тоны сердца.
3. Набухание шейных вен.

«Золотым стандартом» быстрой диагностики является FAST-протокол (сфокусированное ультразвуковое исследование при травме). Это сфокусированное ультразвуковое исследование, которое позволяет врачу за несколько секунд увидеть наличие жидкости (крови) в полости перикарда. Обнаружение крови вокруг сердца у пациента с проникающей травмой груди является абсолютным показанием к экстренной операции.

Хирургическое вмешательство: ключевые этапы спасения в операционной

Как только диагноз подтверждён, пациента немедленно доставляют в операционную. Операция при проникающем ранении сердца — это гонка со временем, требующая от хирурга максимальной концентрации и решительности. Вот основные этапы этого сложного вмешательства.

• Обеспечение хирургического доступа. Для того чтобы добраться до сердца, хирург должен вскрыть грудную клетку. Чаще всего выполняется срединная стернотомия (продольный распил грудины) или передне-боковая торакотомия (разрез в межреберье). Выбор доступа зависит от предполагаемой локализации раны и состояния пациента. Главное требование — обеспечить быстрый и адекватный обзор сердца и крупных сосудов.
• Вскрытие перикарда и устранение тампонады. После получения доступа хирург вскрывает перикард. В этот момент из сердечной сумки под давлением изливается скопившаяся кровь, и сдавленное сердце «расправляется», что часто сразу приводит к улучшению гемодинамики.
• Временная остановка кровотечения. Обнаружив рану на поверхности сердца, хирург должен немедленно остановить кровотечение. Часто это делается простым пальцевым прижатием раны. Это позволяет выиграть время для подготовки к основному этапу.
• Ушивание раны сердца (кардиорафия). Это самый ответственный момент. Хирург накладывает швы на рану в миокарде. Для этого используются специальные атравматичные нити на прокладках из синтетического материала (например, тефлона). Прокладки нужны для того, чтобы швы не прорезали нежную сердечную мышцу, особенно когда она сокращается. Швы накладываются очень аккуратно, чтобы не повредить проходящие рядом коронарные артерии.
• Ревизия и дренирование. После ушивания раны хирург тщательно осматривает все отделы сердца на предмет других, незамеченных повреждений. Затем грудная полость промывается, и в неё устанавливаются дренажи для оттока остатков крови и жидкости в послеоперационном периоде.

Виды и сложность повреждений: от чего зависит тактика хирурга

Не все проникающие ранения сердца одинаковы. Тактика хирурга и прогноз во многом зависят от того, какая именно структура сердца повреждена. Для лучшего понимания этой разницы рассмотрим основные типы повреждений в таблице.

Остановка сердца во время операции: управляемый риск и методы защиты

Многих беспокоит вопрос: как можно оперировать на постоянно сокращающемся, бьющемся сердце? В большинстве случаев при проникающих ранениях кардиорафия выполняется именно на работающем сердце. Хирург синхронизирует свои движения с сердечным циклом, накладывая швы в момент диастолы (расслабления). Однако в сложных случаях, например, при повреждении коронарных артерий или клапанов, требуется полная неподвижность операционного поля.

Для этого используется аппарат искусственного кровообращения (АИК). Он временно берёт на себя функции сердца и лёгких: забирает венозную кровь из организма, насыщает её кислородом и возвращает в артериальное русло, поддерживая жизнедеятельность всего организма. В это время сердце пациента останавливают с помощью специального раствора (кардиоплегия). Это даёт хирургу возможность спокойно и прецизионно устранить все повреждения на неподвижном органе. После завершения основного этапа работы сердце вновь «запускают».

Послеоперационный период: начало долгого пути к восстановлению

Успешно выполненная операция — это не конец, а лишь начало борьбы за жизнь пациента. Послеоперационный период не менее важен и сложен. Пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где он находится под круглосуточным наблюдением.

Врачи контролируют множество параметров: работу сердца, артериальное давление, дыхание, функцию почек. Пациент подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких, получает мощную антибактериальную и обезболивающую терапию. Основные риски в этот период — это послеоперационное кровотечение, сердечная недостаточность, аритмии и инфекционные осложнения. Только после стабилизации всех жизненно важных функций начинается постепенный процесс реабилитации.

Прогноз и шансы на выживание: от чего зависит исход

Прогноз при проникающем ранении сердца всегда остаётся серьёзным. Несмотря на все достижения современной медицины, летальность остаётся высокой. Однако за последние десятилетия шансы на выживание значительно выросли. Исход зависит от множества факторов:

• Время до начала операции: самый критичный фактор.
• Механизм травмы: ножевые ранения, как правило, имеют лучший прогноз, чем огнестрельные, которые вызывают более обширные разрушения тканей.
• Локализация раны: ранения желудочков более прогностически благоприятны, чем ранения предсердий или коронарных артерий.
• Наличие тампонады сердца: как ни парадоксально, умеренная тампонада может «спасти» пациента, временно сдерживая кровотечение до приезда в больницу.
• Состояние пациента при поступлении: наличие или отсутствие пульса и самостоятельного дыхания в момент госпитализации.

Спасение пациента с проникающим ранением сердца — это настоящее чудо, которое становится возможным благодаря чёткой организации медицинской помощи, мгновенной реакции и высочайшему профессионализму кардиохирургической бригады. Это одна из самых ярких демонстраций того, на что способна современная медицина в борьбе за человеческую жизнь.

Список литературы

1. Торакальная хирургия: национальное руководство / под ред. П. К. Яблонского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — 2-е изд., доп. — М.: Медицина, 1996. — 768 с.
3. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — 288 с.
4. Asensio J. A., Petrone P., Roldán G. et al. Penetrating cardiac injuries: a prospective study of 251 cases // The Journal of the American College of Surgeons. — 1998. — Vol. 186, № 1. — P. 20–33.
5. Advanced Trauma Life Support (ATLS®): Student Course Manual. 10th ed. — Chicago, IL: American College of Surgeons, 2018. — 384 p.
6. Topal M., Aydin E., Özçinar E. Penetrating cardiac injuries: a 10-year retrospective analysis from a single institution // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. — 2019. — Vol. 25, № 6. — P. 595–600.