Современное лечение острого инфаркта: от тромболизиса до стентирования

Острый инфаркт миокарда — это состояние, когда кровоснабжение участка сердечной мышцы внезапно прекращается из-за закупорки одной из коронарных артерий, что приводит к её некрозу. Это неотложное состояние требует немедленной медицинской помощи, поскольку каждая минута имеет значение для сохранения жизни и минимизации повреждения сердца. Современное лечение острого инфаркта миокарда направлено на скорейшее восстановление кровотока в поражённой артерии, что достигается главным образом двумя ключевыми методами: тромболизисом и коронарным стентированием. Понимание этих процедур поможет вам лучше ориентироваться в ситуации и действовать правильно, если вы или ваши близкие столкнулись с этой угрожающей жизни проблемой.

Немедленная помощь при остром инфаркте миокарда: каждая минута на счету

При подозрении на острый инфаркт миокарда первостепенное значение имеет время, поскольку задержка в получении помощи может привести к необратимым повреждениям сердечной мышцы. Именно поэтому медицинские специалисты часто говорят о "золотом часе" — периоде, в течение которого экстренное восстановление кровотока наиболее эффективно. К сожалению, многие люди не осознают всей серьёзности симптомов или пытаются справиться с ними самостоятельно, теряя драгоценные минуты. Это одна из главных причин, почему так важно знать, как действовать немедленно и правильно.

Первое и самое важное, что необходимо сделать, если у вас или у кого-то рядом появились симптомы, похожие на острый инфаркт миокарда (сильная боль или дискомфорт в груди, отдающие в левую руку, шею, челюсть; одышка; холодный пот; тошнота), — это немедленно вызвать скорую медицинскую помощь по телефону 103 или 112. Не пытайтесь добираться до больницы самостоятельно, так как состояние может ухудшиться в любой момент. Бригада скорой медицинской помощи обучена оказывать первую помощь, проводить электрокардиограмму (ЭКГ) прямо на месте и быстро транспортировать пациента в специализированный стационар, минуя приёмное отделение, что позволяет сократить время до начала лечения. Прибывшая бригада скорой помощи также сможет купировать болевой синдром и ввести препараты, которые облегчат состояние и предотвратят дальнейшее прогрессирование патологического процесса.

Что такое реперфузионная терапия и почему она важна

Реперфузионная терапия — это комплекс медицинских мероприятий, направленных на скорейшее восстановление кровотока в закупоренной коронарной артерии. Её основная цель — минимизировать повреждение сердечной мышцы, которое происходит из-за недостатка кислорода. Чем быстрее восстанавливается кровоснабжение, тем меньше участок миокарда, который пострадает от некроза, и тем лучше будет прогноз для пациента.

Без реперфузии клетки сердечной мышцы, лишённые кислорода и питательных веществ, начинают погибать в течение нескольких часов. Это приводит к формированию рубцовой ткани, которая не способна сокращаться, что ухудшает насосную функцию сердца и может вызвать развитие сердечной недостаточности, аритмий и других серьёзных осложнений. Чем дольше сохраняется ишемия, тем больше зона некроза и тем тяжелее последствия для сердца. Поэтому реперфузионная терапия является золотым стандартом в лечении острого инфаркта миокарда и должна быть начата как можно скорее после появления симптомов. Существует два основных подхода к реперфузии: фармакологический (тромболизис) и механический (коронарное стентирование).

Тромболизис: растворение тромба медикаментозно

Тромболизис, или фибринолитическая терапия, представляет собой медикаментозный метод восстановления проходимости коронарной артерии путём растворения тромба, который её закупорил. Эта процедура осуществляется с помощью специальных препаратов — фибринолитиков, которые вводятся внутривенно.

Механизм действия тромболитических средств основан на активации естественной системы организма, отвечающей за расщепление фибрина — основного компонента тромба. Препараты стимулируют превращение плазминогена в плазмин, который разрушает фибриновую сеть, тем самым восстанавливая кровоток. Основное преимущество тромболизиса заключается в его доступности и возможности проведения практически в любом медицинском учреждении, где нет специализированной катетеризационной лаборатории для стентирования. Это делает его крайне ценным методом, когда быстрая транспортировка пациента для перкутанного коронарного вмешательства (ЧКВ) невозможна или занимает слишком много времени.

Однако тромболизис имеет свои показания и противопоказания. Он наиболее эффективен, если начат в течение первых часов (обычно до 12 часов) от начала симптомов. К основным рискам тромболитической терапии относится повышенная вероятность кровотечений, в том числе жизнеугрожающих, таких как внутричерепное кровоизлияние. Именно поэтому перед его проведением врач тщательно оценивает все возможные риски и пользу для пациента. Например, тромболизис противопоказан при недавних кровоизлияниях, инсультах, травмах, серьёзных хирургических вмешательствах или при наличии определённых заболеваний, повышающих риск кровотечения. Несмотря на риски, тромболизис остаётся важным инструментом для спасения жизней, когда другие методы недоступны.

Преимущества и риски тромболизиса

Для лучшего понимания особенностей тромболизиса рассмотрим его основные преимущества и потенциальные риски:

Коронарное стентирование: механическое восстановление кровотока

Коронарное стентирование, также известное как перкутанное коронарное вмешательство (ЧКВ), является предпочтительным методом реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда, если оно может быть выполнено опытными специалистами в течение первых 90–120 минут после первого медицинского контакта. Эта процедура является более инвазивной, но демонстрирует более высокие показатели успешной и полной реперфузии по сравнению с тромболизисом.

Процедура стентирования начинается с диагностической коронарографии, которая позволяет точно определить местоположение и степень сужения или закупорки коронарной артерии. Доступ к сосудам осуществляется через пункцию артерии (обычно на запястье или в паху). Затем через введённый катетер к месту закупорки подводится тонкий проводник, а по нему — баллонный катетер. Баллон раздувается, расширяя суженный участок артерии и восстанавливая кровоток. Сразу после этого в это место устанавливается стент — миниатюрный сетчатый металлический каркас, который служит для поддержания артерии в открытом состоянии и предотвращения её повторного сужения. В настоящее время чаще всего используются стенты с лекарственным покрытием, которые постепенно выделяют препараты, подавляющие рост клеток внутри стента и снижающие риск рестеноза (повторного сужения).

Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время перкутанного коронарного вмешательства. Важно понимать, что процедура проводится под местной анестезией в месте пункции артерии, поэтому вы не будете чувствовать боли. Во время раздувания баллона или установки стента может ощущаться кратковременное давление или лёгкий дискомфорт в груди, но это быстро проходит. Сам стент остаётся в артерии навсегда, становясь частью сосудистой стенки и обеспечивая постоянное поддержание просвета сосуда. Он не вызывает дискомфорта и не ощущается пациентом в повседневной жизни.

Выбор метода лечения: факторы, влияющие на решение

Выбор между тромболизисом и перкутанным коронарным вмешательством при остром инфаркте миокарда является одним из ключевых решений, которое принимается врачами в максимально короткие сроки. Оно зависит от множества факторов, каждый из которых играет критическую роль в исходе лечения.

Основным фактором является "время-мышца": чем быстрее будет восстановлен кровоток, тем меньше погибнет клеток сердечной мышцы. Если пациент может быть доставлен в кардиоцентр с катетеризационной лабораторией, где перкутанное коронарное вмешательство может быть выполнено опытной командой в течение 90–120 минут с момента первого медицинского контакта (например, прибытия скорой помощи), то этот метод является предпочтительным. Первичное ЧКВ обычно обеспечивает более полное и стойкое восстановление кровотока и связано с меньшим риском кровотечений.

Однако если доступ к катетеризационной лаборатории отсутствует или транспортировка займёт слишком много времени (более 120 минут), тромболизис становится спасительным вариантом. Он может быть проведён непосредственно на догоспитальном этапе или в ближайшей больнице, что позволяет быстрее начать реперфузионную терапию. Решение также зависит от наличия противопоказаний к тромболизису (например, недавнее кровотечение, инсульт) или, наоборот, к ЧКВ (например, анатомические особенности сосудов, которые делают процедуру невозможной). Важно понимать, что каждый случай уникален, и решение о методе лечения принимается индивидуально, исходя из состояния пациента и доступных ресурсов.

Сравнение методов реперфузионной терапии при остром инфаркте миокарда

Чтобы лучше понять, какой метод когда применяется, рассмотрим их основные характеристики:

После острого инфаркта: что дальше?

После успешного восстановления кровотока и стабилизации состояния пациента лечение острого инфаркта миокарда переходит в новую фазу. Начинается важный этап восстановления и предотвращения повторных событий, который требует активного участия как медицинского персонала, так и самого пациента. Этот период включает в себя пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, а затем перевод в кардиологическое отделение для дальнейшего наблюдения и лечения.

В течение всего периода госпитализации пациенту назначается комплексная медикаментозная терапия, включающая препараты, направленные на предотвращение образования новых тромбов (антиагреганты), снижение нагрузки на сердце (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ) и контроль уровня холестерина (статины). Особое внимание уделяется двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) после стентирования, которая крайне важна для предотвращения тромбоза внутри стента. Также начинается ранняя кардиореабилитация, включающая постепенное расширение физической активности под контролем специалистов, дыхательные упражнения и психоэмоциональную поддержку. Кардиореабилитация играет ключевую роль в восстановлении функциональной способности сердца, улучшении качества жизни и снижении риска повторных сердечно-сосудистых событий. После выписки из стационара пациент получает подробные рекомендации по приёму лекарств, изменению образа жизни, диете и дальнейшему наблюдению у кардиолога. Важно строго следовать этим рекомендациям, чтобы обеспечить долгосрочное благополучие и предотвратить прогрессирование ишемической болезни сердца.

Мифы и факты о лечении инфаркта миокарда

Вокруг острого инфаркта миокарда и его лечения существует множество заблуждений, которые могут помешать пациентам вовремя обратиться за помощью или правильно проходить реабилитацию. Развеем некоторые из них.

• Миф: Инфаркт можно перенести на ногах, и он пройдёт сам.

  Факт: Острый инфаркт миокарда — это неотложное состояние, требующее немедленной медицинской помощи. Отсрочка лечения может привести к обширному некрозу сердечной мышцы, развитию сердечной недостаточности, аритмий и смерти. Каждая минута критически важна.

• Миф: Если мне сделали стентирование, я полностью здоров и могу вернуться к прежнему образу жизни без ограничений.

  Факт: Стентирование восстанавливает кровоток в одной или нескольких артериях, но не излечивает ишемическую болезнь сердца. Это лишь часть комплексного лечения. Для предотвращения повторных событий и улучшения прогноза необходимо строго соблюдать медикаментозную терапию, изменять образ жизни, соблюдать диету и проходить кардиореабилитацию. Игнорирование рекомендаций может привести к тромбозу стента или поражению других коронарных артерий.

• Миф: Стент в сердце — это пожизненный приговор, и жизнь после этого не будет полноценной.

  Факт: Установка стента является спасительной процедурой, которая позволяет восстановить кровоснабжение сердца. Современные стенты безопасны и эффективно выполняют свою функцию. Многие люди после стентирования возвращаются к полноценной жизни, включая физическую активность, работу и путешествия, при условии соблюдения всех врачебных рекомендаций и ведения здорового образа жизни. Главное — регулярное наблюдение у кардиолога и приём назначенных препаратов.

• Миф: Тромболизис — это устаревший метод, который больше не используется.

  Факт: Тромболизис остаётся важным и эффективным методом реперфузионной терапии, особенно в тех случаях, когда быстрое первичное коронарное вмешательство недоступно. Он позволяет выиграть время и минимизировать повреждение миокарда до того, как пациент будет доставлен в специализированный центр для возможного ЧКВ. Решение о его применении принимается врачом, исходя из клинической ситуации и доступности ресурсов.

Список литературы

1. 2023. Рекомендации ESC по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами // European Heart Journal. — Vol. 44, Iss. 38. — 7 October 2023. — P. 3720–3822.
2. Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST на электрокардиограмме: Клинические рекомендации. — 2020. — Российское кардиологическое общество.
3. Национальное руководство "Кардиология" / Под ред. Е.В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
4. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F. Braunwald's Heart Disease: учебник по сердечно-сосудистой медицине. — 12-е изд. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2021.
5. Рекомендации AHA/ACC по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (Обновление) // J. Am. Coll. Cardiol. — 2013. — Vol. 61. — P. e78–e140.