Спланировать безопасную беременность с дефектом межжелудочковой перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — это врожденный порок сердца, при котором в перегородке, разделяющей правый и левый желудочки сердца, имеется отверстие. Для многих женщин с небольшими или корригированными дефектами межжелудочковой перегородки беременность вполне возможна и чаще всего протекает без серьезных осложнений, однако она требует тщательного планирования и постоянного медицинского контроля. Ключ к успешной и безопасной беременности с дефектом межжелудочковой перегородки лежит в своевременной оценке рисков, комплексной подготовке и внимательном наблюдении на всех этапах, от планирования до послеродового периода.

Что такое дефект межжелудочковой перегородки и как он влияет на беременность

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) представляет собой отверстие между двумя нижними камерами сердца – левым и правым желудочками. Это один из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца. В зависимости от размера дефекта и величины шунта (объема крови, протекающей через отверстие), дефект межжелудочковой перегородки может протекать бессимптомно или вызывать серьезные нарушения кровообращения. Во время беременности женский организм претерпевает значительные физиологические изменения, которые могут существенно повлиять на работу сердечно-сосудистой системы. Сердечно-сосудистая система женщины с дефектом межжелудочковой перегородки испытывает дополнительную нагрузку при беременности. Объем циркулирующей крови увеличивается на 30-50%, частота сердечных сокращений возрастает на 10-20 ударов в минуту, а ударный объем сердца увеличивается. Эти изменения направлены на обеспечение плода кислородом и питательными веществами, но они также создают повышенное давление на сердце матери. У женщины с ДМЖП, особенно с большим или некорригированным дефектом, такое увеличение нагрузки может привести к усугублению сердечной недостаточности, аритмиям или повышению давления в легочной артерии (легочной гипертензии). Даже после успешной коррекции дефекта межжелудочковой перегородки в детстве остаточные изменения в сердечной мышце или сосудах могут потребовать особого внимания в период беременности. Поэтому так важно оценить текущее состояние сердца и его функциональные резервы до зачатия.

Ключевые факторы риска при беременности с дефектом межжелудочковой перегородки

Планирование беременности для женщины с дефектом межжелудочковой перегородки должно начинаться с тщательной оценки потенциальных рисков как для будущей матери, так и для плода. Эти риски зависят от множества факторов, включая размер дефекта, наличие или отсутствие легочной гипертензии, функциональный класс сердечной недостаточности и общее состояние здоровья женщины. Важно понимать, что большинство женщин с изолированным, небольшим или успешно корригированным дефектом межжелудочковой перегородки переносят беременность хорошо, но индивидуальная оценка всегда обязательна. Основные риски, которые необходимо учитывать:

• Риск развития сердечной недостаточности. Увеличение объема циркулирующей крови и повышение нагрузки на сердце могут спровоцировать или усугубить проявления сердечной недостаточности у матери, особенно при крупных некорригированных дефектах или наличии остаточных проблем после операции.
• Риск аритмий. Нарушения сердечного ритма могут возникать чаще из-за возросшей нагрузки на сердце и гормональных изменений.
• Риск тромбоэмболических осложнений. У женщин с врожденными пороками сердца, особенно с цианозом или искусственными материалами в сердце, существует повышенный риск образования тромбов.
• Легочная гипертензия. Если дефект межжелудочковой перегородки привел к развитию значительной легочной гипертензии, это создает очень высокий риск для матери и плода, вплоть до летального исхода. В таких случаях беременность часто противопоказана.
• Задержка внутриутробного развития плода. Недостаточное кровоснабжение и оксигенация крови матери могут негативно сказаться на развитии плода, приводя к его отставанию в росте и весе.
• Преждевременные роды. Повышенная нагрузка на организм матери и возможные осложнения могут увеличить вероятность преждевременного родоразрешения.
• Риск врожденных пороков сердца у ребенка. Хотя дефект межжелудочковой перегородки чаще всего не является строго наследственным заболеванием по менделевским законам, риск рождения ребенка с врожденным пороком сердца (не обязательно ДМЖП) у женщины с ВПС немного выше, чем в общей популяции. Обычно этот риск составляет 2-5%.

Кому не рекомендуется планировать беременность при ДМЖП

Несмотря на то, что большинство женщин с дефектом межжелудочковой перегородки могут безопасно выносить беременность, существуют определенные состояния и сопутствующие факторы, при которых планирование беременности категорически не рекомендуется или представляет крайне высокий риск для жизни и здоровья матери и плода. При наличии любого из этих условий специалисты настоятельно советуют рассмотреть альтернативные пути создания семьи или отложить беременность до устранения факторов риска. Основные ситуации, когда беременность противопоказана или крайне нежелательна:

1. Выраженная легочная гипертензия. Это наиболее серьезное противопоказание. Высокое давление в легочной артерии, особенно в сочетании с синдромом Эйзенменгера (когда происходит сброс крови справа налево через дефект), делает беременность крайне опасной. Материнская смертность в таких случаях может достигать 30-50%, а риск гибели плода также очень высок. Сердце и легкие матери не способны адекватно справляться с возросшей нагрузкой.
2. Высокий функциональный класс сердечной недостаточности (III-IV по NYHA). Если у женщины уже до беременности наблюдаются значительные симптомы сердечной недостаточности (одышка, утомляемость) при минимальных нагрузках или в покое, беременность значительно ухудшит её состояние.
3. Тяжелая обструкция выходного тракта левого или правого желудочка. Например, выраженный стеноз аорты или стеноз легочной артерии, которые существенно ограничивают кровоток и создают дополнительную нагрузку на соответствующий желудочек.
4. Неконтролируемые аритмии. Частые, клинически значимые аритмии, которые не поддаются медикаментозной коррекции или требуют приема препаратов, противопоказанных при беременности.
5. Прогрессирующая кардиомиопатия. Если дефект межжелудочковой перегородки привел к значительному увеличению сердца и снижению его сократительной функции, беременность может ускорить прогрессирование заболевания.
6. Недавнее хирургическое вмешательство на сердце. Обычно рекомендуется подождать не менее 6-12 месяцев после крупной кардиохирургической операции, чтобы дать организму полностью восстановиться и стабилизироваться.
7. Другие тяжелые сопутствующие заболевания. Например, выраженная почечная или печеночная недостаточность, тяжелые системные заболевания соединительной ткани, которые в сочетании с пороком сердца создают избыточный риск.

Решение о нежелательности или невозможности беременности всегда принимается консилиумом врачей: кардиолога, акушера-гинеколога, а при необходимости – кардиохирурга и других специалистов, с обязательным информированием и обсуждением всех рисков с пациенткой.

Комплексное обследование до зачатия при дефекте межжелудочковой перегородки

Подготовка к безопасной беременности для женщины с дефектом межжелудочковой перегородки начинается задолго до зачатия и включает в себя тщательное медицинское обследование. Целью этого этапа является всесторонняя оценка состояния сердечно-сосудистой системы, выявление потенциальных рисков и разработка индивидуального плана ведения беременности и родов. Именно на этом этапе вы получите ответы на вопросы о том, насколько безопасно для вас и будущего ребенка планировать беременность. Основные этапы и специалисты, к которым необходимо обратиться:

1. Консультация кардиолога/кардиохирурга:

• Полный анамнез. Врач уточнит историю вашего заболевания, наличие операций, прошлых осложнений.
• Электрокардиография (ЭКГ). Оценит электрическую активность сердца, выявит нарушения ритма и проводимости.
• Эхокардиография (ЭхоКГ). "Золотой стандарт" для оценки структуры и функции сердца, размера дефекта межжелудочковой перегородки, давления в легочной артерии, функции клапанов и сократимости миокарда. Это исследование крайне важно для определения текущего состояния сердца.
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Применяется для выявления скрытых нарушений ритма сердца, которые могут быть неочевидны на обычной ЭКГ.
• Проба с физической нагрузкой (стресс-ЭхоКГ или велоэргометрия). Позволяет оценить функциональные резервы сердца и его реакцию на физическую нагрузку, что имитирует возрастающую нагрузку при беременности.
• Анализы крови. Общий, биохимический анализ крови, оценка уровня гормонов щитовидной железы, коагулограмма (оценка свертываемости крови) и другие показатели, важные для общего состояния.
• Консультация кардиохирурга. Если дефект межжелудочковой перегородки значителен, некорригирован или имеет осложнения, может потребоваться дополнительная консультация кардиохирурга для оценки возможности операции до беременности или определения наилучшей стратегии.

2. Консультация акушера-гинеколога:

• Оценка общего состояния репродуктивной системы, исключение гинекологических патологий.
• Сбор информации о предыдущих беременностях и родах, если таковые были.
• Общие анализы (кровь, моча, мазки), ультразвуковое исследование органов малого таза.
• Обсуждение рисков и особенностей ведения беременности с учетом заключения кардиолога.

3. Консультация генетика:

• Рекомендована для оценки риска передачи врожденного порока сердца ребенку. Генетик соберет семейный анамнез и объяснит потенциальные риски. Хотя большинство дефектов межжелудочковой перегородки возникают спорадически, небольшой повышенный риск наследственности существует.

4. Консультация терапевта:

• Общая оценка состояния здоровья, выявление сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение беременности.
• Рекомендации по образу жизни и питанию.

После получения заключений от всех специалистов, кардиолог и акушер-гинеколог совместно формируют заключение о возможности беременности и разрабатывают индивидуальный план ведения, включая рекомендации по диете, физической активности, приему медикаментов (при необходимости) и тактике родоразрешения. Этот этап является фундаментом для спокойного и безопасного вынашивания ребенка.

Ведение беременности и мониторинг состояния при ДМЖП

Ведение беременности у женщины с дефектом межжелудочковой перегородки требует особого внимания и регулярного междисциплинарного подхода. Основная задача — своевременное выявление и предотвращение возможных осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и с физиологическими изменениями, присущими беременности. На протяжении всех девяти месяцев вы будете под пристальным наблюдением команды специалистов. Перечень ключевых аспектов ведения беременности:

1. Регулярные консультации:

• Кардиолог. Визиты к кардиологу будут значительно чаще, чем при обычной беременности. Врач будет оценивать ваше общее состояние, симптомы, изменения на ЭКГ и ЭхоКГ, корректировать медикаментозную терапию при необходимости. Начиная с первого триместра и далее каждые 4-6 недель, а ближе к родам – чаще.
• Акушер-гинеколог. Ведение беременности по стандартной схеме, но с учетом рекомендаций кардиолога. Особое внимание уделяется контролю артериального давления, массы тела, отеков.
• Другие специалисты. В зависимости от сопутствующих проблем, могут потребоваться консультации терапевта, нефролога, эндокринолога и других врачей.

2. Медикаментозная терапия:

• Все принимаемые вами препараты будут тщательно пересмотрены. Некоторые лекарства, используемые для лечения сердечных заболеваний, могут быть противопоказаны при беременности из-за их потенциального вреда для плода. Кардиолог подберет безопасные альтернативы или скорректирует дозы.
• Часто назначаются препараты для профилактики анемии, витаминно-минеральные комплексы, а также, при необходимости, антикоагулянты или антиагреганты в безопасных для беременности дозах под строгим контролем свертываемости крови.

3. Мониторинг плода:

• Ультразвуковые исследования (УЗИ) плода. Помимо стандартных скринингов, может потребоваться более частое УЗИ для оценки роста и развития плода, контроля его кровотока.
• Эхокардиография плода. Рекомендуется выполнять фетальную эхокардиографию (УЗИ сердца плода) на сроке 18-22 недель беременности, чтобы исключить или выявить врожденные пороки сердца у ребенка.
• Допплерометрия. Исследование кровотока в маточных и пупочных артериях позволяет оценить адекватность снабжения плода кислородом и питательными веществами.

4. Особенности образа жизни:

• Ограничение физической активности. Интенсивные физические нагрузки, занятия спортом, которые вызывают одышку или дискомфорт, следует исключить. Рекомендуется умеренная активность, например, неспешные прогулки.
• Питание. Сбалансированная диета с достаточным количеством белка, витаминов и микроэлементов. Ограничение соли для профилактики отеков.
• Контроль массы тела. Избегание чрезмерного набора веса, так как это увеличивает нагрузку на сердце.
• Отказ от вредных привычек. Курение и употребление алкоголя категорически запрещены.
• Эмоциональный покой. Стресс может негативно влиять на сердечно-сосудистую систему, поэтому важно поддерживать спокойствие и избегать эмоциональных перегрузок.

На протяжении всей беременности важно внимательно прислушиваться к своему телу и немедленно сообщать врачу о любых новых или ухудшающихся симптомах, таких как одышка, боли в груди, отеки, сердцебиение, головокружение. Раннее выявление проблемы позволяет своевременно принять меры и предотвратить серьезные осложнения.

Особенности родоразрешения при дефекте межжелудочковой перегородки

Выбор метода родоразрешения для женщин с дефектом межжелудочковой перегородки является одним из ключевых и ответственных решений, которое принимается коллегиально консилиумом специалистов: кардиологом, акушером-гинекологом и анестезиологом. Цель — обеспечить максимальную безопасность для матери и ребенка, минимизируя нагрузку на сердечно-сосудистую систему во время родов.

Естественные роды (через естественные родовые пути)

Естественные роды предпочтительны для большинства женщин с небольшими, стабильными или успешно корригированными дефектами межжелудочковой перегородки, не сопровождающимися значительной легочной гипертензией или другими серьезными осложнениями. Основные моменты при естественных родах:

• Контроль боли. Эпидуральная анестезия или другие методы обезболивания крайне важны для снижения стресса и предотвращения чрезмерного повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений во время схваток. Хорошее обезболивание помогает уменьшить нагрузку на сердце.
• Короткий потужной период. Часто рекомендуется избегать длительного и интенсивного натуживания во втором периоде родов, так как это может вызвать резкие изменения внутригрудного и внутрибрюшного давления, что нежелательно для сердца. В некоторых случаях может быть использовано вакуум-экстракция или наложение акушерских щипцов для сокращения потужного периода по показаниям.
• Гемодинамический мониторинг. На протяжении всего родового процесса проводится тщательный мониторинг сердечной деятельности матери (ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение артериального давления).

Кесарево сечение

Кесарево сечение может быть рекомендовано в следующих случаях:

• Выраженная легочная гипертензия или синдром Эйзенменгера. При этих состояниях вагинальные роды сопряжены с крайне высоким риском резкого ухудшения состояния матери из-за колебаний давления в легочной артерии.
• Высокий функциональный класс сердечной недостаточности (III-IV по NYHA). Когда естественные роды могут спровоцировать декомпенсацию сердечной деятельности.
• Тяжелая обструкция выходного тракта желудочков. Например, выраженный стеноз аорты или стеноз легочной артерии, при которых необходим полный контроль гемодинамики.
• Острые сердечные осложнения, возникшие во время беременности. Такие как прогрессирующая сердечная недостаточность или неконтролируемые аритмии.
• Акушерские показания. Как и при любой беременности, кесарево сечение может быть проведено по стандартным акушерским показаниям (предлежание плаценты, крупный плод, дистресс плода и др.).

Преимуществом кесарева сечения является возможность более предсказуемого и контролируемого начала родов, что позволяет заранее подготовить команду специалистов и оборудование. Однако и оно имеет свои риски, связанные с анестезией и хирургическим вмешательством.

Анестезия

Выбор анестезии также является критическим. Регионарные методы анестезии (эпидуральная или спинальная) часто предпочтительнее общей анестезии, так как они обеспечивают хорошее обезболивание при минимальном влиянии на сердечно-сосудистую систему. Однако решение принимается анестезиологом индивидуально, исходя из состояния здоровья женщины, типа дефекта межжелудочковой перегородки и метода родоразрешения. Важно, чтобы план родоразрешения был разработан заранее, обсужден с будущей мамой и всей медицинской командой, а роды проходили в специализированном учреждении, где есть возможность оказания кардиологической и реанимационной помощи как для матери, так и для новорожденного.

Важные аспекты послеродового периода для женщин с ДМЖП

Послеродовый период для женщин с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) требует такого же пристального внимания и контроля, как и сама беременность. Сразу после родов организм женщины претерпевает значительные изменения, которые могут повлиять на работу сердечно-сосудистой системы. Осложнения могут возникнуть как в первые часы, так и в течение нескольких недель после родоразрешения. Ключевые аспекты послеродового ведения:

1. Гемодинамические изменения:

• Быстрые изменения объема крови. Сразу после родов происходит резкое перераспределение крови из матки в системный кровоток, а также уменьшение объема циркулирующей крови за счет потери крови при родах и выведения избыточной жидкости. Эти изменения могут вызвать колебания артериального давления и увеличить нагрузку на сердце.
• Риск сердечной недостаточности. В течение первых 24-48 часов после родов, а иногда и дольше, сохраняется повышенный риск развития или усугубления сердечной недостаточности, особенно если беременность протекала с осложнениями.
• Мониторинг. Наблюдение за состоянием матери в условиях стационара должно быть продлено. Важен тщательный контроль артериального давления, пульса, сатурации кислорода, диуреза (объема выделяемой мочи), а также регулярное проведение ЭКГ и ЭхоКГ.

2. Профилактика тромбоэмболических осложнений:

• Риск образования тромбов повышается в послеродовом периоде у всех женщин, но особенно у тех, кто имеет врожденные пороки сердца.
• В зависимости от индивидуальных факторов риска, врач может назначить профилактическую терапию антикоагулянтами (препаратами, разжижающими кровь) на определенный срок.
• Рекомендуется ранняя активизация и умеренная физическая активность после родов для улучшения кровообращения.

3. Медикаментозная терапия:

• Коррекция ранее назначенных кардиологических препаратов с учетом окончания беременности и возможности грудного вскармливания. Некоторые препараты могут быть небезопасны для ребенка при грудном вскармливании, и потребуются изменения в схеме лечения.

4. Грудное вскармливание:

• В большинстве случаев грудное вскармливание возможно и даже рекомендовано. Однако необходимо обсудить этот вопрос с кардиологом, так как некоторые лекарственные препараты могут проникать в грудное молоко. Врач поможет подобрать совместимые с лактацией лекарства или альтернативные методы лечения.

5. Психологическая поддержка:

• Послеродовой период может быть эмоционально сложным для любой женщины, а для мамы с дефектом межжелудочковой перегородки он может сопровождаться дополнительным стрессом и тревогами за свое здоровье и здоровье ребенка. Важна поддержка близких, а при необходимости – консультация психолога.

6. Долгосрочное наблюдение:

• После выписки из роддома необходимо продолжать регулярное наблюдение у кардиолога и акушера-гинеколога. Первый контрольный визит к кардиологу обычно назначается через 1-3 месяца после родов.
• Важно также продолжать наблюдение за развитием ребенка, особенно если были выявлены факторы риска или подозрения на врожденный порок сердца у новорожденного.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова А.Я. Врожденные пороки сердца у взрослых: Руководство. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН, 2010. — 480 с.
2. Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy 2018). // Российский кардиологический журнал. — 2019. — Т. 24, № 2. — С. 83-144.
3. Национальные клинические рекомендации. Кардиология. Врожденные пороки сердца у взрослых: диагностика и лечение. Раздел 3.3.3. Дефект межжелудочковой перегородки. — М.: Общество специалистов по сердечной недостаточности, 2017.
4. Земцовский Э.В., Малев Э.Г. Диспластические синдромы и фенотипы сердца и соединительной ткани. — СПб.: Ольга, 2007. — 256 с.
5. Адамян Л.В., Аскерова А.К., Асланян А.В. и др. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1200 с.