Медикаментозное закрытие артериального протока: кому и когда показано

Открытый артериальный проток, или, как его ещё называют, персистирующий артериальный проток (ОАП), представляет собой состояние, при котором сосуд, соединяющий аорту и лёгочную артерию у плода, не закрывается после рождения. У взрослых и детей старшего возраста он обычно требует хирургического или эндоваскулярного вмешательства. Однако у недоношенных новорожденных, особенно глубоко недоношенных, медикаментозное закрытие артериального протока является первым и часто эффективным методом лечения. Этот подход позволяет избежать травматичных процедур и связанных с ними рисков, предлагая более щадящее решение для малышей, чья сердечно-сосудистая система ещё только формируется. Понимание показаний и сроков для этого лечения критически важно для обеспечения оптимального исхода для ребёнка.

Что такое открытый артериальный проток и почему он нуждается в закрытии

Открытый артериальный проток (ОАП) — это врождённый порок сердца, при котором кровеносный сосуд, называемый артериальным протоком, соединяющий аорту и лёгочную артерию, не закрывается после рождения ребёнка. В утробе матери этот проток играет ключевую роль в кровообращении, позволяя крови обходить лёгкие плода, которые ещё не функционируют. После рождения, с первым вдохом, лёгкие начинают работать, и артериальный проток в норме должен самостоятельно закрыться в течение первых часов или дней жизни. Если артериальный проток остаётся открытым, это приводит к патологическому сбросу крови из аорты (системный кровоток) в лёгочную артерию (лёгочный кровоток). Это означает, что часть обогащённой кислородом крови, предназначенной для органов и тканей ребёнка, вместо этого возвращается в лёгкие, создавая избыточную нагрузку на них и на сердце. Последствия такого состояния могут быть серьёзными, особенно у недоношенных детей, чьи органы и системы ещё незрелы. Перегрузка лёгких может вызвать отёк лёгких, ухудшить вентиляцию и газообмен, что приводит к гипоксии (недостатку кислорода). Сердце вынуждено работать с большей нагрузкой, что в перспективе может привести к развитию сердечной недостаточности и лёгочной гипертензии — повышению давления в лёгочной артерии. Раннее закрытие артериального протока позволяет предотвратить эти осложнения и обеспечивает нормальное развитие ребёнка.

Кому показано медикаментозное закрытие артериального протока

Медикаментозное закрытие открытого артериального протока наиболее часто показано недоношенным новорожденным, особенно тем, кто родился значительно раньше срока, с гестационным возрастом менее 32-34 недель. Эти дети находятся в группе высокого риска по развитию осложнений, связанных с персистирующим артериальным протоком (ОАП), из-за незрелости их органов и систем. Основные показания для медикаментозного лечения включают: Гестационный возраст менее 32-34 недель: Чем меньше срок гестации, тем выше вероятность, что артериальный проток останется открытым и потребует вмешательства. Масса тела при рождении менее 1500 грамм: У детей с очень низкой массой тела риск неблагоприятных последствий ОАП значительно возрастает. Клинически значимый открытый артериальный проток: Это означает, что проток вызывает симптомы или признаки, которые негативно влияют на состояние ребёнка. К таким признакам относятся: Зависимость от искусственной вентиляции лёгких: Ухудшение функции лёгких и необходимость в длительной респираторной поддержке. Признаки сердечной недостаточности: Тахикардия (учащённое сердцебиение), увеличение печени, отёки, сниженный диурез. Признаки лёгочной гипертензии: Повышенное давление в лёгочной артерии, которое может быть выявлено при эхокардиографии. Низкий системный кровоток: Недостаточное кровоснабжение органов, что может привести к поражению почек, кишечника (некротический энтероколит) или мозга. Нарушения газообмена: Снижение уровня кислорода в крови, несмотря на адекватную респираторную поддержку. Важно отметить, что решение о медикаментозном закрытии артериального протока принимается индивидуально для каждого ребёнка на основе комплексной оценки его состояния, данных эхокардиографии, клинических проявлений и потенциальных рисков.

Когда проводится медикаментозное закрытие артериального протока

Время начала медикаментозного закрытия артериального протока играет ключевую роль в его эффективности и безопасности. Чем раньше начинается лечение у подходящих пациентов, тем выше шансы на успешное закрытие и предотвращение осложнений. Основные принципы выбора времени для проведения процедуры: Раннее начало лечения у недоношенных детей: Оптимальным считается начало терапии в первые 24-72 часа жизни у глубоко недоношенных новорождённых, особенно если есть высокий риск развития клинически значимого открытого артериального протока. Профилактическое лечение (без явных симптомов, но с высоким риском) также может рассматриваться в некоторых случаях, хотя этот подход остаётся предметом дискуссий в медицинском сообществе. При появлении клинических симптомов: Если у ребёнка развиваются признаки клинически значимого открытого артериального протока, такие как ухудшение дыхания, признаки сердечной недостаточности или нарушения системного кровотока, лечение должно быть начато незамедлительно, независимо от возраста (в рамках допустимого для медикаментозной терапии). Возрастные ограничения: Медикаментозное лечение наиболее эффективно у новорожденных детей. С увеличением возраста ребёнка эффективность консервативной терапии снижается, поскольку стенки артериального протока становятся менее чувствительными к действию препаратов, и проток фиброзируется. Как правило, после первых 7-10 дней жизни, а тем более — после нескольких недель, вероятность успешного медикаментозного закрытия значительно снижается, и тогда рассматриваются другие методы лечения. Стабильное состояние ребёнка: Перед началом медикаментозной терапии необходимо убедиться, что ребёнок находится в относительно стабильном состоянии. Важно исключить активные инфекции, серьёзные нарушения функции почек или тромбоцитопению, поскольку эти состояния могут быть противопоказанием к применению препаратов.

Ключевые факторы, влияющие на решение о сроках лечения

• Гестационный возраст: Недоношенные дети, особенно экстремально недоношенные, имеют наилучшие шансы на успех при раннем вмешательстве.
• Размер и тип сброса: Большой лево-правый сброс через открытый артериальный проток (ОАП) указывает на необходимость более раннего вмешательства.
• Наличие осложнений: Признаки лёгочной гипертензии, сердечной недостаточности, некротического энтероколита или почечной недостаточности требуют немедленного рассмотрения вопроса о закрытии.
• Отсутствие противопоказаний: Важно исключить состояния, при которых применение медикаментов для закрытия артериального протока может быть опасно.

Какие медикаменты используются и как они действуют

Для медикаментозного закрытия открытого артериального протока (ОАП) используются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Эти лекарства блокируют выработку простагландинов, которые играют ключевую роль в поддержании артериального протока в открытом состоянии. Именно простагландины поддерживают сосуд в расслабленном состоянии, и их подавление приводит к сужению и последующему закрытию протока. Выбор между индометацином и ибупрофеном может зависеть от протоколов конкретного учреждения, наличия нежелательных явлений или индивидуальной реакции ребёнка на лечение. Оба препарата эффективно снижают уровень простагландинов, что способствует закрытию артериального протока. Лечение всегда проводится под строгим медицинским контролем, с мониторингом жизненно важных показателей ребёнка, функции почек и кишечника, а также с регулярным проведением эхокардиографии для оценки состояния артериального протока.

Противопоказания к медикаментозному закрытию артериального протока

Несмотря на высокую эффективность, медикаментозное закрытие открытого артериального протока имеет ряд противопоказаний, при наличии которых применение препаратов может быть небезопасным или неэффективным. Решение о лечении всегда принимается врачом после тщательной оценки состояния ребёнка. Основные противопоказания к медикаментозной терапии: Активное кровотечение или высокий риск кровотечения: Препараты, используемые для закрытия артериального протока, могут влиять на свёртываемость крови, увеличивая риск кровотечений. Если у ребёнка уже есть кровоизлияния (например, внутрижелудочковые) или другие нарушения свёртываемости, медикаментозное лечение может быть противопоказано. Тромбоцитопения: Низкий уровень тромбоцитов в крови также увеличивает риск кровотечений и является противопоказанием к применению НПВС. Некротический энтероколит (НЭК) или подозрение на него: Это серьёзное заболевание кишечника, характерное для недоношенных детей. НПВС могут ухудшить кровоснабжение кишечника и усугубить течение НЭК. Нарушение функции почек: Препараты, такие как индометацин и ибупрофен, выводятся почками и могут негативно влиять на их функцию, вызывая снижение скорости клубочковой фильтрации и уменьшение диуреза. При уже имеющихся серьёзных нарушениях функции почек медикаментозная терапия противопоказана. Врождённые пороки сердца, зависящие от открытого артериального протока: В некоторых редких случаях открытый артериальный проток является жизненно необходимым для кровообращения ребёнка при наличии других сложных врождённых пороков сердца (например, атрезия лёгочной артерии, тяжёлая коарктация аорты). В таких ситуациях поддержание протока в открытом состоянии является терапевтической стратегией, и его закрытие медикаментами категорически противопоказано. Подтверждённая или подозреваемая инфекция: Активная системная инфекция (сепсис) может быть противопоказанием, поскольку может ухудшить общее состояние ребёнка и затруднить оценку эффективности лечения. Выраженная гипербилирубинемия: Некоторые НПВС могут конкурировать с билирубином за связывание с альбумином, потенциально увеличивая риск билирубиновой энцефалопатии. При наличии одного или нескольких из этих состояний врач будет искать альтернативные методы ведения открытого артериального протока, включая наблюдение, хирургическое или эндоваскулярное закрытие, если это необходимо и возможно.

Мониторинг и возможные побочные эффекты лечения

Медикаментозное закрытие артериального протока требует тщательного мониторинга состояния ребёнка, поскольку используемые препараты, несмотря на свою эффективность, могут вызывать побочные эффекты. Цель мониторинга — обеспечить безопасность лечения и своевременно выявить любые нежелательные реакции. Во время курса лечения и после него проводится следующий мониторинг: Мониторинг сердечно-сосудистой системы: Регулярная эхокардиография для оценки размера артериального протока, направления и величины сброса крови, а также оценки функции сердца и давления в лёгочной артерии. Это позволяет определить эффективность лечения. Функция почек: Контроль диуреза (объёма выделяемой мочи), уровня креатинина и мочевины в крови. Индометацин и ибупрофен могут вызывать временное снижение функции почек, поэтому важно отслеживать эти показатели. Система свёртывания крови: Контроль уровня тромбоцитов и показателей коагулограммы для оценки риска кровотечений. Пищеварительная система: Наблюдение за состоянием живота, частотой и характером стула, наличием крови в стуле. Существует риск развития некротического энтероколита, хотя современные данные показывают, что этот риск может быть не так высок, как считалось ранее. Дыхательная функция: Мониторинг потребности в кислороде и параметрах вентиляции лёгких, поскольку улучшение состояния артериального протока должно привести к улучшению функции лёгких. Возможные побочные эффекты, связанные с медикаментозным закрытием артериального протока:

• Со стороны почек: Транзиторное снижение диуреза, повышение уровня креатинина. Обычно эти изменения обратимы после отмены препарата.
• Со стороны желудочно-кишечного тракта: Снижение кровотока в кишечнике, что может повышать риск развития или прогрессирования некротического энтероколита. В редких случаях — кровотечение из ЖКТ.
• Со стороны крови: Угнетение функции тромбоцитов, что может приводить к увеличению времени кровотечения.
• Со стороны центральной нервной системы: Временные изменения мозгового кровотока, хотя клиническая значимость этих изменений спорна.
• Нарушение слуха: В редких случаях отмечалось возможное влияние на слух, особенно при использовании индометацина.

Большинство нежелательных явлений являются временными и купируются после завершения курса лечения или при его коррекции. Важно, чтобы родители понимали, что врачи тщательно взвешивают потенциальные риски и пользу от медикаментозного закрытия артериального протока, и лечение проводится под постоянным контролем для минимизации любых нежелательных последствий.

Что делать, если медикаментозное лечение неэффективно

В некоторых случаях, несмотря на проведённый курс медикаментозного закрытия артериального протока, проток может остаться открытым или вновь открыться после временного закрытия. Такая ситуация, известная как неэффективность или реканализация артериального протока, не является приговором, а лишь указывает на необходимость пересмотра тактики лечения. Если медикаментозная терапия не принесла желаемого результата, рассматриваются следующие варианты: Повторный курс медикаментозной терапии: В некоторых случаях, особенно если первый курс был проведён в более поздние сроки или с минимальными дозами, может быть предпринята попытка повторного лечения тем же или другим препаратом (например, ибупрофен после индометацина). Однако решение о повторном курсе принимается с учётом индивидуальных рисков и общего состояния ребёнка. Хирургическое закрытие артериального протока: Если медикаментозное лечение оказалось неэффективным, а клинически значимый открытый артериальный проток (ОАП) продолжает вызывать серьёзные проблемы со здоровьем, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Эта операция является одной из самых распространённых в кардиохирургии новорожденных и заключается в перевязке или клипировании протока через небольшой разрез на грудной клетке. Эндоваскулярное закрытие артериального протока: У детей старшего возраста и с определёнными анатомическими особенностями открытого артериального протока может быть применён менее инвазивный метод — эндоваскулярное закрытие. Это процедура, при которой через катетер в проток доставляется специальное окклюзирующее устройство (спираль или «зонтик»), которое механически закрывает просвет сосуда. Однако у глубоко недоношенных новорожденных этот метод имеет определённые ограничения из-за малых размеров сосудов и высокого риска осложнений. Выбор дальнейшей тактики зависит от множества факторов, включая гестационный возраст ребёнка, его общее состояние, размеры и характеристики открытого артериального протока, наличие сопутствующих заболеваний и опыта медицинского учреждения. Родителям следует обсудить все доступные варианты с лечащим врачом, чтобы принять наиболее обоснованное решение в интересах здоровья ребёнка. Главное — не терять надежды, поскольку существуют эффективные альтернативные методы лечения.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной патологии у недоношенных новорожденных. 2018. Ассоциация детских кардиологов России.
2. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. В 2 томах. Том 1. – 7-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 768 с.
3. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л. Сердечно-сосудистая хирургия. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 1232 с.
4. Kliegman, R. M., St. Geme, J. W., Blum, N. J., Shah, S. S., Tasker, R. C., Wilson, K. M. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. – Philadelphia: Elsevier, 2020.
5. Cochrane Library: Обзоры по ведению открытого артериального протока у недоношенных детей (отражает доказательную базу).