Закрытие артериального протока окклюдером: малотравматичный метод лечения

Открытый артериальный проток (ОАП), или, как его ещё называют, незаращённый артериальный проток, представляет собой распространённый врождённый порок сердца, при котором соединение между аортой и лёгочной артерией, необходимое в внутриутробном периоде, не закрывается самостоятельно после рождения. Это состояние требует внимательного подхода, поскольку со временем может привести к серьёзным проблемам со здоровьем, включая перегрузку сердца и лёгких. Современная кардиология предлагает эффективное и малотравматичное решение этой проблемы — закрытие артериального протока окклюдером. Этот метод является одним из наиболее востребованных и безопасных способов коррекции порока, позволяя пациентам, как правило, быстро вернуться к полноценной жизни.

Что такое открытый артериальный проток и почему его нужно закрывать

Открытый артериальный проток — это сосудистый канал, который в норме функционирует у плода, обеспечивая обход лёгочного кровотока до момента рождения, когда лёгкие начинают работать. После появления на свет, в течение первых дней или недель жизни этот проток обычно закрывается естественным путём. Если же он остаётся открытым, обогащённая кислородом кровь из аорты (системный кровоток) продолжает поступать в лёгочную артерию (лёгочный кровоток), что приводит к ряду нежелательных последствий.

Основная причина, по которой необходимо закрывать открытый артериальный проток, заключается в его негативном влиянии на сердечно-сосудистую систему. Постоянный сброс крови из аорты в лёгочную артерию увеличивает объём крови, проходящей через лёгкие и возвращающейся к левому предсердию и желудочку. Это создаёт избыточную нагрузку на левые отделы сердца, приводя к их расширению и усиленной работе. Со временем такая перегрузка может стать причиной развития сердечной недостаточности. Кроме того, повышенное давление в лёгочной артерии может вызвать развитие лёгочной гипертензии, что является серьёзным и порой необратимым состоянием. Ещё одним риском является повышенная восприимчивость к инфекционному эндокардиту — воспалению внутренней оболочки сердца, вызванному бактериями.

Показания к закрытию артериального протока окклюдером

Решение о необходимости и методе закрытия открытого артериального протока принимается кардиологом на основании тщательной диагностики. Закрытие артериального протока окклюдером рекомендовано в большинстве случаев, когда проток является значимым и вызывает гемодинамические нарушения или риски для здоровья, и при этом соответствует определённым анатомическим критериям. Малотравматичная процедура с использованием окклюдера является золотым стандартом лечения для большинства пациентов, включая детей и взрослых.

К основным показаниям для проведения процедуры относятся:

• Клинические признаки перегрузки малого круга кровообращения или левых отделов сердца, такие как одышка, быстрая утомляемость, плохой набор веса у детей.
• Подтверждённое инструментальными методами (эхокардиография, допплерография) наличие сброса крови через открытый артериальный проток с признаками его гемодинамической значимости.
• Размеры протока, позволяющие его надёжное закрытие окклюдером. Большинство протоков размером до 3-4 мм успешно закрываются окклюдером.
• Отсутствие тяжёлой, необратимой лёгочной гипертензии с инверсией шунта (когда кровь начинает сбрасываться справа налево), при которой закрытие протока может быть опасно.
• Возраст и вес пациента обычно не являются строгим противопоказанием, однако у недоношенных детей или младенцев с очень низким весом могут применяться особые подходы.

Важно понимать, что каждый случай индивидуален. Врач оценит все риски и преимущества, прежде чем рекомендовать закрытие артериального протока окклюдером, учитывая общее состояние здоровья и сопутствующие заболевания.

Как работает окклюдер и его разновидности

Окклюдер — это специальное медицинское устройство, предназначенное для закрытия патологических сообщений внутри сердца или между крупными сосудами. При закрытии открытого артериального протока окклюдер представляет собой компактную конструкцию, обычно выполненную из нитинола — сплава никеля и титана, обладающего «памятью формы» и высокой биосовместимостью. Эта «память формы» позволяет устройству быть сжатым для доставки через тонкий катетер и затем раскрываться до заранее определённой формы внутри протока.

Принцип действия окклюдера достаточно прост и эффективен: устройство вводится в открытый артериальный проток и раскрывается таким образом, чтобы полностью перекрыть его просвет. Материал окклюдера, будь то сетчатая структура или спирали, обеспечивает механическое препятствие для кровотока. В течение нескольких недель и месяцев после установки окклюдера, вокруг него и внутри его структуры происходит обрастание собственной тканью организма (эндотелизация), что обеспечивает окончательное и герметичное закрытие протока. Таким образом, окклюдер становится неотъемлемой частью сосудистой стенки, полностью изолируя аорту от лёгочной артерии.

Существуют различные разновидности окклюдеров, выбор которых зависит от анатомических особенностей открытого артериального протока: его формы, длины и диаметра. Наиболее часто используются следующие типы устройств:

• Спиральные окклюдеры (койлы): представляют собой спирали из нитинола, иногда с синтетическими волокнами, которые провоцируют образование тромба и закрытие просвета. Чаще применяются для небольших протоков.
• Окклюдеры типа Amplatzer: это более сложные устройства, состоящие из двух дисков или «зонтов», соединённых перешейком. Один диск размещается в аорте, другой — в лёгочной артерии, а перешеек надёжно заполняет сам проток. Они используются для закрытия протоков различной формы и размеров, включая более широкие и конические.

Выбор конкретного типа окклюдера осуществляется хирургом-кардиологом или интервенционным кардиологом на основании данных эхокардиографии и ангиографии, чтобы обеспечить максимальную эффективность и безопасность процедуры.

Подготовка к процедуре закрытия ОАП окклюдером

Тщательная подготовка является ключевым элементом успешного закрытия открытого артериального протока окклюдером. Она направлена на подтверждение диагноза, оценку общего состояния здоровья пациента, выявление возможных противопоказаний и минимизацию рисков. Этот этап помогает не только врачам спланировать процедуру, но и пациентам (или родителям маленьких пациентов) почувствовать себя более уверенно, понимая все предстоящие шаги.

Основные этапы подготовки включают:

• Комплексное обследование сердечно-сосудистой системы:
  • Эхокардиография (УЗИ сердца): основной метод, позволяющий точно определить размеры, форму и локализацию артериального протока, оценить его гемодинамическую значимость и состояние сердечных камер.
  • Электрокардиография (ЭКГ): оценивает электрическую активность сердца, выявляет признаки перегрузки или нарушения ритма.
  • Рентгенография органов грудной клетки: помогает оценить размеры сердца и состояние лёгких, признаки лёгочной гипертензии.
• Лабораторные исследования:
  • Общий и биохимический анализ крови: для оценки общего состояния здоровья, функции почек и печени.
  • Коагулограмма: оценка свёртываемости крови, важная для предотвращения кровотечений или тромбозов.
  • Определение группы крови и резус-фактора.
  • Анализы на инфекции: вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис и другие.
  • Общий анализ мочи.
• Консультации специалистов:
  • Кардиолог: основной специалист, который ведёт пациента, объясняет детали процедуры и отвечает на все вопросы.
  • Анестезиолог: оценивает риски наркоза, выбирает оптимальный метод обезболивания, учитывая возраст и сопутствующие заболевания.
  • При необходимости могут быть назначены консультации других специалистов (например, педиатра, пульмонолога).
• Инструкции для пациента (или родителей):
  • Пищевой режим: обычно требуется отказ от пищи и питья за 6-8 часов до процедуры для предотвращения осложнений анестезии.
  • Приём медикаментов: Врач даст чёткие указания по приёму или отмене лекарств, особенно тех, которые влияют на свёртываемость крови.
  • Гигиенические процедуры: перед процедурой может быть рекомендован душ с использованием антисептического мыла.
  • Психологическая подготовка: Для детей важно создать максимально комфортную и спокойную атмосферу, объяснить им (в доступной форме) предстоящие события, чтобы уменьшить тревожность. Родителям также предоставляется исчерпывающая информация для снятия беспокойства.

Этап подготовки помогает обеспечить максимальную безопасность и эффективность закрытия артериального протока окклюдером.

Процесс закрытия артериального протока окклюдером: шаг за шагом

Закрытие открытого артериального протока окклюдером — это высокотехнологичная процедура, выполняемая интервенционными кардиологами или кардиохирургами в специально оборудованной рентгеноперационной. Весь процесс проходит под постоянным контролем визуализации, что обеспечивает точность и безопасность установки устройства. Важно отметить, что процедура проводится под общим наркозом, поэтому пациенты не ощущают боли или дискомфорта во время манипуляции.

Основные этапы процедуры закрытия артериального протока окклюдером:

Сама процедура обычно занимает от 30 минут до нескольких часов, в зависимости от сложности случая. Благодаря малой инвазивности и отсутствию разрезов, послеоперационный период протекает гораздо легче, чем при открытой хирургической операции.

Преимущества малотравматичного метода лечения

Закрытие открытого артериального протока (ОАП) окклюдером является предпочтительным методом лечения во многих случаях благодаря ряду значительных преимуществ по сравнению с традиционной открытой хирургией. Эти преимущества существенно влияют на качество жизни пациента до и после процедуры, а также на скорость восстановления.

Основные преимущества малотравматичного метода лечения:

• Малая инвазивность: Процедура выполняется через небольшой прокол в сосуде (обычно в паховой области), без необходимости выполнения большого разреза на грудной клетке. Это значительно снижает травматичность для организма.
• Отсутствие значимого шрама: Поскольку нет большого разреза, после процедуры остаётся лишь небольшой след от прокола, который со временем становится практически незаметным. Это особенно важно для детей и подростков, так как позволяет избежать психологического дискомфорта, связанного с большим рубцом.
• Быстрый период восстановления: Отсутствие обширной раны и минимальное повреждение тканей способствуют значительно более быстрому восстановлению. Пациенты обычно могут вставать уже через несколько часов после процедуры, а выписка из стационара происходит в течение 1-3 дней.
• Меньшая болезненность: Послеоперационная боль при эндоваскулярном закрытии протока минимальна и легко купируется стандартными обезболивающими средствами, тогда как после открытой операции может потребоваться более интенсивная анальгезия.
• Снижение риска осложнений: По сравнению с открытой операцией, эндоваскулярное вмешательство ассоциируется с меньшим риском инфекционных осложнений, кровотечений и других послеоперационных проблем, характерных для большой хирургии.
• Отсутствие необходимости в искусственном кровообращении: В отличие от некоторых видов кардиохирургических операций, закрытие артериального протока окклюдером не требует подключения аппарата искусственного кровообращения, что уменьшает нагрузку на организм.
• Ранняя реабилитация и возвращение к обычной активности: Благодаря быстрому восстановлению, пациенты могут гораздо быстрее вернуться к привычному образу жизни, учёбе или работе, а дети — к активным играм.

Для наглядности можно сравнить ключевые аспекты двух основных методов закрытия артериального протока:

Таким образом, эндоваскулярное закрытие артериального протока окклюдером предлагает современное, безопасное и эффективное решение, значительно повышающее комфорт пациента и ускоряющее его возвращение к здоровой и полноценной жизни.

Возможные риски и осложнения при закрытии артериального протока

Несмотря на высокую безопасность и эффективность закрытия артериального протока окклюдером, как и любое медицинское вмешательство, эта процедура несёт в себе определённые, хотя и крайне редкие, риски и возможные осложнения. Пациенты и их родственники всегда информируются о потенциальных трудностях, чтобы быть готовыми к любым неожиданностям, хотя вероятность их возникновения невелика благодаря опыту специалистов и современным технологиям.

Среди потенциальных рисков и осложнений можно выделить следующие:

• Кровотечение или гематома в месте пункции: Это самое частое, но обычно незначительное осложнение. Может потребоваться более длительное наблюдение или давящая повязка.
• Миграция или эмболизация окклюдера: В крайне редких случаях окклюдер может сместиться из артериального протока в лёгочную артерию или аорту. Это требует его немедленного удаления, часто с использованием другого катетера, или, в исключительных ситуациях, хирургического вмешательства.
• Остаточный сброс крови (резидуальный шунт): Иногда, особенно при больших протоках или неправильно подобранном окклюдере, после процедуры может оставаться небольшой сброс крови. Чаще всего он не является гемодинамически значимым и не требует повторного вмешательства, но в некоторых случаях может потребоваться установка дополнительного окклюдера.
• Повреждение сосуда: При продвижении катетера возможно повреждение стенки сосуда, что также является крайне редким осложнением.
• Аллергическая реакция на контрастное вещество: Проявляется сыпью, зудом или более серьёзными анафилактическими реакциями, хотя тяжёлые формы встречаются очень редко и купируются медикаментозно.
• Нарушения ритма сердца: В некоторых случаях могут возникнуть временные нарушения ритма сердца, которые обычно проходят самостоятельно.
• Инфекция: Риск инфицирования в месте пункции или развития эндокардита существует, но он минимален при соблюдении строгих правил асептики и антисептики.

Важно подчеркнуть, что частота серьёзных осложнений при закрытии артериального протока окклюдером крайне низка (менее 1-2%). Современные технологии, опыт хирургов и строгое соблюдение протоколов безопасности значительно минимизируют эти риски. Медицинский персонал тщательно наблюдает за пациентом во время и после процедуры, чтобы своевременно выявить и устранить любые потенциальные проблемы.

Восстановление после установки окклюдера

Восстановление после закрытия открытого артериального протока окклюдером происходит относительно быстро и комфортно для пациента, что является одним из главных преимуществ данного малотравматичного метода лечения. Однако существуют определённые рекомендации, соблюдение которых крайне важно для успешной реабилитации и предотвращения возможных осложнений. Понимание того, что ожидать в период восстановления, помогает пациентам и их близким чувствовать себя более уверенно.

План восстановления включает следующие этапы:

• Непосредственно после процедуры (первые часы):
  • После пробуждения от наркоза пациента переводят в палату интенсивного наблюдения или обычную палату, где за ним ведётся постоянный мониторинг жизненных показателей (пульс, давление, сатурация кислорода, ЭКГ).
  • Необходимо соблюдать постельный режим в течение нескольких часов (обычно 4-6 часов), чтобы предотвратить кровотечение в месте пункции сосуда. В это время нога, где был сделан прокол, должна оставаться прямой.
  • Пациент может испытывать лёгкий дискомфорт или незначительную боль в области прокола, которые легко купируются обычными обезболивающими средствами.
• Пребывание в стационаре (1-3 дня):
  • В большинстве случаев выписка домой происходит на следующий день или через 2-3 дня после процедуры.
  • В течение этого времени проводятся контрольные обследования, такие как эхокардиография, чтобы убедиться в правильном положении окклюдера и отсутствии остаточного сброса крови.
  • Врач даст рекомендации по уходу за местом прокола и ограничению физической активности.
  • Пациенту могут быть назначены антитромбоцитарные препараты (например, низкие дозы аспирина) на определённый срок, чтобы предотвратить образование тромбов на поверхности окклюдера.
• Домашний уход и ограничения:
  • Место прокола: Необходимо следить за чистотой и сухостью повязки. Избегать активного трения и намокания места прокола в течение первых нескольких дней. Врач укажет, когда можно будет снять повязку и принимать душ.
  • Физическая активность: В течение 2-4 недель после процедуры рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок, подъёма тяжестей, активных игр (для детей) и спортивных тренировок. Это необходимо для полного заживления сосуда в месте пункции и надёжной фиксации окклюдера.
  • Питание и медикаменты: Специальной диеты не требуется. Продолжать приём назначенных врачом медикаментов.
  • Наблюдение за состоянием: Важно обращать внимание на любые необычные симптомы: повышение температуры, сильная боль, отёк или покраснение в месте прокола, одышка. При их появлении необходимо немедленно обратиться к врачу.

Соблюдение этих рекомендаций позволяет пациенту быстро и безопасно вернуться к своему обычному, активному образу жизни. Для детей восстановление происходит обычно очень быстро, и они без труда возвращаются к играм и занятиям.

Долгосрочное наблюдение и прогноз

После успешного закрытия открытого артериального протока окклюдером начинается важный этап долгосрочного наблюдения, который обеспечивает окончательное выздоровление и предотвращение поздних осложнений. Прогноз для пациентов после этой процедуры, как правило, очень благоприятный, и большинство из них полностью восстанавливают здоровье и живут полноценной жизнью без каких-либо ограничений.

Программа долгосрочного наблюдения обычно включает следующие аспекты:

• Регулярные контрольные визиты к кардиологу:
  • Первый контрольный визит обычно назначается через 1 месяц после процедуры.
  • Последующие визиты могут быть рекомендованы через 3, 6, 12 месяцев, а затем ежегодно или реже, в зависимости от состояния пациента и рекомендаций врача.
• Инструментальные обследования:
  • Эхокардиография (УЗИ сердца): проводится во время контрольных визитов для оценки положения окклюдера, подтверждения полного закрытия артериального протока и исключения остаточного сброса крови. Также оценивается состояние сердца и лёгких.
  • Электрокардиография (ЭКГ): для мониторинга ритма и электрической активности сердца.
  • При необходимости могут быть назначены и другие исследования.
• Приём медикаментов:
  • Если были назначены антитромбоцитарные препараты, их приём продолжается строго по схеме, рекомендованной врачом, до момента, когда эндотелизация окклюдера будет подтверждена и риск тромбоза снизится.
• Ограничения и рекомендации:
  • В большинстве случаев после полного заживления и подтверждения стабильности окклюдера, пациентам не требуется никаких серьёзных ограничений в физической активности или образе жизни. Дети могут посещать детский сад, школу, заниматься спортом. Взрослые возвращаются к работе и обычной активности.
  • Важно информировать стоматолога и других врачей о наличии имплантированного окклюдера перед проведением инвазивных процедур, которые могут потребовать профилактического приёма антибиотиков (профилактика инфекционного эндокардита), хотя современные рекомендации всё чаще ставят это под сомнение для окклюдеров ОАП после полной эндотелизации. Тем не менее, всегда следует следовать рекомендациям вашего кардиолога.

Со временем окклюдер полностью обрастает собственной тканью организма, становится неощутимым и не влияет на нормальную функцию сердца. Благодаря успешному закрытию открытого артериального протока, сердце перестаёт испытывать перегрузки, риск развития лёгочной гипертензии и инфекционного эндокардита снижается до минимума. Это позволяет пациентам вернуться к здоровой и полноценной жизни, забыв о существовавшей ранее проблеме.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с врождёнными пороками сердца. Российское общество кардиологов, Ассоциация детских кардиологов России. 2017.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Лобынцев А.Г. Открытый артериальный проток. В кн.: Детская кардиология и ревматология: практическое руководство / Под ред. Л.А. Бокерии, Е.В. Шаталова. — М.: Литтерра, 2016. — С. 182–195.
4. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including the Fetus and Young Adult. 9th ed. Edited by Hugh D. Allen, David J. Driscoll, Robert E. Shaddy, Timothy Feltes. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2016.
5. Kliegman, R. M., St. Geme, J. W., Blum, N. J., Shah, S. S., Tasker, R. C., Wilson, K. M. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2020.