Понять суть фибрилляции предсердий и механизм ее появления в сердце

Фибрилляция предсердий, также известная как мерцательная аритмия, — это наиболее распространённое нарушение сердечного ритма, при котором верхние камеры сердца (предсердия) сокращаются хаотично, очень часто и нерегулярно. Вместо того чтобы эффективно перекачивать кровь в нижние камеры (желудочки), предсердия фактически «трепещут». Такое состояние нарушает нормальный кровоток, снижает эффективность работы сердца и, что самое важное, значительно повышает риск образования тромбов и развития ишемического инсульта. Понимание механизма возникновения фибрилляции предсердий (ФП) — это первый шаг к осознанному контролю над этим состоянием и предотвращению его грозных осложнений.

Как в норме работает электрическая система сердца

Чтобы понять, что именно нарушается при мерцательной аритмии, важно сначала представить, как сердце работает в здоровом состоянии. Сердце — это не просто мышечный насос, а сложная электромеханическая система. Его ритмичную работу задаёт и координирует собственная проводящая система, похожая на сеть электрических проводов.

Главным «дирижёром» этого оркестра является синусовый узел, расположенный в правом предсердии. Он генерирует регулярные электрические импульсы с частотой от 60 до 90 ударов в минуту в состоянии покоя. Этот импульс распространяется по предсердиям, заставляя их синхронно сокращаться и проталкивать кровь в желудочки. Затем сигнал достигает атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) узла, который служит своего рода «пропускным пунктом». Он немного задерживает импульс, давая желудочкам время наполниться кровью, и только потом передаёт его дальше, на мышечные волокна желудочков. Получив сигнал, желудочки мощно и скоординированно сокращаются, выбрасывая кровь в аорту и лёгочную артерию. Этот упорядоченный процесс называется нормальным синусовым ритмом.

Что происходит в сердце при фибрилляции предсердий

При фибрилляции предсердий отлаженная работа электрической системы сердца даёт сбой. Источником проблемы становится не синусовый узел, а множество хаотичных электрических очагов, возникающих в самих предсердиях, чаще всего в лёгочных венах, которые впадают в левое предсердие. Эти очаги генерируют огромное количество неупорядоченных электрических волн — от 350 до 700 в минуту.

Представьте, что вместо чётких команд одного дирижёра на мышечные клетки предсердий обрушивается шквал противоречивых сигналов от сотен самозванцев. В результате мышечные волокна предсердий перестают сокращаться как единое целое. Они лишь беспорядочно подёргиваются или «мерцают» — отсюда и название «мерцательная аритмия». Из-за этого предсердия теряют свою насосную функцию, и кровь поступает в желудочки пассивно, под действием силы тяжести.

Атриовентрикулярный узел, наш «пропускной пункт», пытается защитить желудочки от этого электрического шторма. Он не может пропустить все 700 импульсов и проводит их хаотично, лишь часть из них. Поэтому желудочки при ФП сокращаются не только часто, но и абсолютно нерегулярно — интервалы между их сокращениями постоянно меняются. Именно это создаёт ощущение неровного, перебоистого сердцебиения, которое чувствует человек.

Механизм возникновения хаотичных импульсов: почему «дирижёр» теряет контроль

Возникновение фибрилляции предсердий — это, как правило, не внезапное событие, а результат длительных изменений в структуре и электрических свойствах сердечной мышцы предсердий. Эти изменения создают так называемый «субстрат» — благоприятную почву для развития и поддержания аритмии. Любой провоцирующий фактор (триггер), например, стресс или физическая нагрузка, может запустить хаотичные импульсы, которые, попав на эту изменённую почву, вызовут приступ ФП.

Вот основные процессы, которые лежат в основе формирования этого субстрата:

• Структурное ремоделирование. Под действием таких факторов, как высокое артериальное давление, ишемическая болезнь сердца или пороки клапанов, стенки предсердий растягиваются. В ответ на это в сердечной мышце начинают разрастаться участки соединительной ткани (фиброз). Эти фиброзные «рубцы» нарушают нормальное проведение электрического импульса, создавая условия для его хаотичного блуждания и образования новых очагов аритмии.
• Электрическое ремоделирование. Даже короткие эпизоды мерцательной аритмии меняют свойства самих клеток сердечной мышцы. Они становятся более возбудимыми и хуже проводят электрический сигнал. Возникает порочный круг: чем дольше существует ФП, тем легче ей возникнуть снова и тем сложнее восстановить нормальный ритм. Это объясняет, почему со временем пароксизмальная (преходящая) форма аритмии часто переходит в постоянную.
• Воспаление и окислительный стресс. Хронические воспалительные процессы в организме, связанные с ожирением, сахарным диабетом или атеросклерозом, также повреждают клетки предсердий, способствуя развитию фиброза и электрической нестабильности.

От хаоса в предсердиях к риску инсульта: главная опасность мерцательной аритмии

Сама по себе нерегулярность ритма может вызывать дискомфорт и со временем привести к сердечной недостаточности, но главная угроза фибрилляции предсердий кроется в другом. Из-за того, что предсердия не сокращаются полноценно, а лишь трепещут, кровь в них застаивается. Особенно благоприятные условия для застоя создаются в небольшом выросте левого предсердия, который называется ушко левого предсердия.

Застоявшаяся кровь склонна к свёртыванию и образованию сгустков — тромбов. В любой момент такой тромб может оторваться от стенки предсердия, попасть в левый желудочек, а оттуда с током крови — в аорту и далее в артерии, питающие головной мозг. Если тромб закупорит одну из мозговых артерий, произойдёт острое нарушение мозгового кровообращения — ишемический инсульт. Инсульты, вызванные фибрилляцией предсердий, часто бывают более тяжёлыми и приводят к большей инвалидизации по сравнению с инсультами другой природы. Именно поэтому основной целью при ведении пациентов с ФП является не только контроль ритма, но и обязательная профилактика тромбоэмболических осложнений.

Сравнение нормального ритма и фибрилляции предсердий

Для наглядности основные отличия между здоровой работой сердца и состоянием при мерцательной аритмии можно представить в виде таблицы.

Список литературы

1. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество (РКО). // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26(7). — С. 4594.
2. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42(5). — P. 373–498.
3. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии. В 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 960 с.
4. January C.T., Wann L.S., Calkins H., et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. // Circulation. — 2019. — Vol. 140(2). — P. e125–e151.
5. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.