Радиочастотная абляция (РЧА) как метод радикального лечения аритмии

Сердечные аритмии — это нарушения нормального ритма сердца, которые могут проявляться учащённым или замедленным сердцебиением, перебоями в работе сердца. Эти состояния не только снижают качество жизни, вызывая слабость, одышку и головокружение, но и могут представлять серьёзную угрозу здоровью, приводя к инсульту, сердечной недостаточности или даже внезапной сердечной смерти. Когда медикаментозное лечение не приносит желаемого результата или вызывает непереносимые побочные эффекты, возникает потребность в поиске более радикальных и эффективных методов. Одним из таких методов является радиочастотная абляция (РЧА) — современная малоинвазивная процедура, способная устранить источник аритмии и восстановить нормальный ритм сердца. Этот метод предлагает многим пациентам реальный шанс на полноценную жизнь без постоянной тревоги за своё сердце.

Что такое радиочастотная абляция и как она работает

Радиочастотная абляция (РЧА) — это высокоэффективный метод лечения нарушений сердечного ритма, позволяющий устранить патологические электрические пути или очаги аритмии, вызывающие неправильное сердцебиение. Суть процедуры заключается в точечном воздействии на эти участки сердца высокочастотным электрическим током. При этом происходит локальный нагрев и контролируемое разрушение (коагуляция) небольших участков сердечной ткани, которые генерируют или проводят аномальные электрические импульсы. После абляции эти повреждённые ткани перестают быть источником или проводником патологических сигналов, и сердце возвращается к нормальному синусовому ритму.

Процедура проводится без разрезов. Через небольшие проколы в крупных венах (обычно на бедре) в сердце вводятся тонкие гибкие катетеры. Эти катетеры оснащены электродами, которые помогают врачу определить точное местоположение аритмогенного очага с помощью специальной навигационной системы и электрофизиологического исследования. После точного определения аномального участка на конец катетера подаётся радиочастотная энергия, создающая микроскопический ожог. Важно понимать, что процедура является прицельной и воздействует только на небольшие, заранее определённые зоны, минимизируя риск повреждения здоровых тканей. Благодаря такой точности и минимальной инвазивности радиочастотная абляция стала золотым стандартом в лечении многих видов аритмий.

Когда назначают РЧА: показания к процедуре

Радиочастотная абляция является методом выбора, когда аритмия существенно влияет на качество жизни пациента, угрожает его здоровью или не поддаётся консервативному лечению. Решение о проведении РЧА принимается врачом-аритмологом после тщательного обследования и оценки индивидуальных особенностей. Основными показаниями к радиочастотной абляции являются те формы аритмий, источник которых может быть точно локализован и устранён.

К таким состояниям относятся:

• Наджелудочковые тахикардии: К ним относятся синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром), атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), предсердная тахикардия. Эти состояния часто сопровождаются внезапными приступами учащённого сердцебиения, которые могут быть плохо переносимы и представлять риски. РЧА в этих случаях показывает очень высокую эффективность, часто приводя к полному излечению.
• Фибрилляция предсердий: Это наиболее распространённый вид устойчивой аритмии, при котором предсердия сокращаются хаотично и неэффективно. Радиочастотная абляция при фибрилляции предсердий направлена на изоляцию лёгочных вен, которые часто являются источником патологических импульсов. Процедура может значительно улучшить качество жизни, снизить частоту приступов и уменьшить потребность в антиаритмических препаратах.
• Трепетание предсердий: При этой аритмии предсердия сокращаются очень часто и ритмично, но с нарушениями. РЧА в этих случаях также очень эффективна, блокируя патологические электрические пути в правом предсердии.
• Желудочковые аритмии: К ним относятся желудочковая тахикардия и частая желудочковая экстрасистолия, особенно если они вызывают симптомы, угрожают жизни или развиваются на фоне структурно неизменённого сердца. В некоторых случаях радиочастотная абляция может быть единственным методом, способным предотвратить опасные для жизни события.

Важно подчеркнуть, что РЧА рассматривается, когда медикаментозное лечение либо неэффективно, либо вызывает нежелательные побочные эффекты, либо пациент предпочитает радикальное решение проблемы аритмии, чтобы избежать длительного приёма лекарств.

Кому радиочастотная абляция не подходит: противопоказания

Хотя радиочастотная абляция является эффективным и безопасным методом лечения, существуют определённые состояния, при которых её проведение не рекомендуется или противопоказано. Эти ограничения направлены на обеспечение максимальной безопасности пациента и предотвращение возможных осложнений. Перед принятием решения о РЧА врач тщательно оценивает общее состояние здоровья и наличие сопутствующих заболеваний.

Основные противопоказания к радиочастотной абляции включают:

• Острые воспалительные и инфекционные заболевания: Любые острые инфекции, такие как пневмония, острый бронхит, грипп или сепсис, являются временным противопоказанием. Процедура откладывается до полного выздоровления, чтобы избежать распространения инфекции и ухудшения состояния.
• Острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия: В период острой ишемии миокарда или нестабильной стенокардии проведение РЧА может быть опасно из-за высокого риска развития осложнений и ухудшения функции сердца.
• Выраженная сердечная недостаточность в стадии декомпенсации: При тяжёлой, неконтролируемой сердечной недостаточности сердце слишком ослаблено, чтобы выдержать процедуру. Необходимо стабилизировать состояние пациента перед рассмотрением абляции.
• Тяжёлые нарушения свёртываемости крови: Пациенты с высоким риском кровотечений или, наоборот, тромбозов, которые не могут быть адекватно скорректированы, могут столкнуться с серьёзными осложнениями во время или после РЧА.
• Беременность: Из-за необходимости использования рентгеновского излучения при проведении процедуры радиочастотная абляция противопоказана беременным женщинам, чтобы избежать воздействия на плод.
• Постоянная форма фибрилляции предсердий с длительным анамнезом заболевания: При очень длительном существовании фибрилляции предсердий (более 1 года) и значительном расширении предсердий эффективность РЧА может быть значительно ниже, и риск рецидива выше. В таких случаях врач может рассмотреть другие стратегии лечения.
• Наличие внутриполостных тромбов в сердце: Тромбы, особенно в левом предсердии или его ушке, являются абсолютным противопоказанием из-за высокого риска их отрыва и развития тромбоэмболических осложнений (например, инсульта) во время манипуляций катетером. Перед РЧА всегда проводится транспищеводная эхокардиография для исключения тромбов.

Каждое противопоказание оценивается индивидуально, и в некоторых случаях, после коррекции состояния, проведение радиочастотной абляции может стать возможным.

Как проходит радиочастотная абляция: этапы процедуры

Процедура радиочастотной абляции (РЧА) является плановым вмешательством, которое проводится в условиях специально оборудованной рентгеноперационной. Весь процесс тщательно контролируется бригадой кардиологов-аритмологов, анестезиологов и медицинских сестёр. Обычно процедура длится от 2 до 4 часов, но может быть и дольше в зависимости от сложности случая и вида аритмии.

Основные этапы проведения радиочастотной абляции:

1. Подготовка и анестезия:
   • Пациента размещают на операционном столе.
   • Подключаются мониторы пациента для непрерывного отслеживания электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления, пульса и насыщения крови кислородом.
   • Как правило, процедура проводится под местной анестезией в местах пункции сосудов, а также с применением седации, позволяющей пациенту расслабиться и не чувствовать дискомфорта. В некоторых случаях, особенно при длительных и сложных абляциях фибрилляции предсердий, может использоваться общая анестезия. Важно понимать, что вы не будете испытывать боли во время основного этапа процедуры.
2. Доступ к сердцу:
   • Врач выполняет небольшие проколы кожи (обычно в паховой области) для доступа к бедренным венам и/или артериям.
   • Через эти проколы вводятся специальные интродьюсеры (тонкие полые трубочки), через которые в дальнейшем будут введены диагностические и абляционные катетеры.
3. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ):
   • Через интродьюсеры в сердце под рентгенологическим контролем и/или с использованием трёхмерных навигационных систем вводятся тонкие электрофизиологические катетеры.
   • Эти катетеры позволяют врачу построить электрическую карту сердца, точно определить локализацию аномальных электрических очагов или путей, вызывающих аритмию, а также оценить характеристики этих нарушений. На данном этапе могут провоцироваться короткие эпизоды аритмии для более точного картирования. Это происходит под контролем врачей и не представляет опасности.
4. Собственно радиочастотная абляция:
   • После точного определения патологической зоны к ней подводится абляционный катетер.
   • На кончик катетера подаётся радиочастотная энергия. Это приводит к контролируемому нагреву и созданию микроскопического очага некроза (разрушения) в аритмогенной ткани. Пациент может ощущать лёгкое тепло или дискомфорт в груди, но сильной боли, как правило, нет.
   • Врач пошагово создаёт такие "точки" абляции, формируя линию или зону, блокирующую распространение аномальных импульсов.
5. Повторное ЭФИ и оценка результатов:
   • После проведения абляции врач проводит повторное электрофизиологическое исследование, чтобы убедиться в отсутствии патологических электрических импульсов и стабильном восстановлении нормального ритма.
   • Иногда может потребоваться дополнительное воздействие, если аритмия ещё не полностью купирована.
6. Извлечение катетеров и завершение процедуры:
   • После подтверждения успешности процедуры катетеры и интродьюсеры извлекаются.
   • На места проколов накладываются давящие повязки или специальные устройства для гемостаза, чтобы предотвратить кровотечение.

После завершения РЧА пациент переводится в палату для наблюдения, где он находится под контролем медицинского персонала.

Подготовка к РЧА: важные шаги для успешного лечения

Тщательная подготовка к радиочастотной абляции (РЧА) играет ключевую роль в безопасности и эффективности процедуры. Это не просто формальность, а комплекс мер, направленных на минимизацию рисков и обеспечение наилучшего результата. Ваш врач предоставит подробные индивидуальные рекомендации, но существуют общие важные шаги.

Для успешного проведения радиочастотной абляции необходимо выполнить следующие подготовительные действия:

1. Полное медицинское обследование:
   • Включает анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма для оценки свёртываемости), общий анализ мочи.
   • Электрокардиограмма (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для фиксации аритмии и оценки её характера.
   • Эхокардиография (УЗИ сердца) для оценки структуры и функции сердца, исключения структурных изменений.
   • Рентгенография органов грудной клетки.
   • В некоторых случаях может потребоваться МРТ сердца или КТ сердца с контрастированием для более детальной визуализации анатомии предсердий, особенно при подготовке к абляции фибрилляции предсердий.
   • Обязательна транспищеводная эхокардиография за 24–48 часов до процедуры для исключения тромбов в полостях сердца. Это критически важно для предотвращения инсульта.
2. Коррекция сопутствующих заболеваний:
   • Все хронические заболевания (гипертония, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) должны быть максимально компенсированы.
   • Острые инфекционные или воспалительные процессы необходимо вылечить до процедуры.
3. Отмена некоторых лекарственных препаратов:
   • Антиаритмические препараты могут быть отменены за несколько дней или недель до РЧА, чтобы аритмия могла проявиться и её очаги были более заметны во время электрофизиологического исследования. Однако это решение принимается строго индивидуально врачом, и самовольно отменять лекарства категорически запрещено.
   • Приём антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь), как правило, продолжается до процедуры, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий. Однако врач может скорректировать дозу или временно перейти на другие препараты. Не прекращайте приём антикоагулянтов без строгих указаний врача!
4. Голодание перед процедурой:
   • Необходимо воздержаться от приёма пищи и жидкости в течение как минимум 6–8 часов до назначенного времени абляции. Это необходимо для предотвращения возможных осложнений, связанных с анестезией и инвазивными манипуляциями.
5. Психологическая подготовка:
   • Важно задать все интересующие вопросы врачу, чтобы снять тревогу и быть информированным о ходе процедуры. Понимание процесса помогает снизить стресс.

Соблюдение всех рекомендаций позволит сделать процедуру радиочастотной абляции максимально безопасной и эффективной.

Восстановление после радиочастотной абляции: рекомендации и ограничения

После проведения радиочастотной абляции (РЧА) начинается важный период восстановления, который требует внимательного отношения к рекомендациям врача. Правильное поведение в этот период способствует быстрому заживлению, минимизирует риски осложнений и закрепляет достигнутый эффект от процедуры. Большинство пациентов отмечают значительное улучшение самочувствия вскоре после выписки.

Основные рекомендации и ограничения в восстановительном периоде:

• Первые часы после РЧА:
  • Необходимо соблюдать строгий постельный режим в течение 4–6 часов, а иногда и дольше, в зависимости от места пункции сосуда и использования специальных закрывающих устройств. Это критически важно для предотвращения кровотечения из места прокола.
  • Ногу, через которую проводился доступ к сосудам, нельзя сгибать.
  • Врачи и медсёстры будут регулярно контролировать ваше состояние, пульс, давление, ЭКГ и осматривать место прокола.
• Первые дни после выписки (1–7 дней):
  • Избегайте физических нагрузок: Не поднимайте тяжести, не занимайтесь спортом, не совершайте резких движений. Это поможет избежать напряжения в области прокола и возможных кровотечений.
  • Уход за местом прокола: Следите за чистотой и сухостью повязки. При появлении покраснения, отёка, сильной боли или выделений немедленно обратитесь к врачу.
  • Душ: Как правило, лёгкий душ разрешается через 24–48 часов, избегая длительного намокания и трения места прокола. Ванну принимать не рекомендуется в течение недели.
  • Наблюдение за самочувствием: В эти дни могут наблюдаться небольшие перебои в работе сердца, лёгкий дискомфорт в груди, общая слабость. Это нормальные явления, связанные с реакцией сердца на процедуру. Однако при выраженных симптомах (сильная одышка, боли в груди, обмороки) немедленно обратитесь за медицинской помощью.
• Первые недели и месяцы (до 3–6 месяцев):
  • Постепенное возвращение к активности: Физические нагрузки следует наращивать постепенно. Врач даст индивидуальные рекомендации по возвращению к работе и занятиям спортом.
  • Приём лекарств: Очень важно строго соблюдать рекомендации врача по приёму всех назначенных препаратов, особенно антикоагулянтов. Это помогает предотвратить образование тромбов и стабилизировать ритм.
  • Контрольные визиты: Обязательны плановые визиты к кардиологу-аритмологу для оценки эффективности процедуры, контроля ритма сердца и коррекции терапии. Обычно это ЭКГ, Холтеровское мониторирование, эхокардиография.
  • Период "оглушения" сердца: Важно понимать, что окончательный эффект от РЧА может проявиться не сразу. В течение нескольких недель или даже месяцев сердце может находиться в состоянии "оглушения", могут возникать эпизоды аритмии, которые постепенно будут уходить. Поэтому важно не паниковать и продолжать наблюдаться у врача.

Соблюдение этих рекомендаций поможет вам максимально эффективно пройти восстановительный период и насладиться результатом лечения радиочастотной абляцией.

Возможные риски и осложнения РЧА

Как любое инвазивное медицинское вмешательство, радиочастотная абляция (РЧА) сопряжена с определёнными рисками и возможными осложнениями, хотя их частота относительно низка. Важно понимать, что квалификация врачей, современное оборудование и тщательная предоперационная подготовка значительно минимизируют эти риски. Перед процедурой ваш врач подробно обсудит с вами все возможные осложнения.

Возможные риски и осложнения радиочастотной абляции включают:

• Кровотечения и гематомы: В месте пункции сосудов (обычно в паху) может возникнуть кровотечение или образоваться гематома (синяк). В большинстве случаев это неопасно и проходит самостоятельно, но иногда требуется дополнительное вмешательство.
• Повреждение сосудов: Крайне редко возможно повреждение артерии или вены во время введения катетеров, что может потребовать хирургического вмешательства.
• Тампонада сердца: Это серьёзное, но очень редкое осложнение, при котором происходит скопление крови в околосердечной сумке (перикарде), сдавливающее сердце. Требует немедленной помощи.
• Нарушения проводимости: В редких случаях РЧА может повредить проводящую систему сердца, что может привести к развитию полной атриовентрикулярной блокады и необходимости имплантации кардиостимулятора. Этот риск особенно актуален при абляции вблизи атриовентрикулярного узла.
• Тромбоэмболические осложнения: Образование тромбов внутри сердца или на катетерах с последующим их отрывом и миграцией (например, в головной мозг, вызывая инсульт) является редким, но грозным осложнением. Для его предотвращения используются антикоагулянты до, во время и после процедуры.
• Стеноз лёгочных вен: При абляции фибрилляции предсердий, когда воздействие проводится вокруг устьев лёгочных вен, существует крайне редкий риск их сужения.
• Повреждение пищевода: При абляции фибрилляции предсердий, поскольку левое предсердие анатомически прилегает к пищеводу, есть минимальный риск термического повреждения стенки пищевода. Это очень редкое осложнение, для предотвращения которого проводится тщательный мониторинг температуры в пищеводе.
• Инфекции: Как при любом инвазивном вмешательстве, существует небольшой риск развития инфекционных осложнений.
• Рецидив аритмии: Несмотря на успешность процедуры, в некоторых случаях аритмия может вернуться. Это не осложнение, а скорее неудача лечения, которая может потребовать повторной абляции или другой стратегии лечения.

Команда специалистов всегда готова к возможным осложнениям и имеет всё необходимое для их немедленного устранения. Обсуждение рисков с врачом поможет вам принять взвешенное решение.

Эффективность радиочастотной абляции и прогнозы

Эффективность радиочастотной абляции (РЧА) как метода радикального лечения аритмии высоко оценивается в современной кардиологии, и во многих случаях она позволяет добиться полного излечения или значительного улучшения состояния. Однако результаты могут варьироваться в зависимости от типа аритмии, её длительности, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма.

Обобщённые данные по эффективности радиочастотной абляции:

• Наджелудочковые тахикардии (WPW-синдром, АВУРТ, предсердные тахикардии): При этих видах аритмий РЧА демонстрирует наивысшую эффективность, достигающую 90–98% успеха после одной или двух процедур. Многие пациенты полностью избавляются от аритмии и не нуждаются в приёме антиаритмических препаратов.
• Трепетание предсердий: Эффективность РЧА при трепетании предсердий также очень высока, часто превышая 90%.
• Фибрилляция предсердий: Это более сложный вид аритмии, и эффективность РЧА при ней несколько ниже по сравнению с наджелудочковыми тахикардиями. При пароксизмальной фибрилляции предсердий (приступообразной) успех после одной процедуры составляет около 60–80%, а после повторных процедур может достигать 70–90%. При персистирующей (устойчивой) форме эффективность несколько ниже. Несмотря на это, РЧА значительно снижает частоту и выраженность приступов, улучшает качество жизни и снижает потребность в медикаментах у подавляющего большинства пациентов.
• Желудочковые аритмии: Эффективность РЧА при желудочковых аритмиях зависит от их типа и локализации. При идиопатических (без структурных изменений сердца) желудочковых тахикардиях успех может быть очень высоким (до 90%). При аритмиях на фоне структурных заболеваний сердца эффективность может быть ниже, но процедура может значительно уменьшить симптомы и риски.

Что ожидать после РЧА и долгосрочные прогнозы:

• Непосредственный эффект: Некоторые пациенты ощущают улучшение сразу после процедуры, другие – постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Важно помнить о периоде "оглушения" сердца, когда возможны редкие эпизоды аритмии, которые со временем пройдут.
• Повторные процедуры: В некоторых случаях может потребоваться повторная радиочастотная абляция, особенно при фибрилляции предсердий, для достижения стабильного результата. Это не является неудачей, а скорее частью сложного процесса лечения.
• Изменение образа жизни: Для закрепления эффекта РЧА и предотвращения рецидивов, а также для общего здоровья сердца, важно продолжать вести здоровый образ жизни, контролировать артериальное давление, уровень холестерина, избегать стрессов и чрезмерных нагрузок.
• Контроль и наблюдение: Регулярное наблюдение у кардиолога-аритмолога с проведением контрольных ЭКГ, Холтеровского мониторирования и эхокардиографии является обязательным для оценки долгосрочных результатов и своевременной коррекции терапии.

В целом, радиочастотная абляция представляет собой значительный прорыв в лечении аритмий, предлагая пациентам высокий шанс на улучшение здоровья, повышение качества жизни и, во многих случаях, полное избавление от постоянной необходимости в приёме медикаментов.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Голицын С.П., Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. — М.: ВНОК, РКО, ВАА, 2017.
2. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество (РКО), Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОКС), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — М., 2017.
3. Kearley K., Windecker S., Landmesser U. и соавт. Рекомендации ESC по ведению пациентов с наджелудочковыми тахикардиями, разработанные в сотрудничестве с EHRA // European Heart Journal. — 2020. — Т. 41. — № 5. — С. 655–720.
4. Hindricks G., Potpara T., Dagres N. и соавт. Рекомендации ESC 2020 года по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, разработанные в сотрудничестве с EACTS // European Heart Journal. — 2020. — Т. 42. — № 5. — С. 373–498.
5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2007.