Купирование приступа трепетания предсердий: медикаменты и кардиоверсия

Трепетание предсердий – это аритмия, при которой предсердия сокращаются очень часто и нерегулярно, что может привести к серьёзным осложнениям, включая инсульт и сердечную недостаточность. Когда возникает приступ трепетания предсердий, основная задача — его купирование, то есть восстановление нормального сердечного ритма или снижение частоты сердечных сокращений. Современная кардиология предлагает два основных подхода к купированию приступа трепетания предсердий: медикаментозное лечение и электрическую кардиоверсию. Выбор метода зависит от множества факторов, включая состояние пациента, длительность аритмии и наличие сопутствующих заболеваний.

Что такое трепетание предсердий и почему важно его купировать

Трепетание предсердий, или ТП, представляет собой нарушение сердечного ритма, при котором электрические импульсы в предсердиях циркулируют по замкнутому кругу, заставляя их сокращаться с очень высокой частотой – от 250 до 400 ударов в минуту. В то время как предсердия сокращаются быстро, не все эти импульсы достигают желудочков, что позволяет желудочкам сокращаться реже, но всё равно часто (обычно от 100 до 150 ударов в минуту), что приводит к ощущению учащённого сердцебиения.

Важность купирования приступа трепетания предсердий обусловлена несколькими факторами. Во-первых, при такой высокой частоте сокращений предсердия не могут эффективно перекачивать кровь, что со временем может привести к развитию или ухудшению сердечной недостаточности. Во-вторых, нерегулярные и частые сокращения предсердий способствуют застою крови в их полостях, особенно в ушке левого предсердия. Это создаёт благоприятные условия для образования тромбов. Если такой тромб отрывается и с кровотоком достигает головного мозга, он может вызвать ишемический инсульт – крайне опасное для жизни состояние.

Цель купирования приступа ТП – не только улучшить самочувствие пациента, но и предотвратить серьёзные осложнения. Восстановление синусового ритма, то есть нормального ритма сердца, или хотя бы эффективный контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) значительно снижает риски для здоровья и улучшает прогноз.

Медикаментозное купирование приступа трепетания предсердий

Медикаментозное купирование приступа трепетания предсердий включает применение лекарственных препаратов, направленных на восстановление нормального сердечного ритма или на контроль частоты сердечных сокращений. Этот подход часто используется у пациентов со стабильным состоянием, когда нет непосредственной угрозы жизни, или в качестве подготовительного этапа к другим видам лечения.

Основная задача медикаментозной терапии при трепетании предсердий – либо восстановить синусовый ритм, либо замедлить частоту сокращений желудочков, чтобы сердце работало более эффективно и симптомы улучшились. В зависимости от цели применяются различные группы препаратов.

Для замедления частоты желудочковых сокращений используются следующие группы препаратов:

• Бета-адреноблокаторы (например, метопролол, бисопролол) уменьшают воздействие адреналина на сердце, снижая частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Они помогают замедлить проведение импульсов от предсердий к желудочкам.
• Блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (например, верапамил, дилтиазем) также замедляют проведение импульсов в сердце, снижая частоту желудочковых сокращений и улучшая наполнение желудочков.
• Сердечные гликозиды (например, дигоксин) в основном применяются для контроля частоты сердечных сокращений, особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, но их действие развивается медленнее.

Для восстановления синусового ритма используются антиаритмические препараты, которые воздействуют на электрические свойства сердечной мышцы:

• Антиаритмические препараты класса IС (например, пропафенон, флекаинид) могут быть эффективны для купирования впервые возникших приступов трепетания предсердий у пациентов без структурных заболеваний сердца. Они замедляют проведение импульсов в предсердиях.
• Антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон, ибутилид) блокируют калиевые каналы, удлиняя продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода, что помогает прервать патологический круг возбуждения. Амиодарон часто используется при наличии структурных заболеваний сердца.

Выбор конкретного препарата и его дозировки всегда осуществляется врачом. Важно помнить, что перед медикаментозным восстановлением ритма, особенно если приступ трепетания предсердий длится более 48 часов, может потребоваться антикоагулянтная терапия для предотвращения образования тромбов и снижения риска инсульта. Этот этап не следует игнорировать, даже если приступ длился меньше 48 часов, так как риск тромбоэмболии всё равно существует.

Для наглядности представлена таблица с основными группами препаратов, используемых для купирования трепетания предсердий:

Электрическая кардиоверсия: быстрый путь к нормальному ритму

Электрическая кардиоверсия, или ЭКВ, является быстрым и высокоэффективным методом купирования приступа трепетания предсердий, который предполагает использование короткого электрического разряда для восстановления нормального синусового ритма сердца. Этот метод особенно ценен в тех случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна или когда состояние пациента требует немедленного восстановления ритма из-за угрозы жизни.

Суть электрической кардиоверсии заключается в том, что электрический импульс, подаваемый через электроды на грудную клетку, одновременно деполяризует (возбуждает) большинство клеток сердечной мышцы. Это приводит к перезагрузке электрической активности сердца, обрывает патологический циркулирующий импульс при трепетании предсердий и даёт возможность синусовому узлу, естественному водителю ритма сердца, снова взять на себя управление.

Показания к проведению электрической кардиоверсии включают:

• Нестабильное состояние пациента: если приступ трепетания предсердий сопровождается выраженным снижением артериального давления, острой сердечной недостаточностью, болью в груди и признаками ишемии миокарда, потерей сознания или шоком. В таких случаях ЭКВ проводится экстренно.
• Неэффективность медикаментозного лечения: если антиаритмические препараты не смогли восстановить синусовый ритм.
• Длительное трепетание предсердий, когда необходимо быстро восстановить ритм для улучшения качества жизни и профилактики осложнений.
• Впервые выявленное трепетание предсердий, особенно если оно сопровождается выраженной симптоматикой.

Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт или боль во время проведения электрической кардиоверсии. Важно знать, что процедура всегда проводится под кратковременным общим наркозом (седацией), поэтому пациент не испытывает никаких болевых ощущений или дискомфорта. Это обеспечивает комфорт и безопасность. Перед процедурой также может быть необходима антикоагулянтная терапия в течение нескольких недель для предотвращения тромбоэмболических осложнений, аналогично медикаментозному купированию. После успешной кардиоверсии пациента обычно наблюдают в течение нескольких часов, а затем, при отсутствии осложнений, выписывают. Эффективность ЭКВ при трепетании предсердий достигает 90–95%.

Когда выбирать медикаменты, а когда кардиоверсию при трепетании предсердий

Выбор между медикаментозным купированием и электрической кардиоверсией при приступе трепетания предсердий является ключевым решением, которое принимает врач, исходя из всесторонней оценки состояния пациента. Не существует универсального подхода, подходящего для всех, и важно учитывать индивидуальные особенности и риски.

Основные факторы, влияющие на выбор метода купирования приступа трепетания предсердий, включают:

• Стабильность состояния пациента. Это самый важный фактор. Если у пациента наблюдаются признаки гемодинамической нестабильности (резкое падение артериального давления, отёк лёгких, признаки ишемии миокарда, потеря сознания), то электрическая кардиоверсия является методом выбора, поскольку она обеспечивает наиболее быстрое восстановление нормального ритма и стабилизацию состояния.
• Длительность приступа трепетания предсердий. Если приступ ТП длится менее 48 часов, можно рассмотреть как медикаментозное купирование, так и электрическую кардиоверсию. При длительности более 48 часов (или если точное время начала неизвестно) риск образования тромбов в предсердиях значительно возрастает. В таких случаях перед восстановлением ритма, независимо от выбранного метода, обязательно проводится антикоагулянтная терапия в течение как минимум трёх недель или транспищеводная эхокардиография для исключения тромбов.
• Наличие структурных заболеваний сердца. У пациентов с серьёзными структурными изменениями сердца (например, выраженная сердечная недостаточность, пороки сердца) выбор антиаритмических препаратов для медикаментозного купирования может быть ограничен, и электрическая кардиоверсия может оказаться более безопасным и эффективным вариантом.
• Предшествующий опыт. Если у пациента уже были приступы трепетания предсердий, и какой-либо из методов купирования показал себя эффективным и безопасным, его могут предпочесть снова.
• Предпочтения пациента. После обсуждения всех рисков и преимуществ с врачом, мнение пациента также может быть учтено.

Как правило, при стабильном состоянии пациента и отсутствии экстренных показаний врачи часто начинают с попытки медикаментозного купирования. Если оно не даёт результата в течение разумного времени или имеет противопоказания, тогда рассматривается электрическая кардиоверсия. В некоторых ситуациях, например, при впервые выявленном трепетании предсердий без выраженных симптомов, может быть предложен период наблюдения с контролем частоты сердечных сокращений, прежде чем будет принято решение о восстановлении ритма.

Важность раннего обращения к специалисту и дальнейшего наблюдения

При появлении симптомов, указывающих на нарушение сердечного ритма, таких как учащённое или нерегулярное сердцебиение, одышка, головокружение, боль в груди или общая слабость, крайне важно немедленно обратиться за медицинской помощью. Раннее обращение к специалисту позволяет своевременно диагностировать трепетание предсердий и начать необходимое купирование приступа, что значительно снижает риск развития серьёзных осложнений.

Самолечение при трепетании предсердий категорически недопустимо, поскольку неправильный выбор препаратов или их дозировки может не только оказаться неэффективным, но и усугубить состояние, привести к побочным эффектам или даже фатальным аритмиям. Только квалифицированный врач-кардиолог может оценить ситуацию, провести необходимую диагностику и подобрать оптимальный метод купирования приступа ТП, будь то медикаментозное лечение или электрическая кардиоверсия.

После успешного купирования приступа трепетания предсердий, будь то с помощью медикаментов или кардиоверсии, лечение не заканчивается. Пациентам часто требуется дальнейшее медицинское наблюдение и комплексная терапия, направленная на предотвращение повторных эпизодов аритмии и управление сопутствующими заболеваниями. Это может включать:

• Постоянный приём антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма.
• Длительная антикоагулянтная терапия для снижения риска инсульта, особенно при наличии факторов риска.
• Лечение основного заболевания сердца (например, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности).
• Регулярные контрольные обследования, включающие ЭКГ, эхокардиографию и мониторирование ритма сердца.

Сотрудничество с вашим лечащим врачом и строгое соблюдение всех рекомендаций – это залог успешного контроля над трепетанием предсердий и поддержания хорошего качества жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское кардиологическое общество, 2020.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, Issue 5. — P. 373–498.
3. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Клиническая аритмология. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009.
4. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии. — М.: Медицина, 1982.
5. Руководство по электрокардиографии / Под ред. В.Н. Орлова. — М.: МИА, 2008.