Хирургическое лечение: шунтирование и стентирование при кардиосклерозе

Когда речь заходит о кардиосклерозе и ишемической болезни сердца (ИБС), многие испытывают тревогу и неопределённость. Это вполне естественно, ведь заболевания сердца часто воспринимаются как нечто очень серьёзное. Однако важно знать, что современная медицина предлагает эффективные методы лечения, способные значительно улучшить качество жизни и продлить её. В случаях, когда консервативная терапия уже не приносит желаемого результата, на помощь приходят хирургические вмешательства, такие как аортокоронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий. Эти процедуры направлены на восстановление нормального кровоснабжения сердечной мышцы, устраняя последствия ишемии и кардиосклероза. Ваша задача — понять, как работают эти методы, чтобы вместе с лечащим врачом принять информированное решение о дальнейших шагах.

Кардиосклероз и необходимость хирургического вмешательства

Кардиосклероз представляет собой патологическое состояние, характеризующееся замещением мышечной ткани сердца соединительной тканью. Чаще всего это происходит в результате ишемической болезни сердца (ИБС), длительного кислородного голодания сердечной мышцы, которое приводит к гибели кардиомиоцитов и образованию рубцов. Эти рубцовые изменения негативно сказываются на способности сердца эффективно перекачивать кровь, вызывая такие симптомы, как стенокардия (боли в груди), одышка, аритмии и признаки сердечной недостаточности. Хирургическое лечение кардиосклероза рассматривается, когда медикаментозная терапия оказывается недостаточно эффективной для контроля симптомов и предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания. Это особенно актуально при значительном стенозе (сужении) или окклюзии (закупорке) одной или нескольких коронарных артерий, питающих сердце. Цель операции – восстановить адекватный приток крови к тем участкам миокарда, которые страдают от ишемии, тем самым улучшая функцию сердца и качество жизни пациента. При выборе между консервативным и хирургическим подходом врач оценивает степень поражения коронарных артерий, симптомы пациента, общее состояние здоровья и наличие сопутствующих заболеваний.

Что такое аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Аортокоронарное шунтирование, или сокращённо АКШ, — это высокоэффективная хирургическая операция, предназначенная для восстановления кровотока в коронарных артериях, поражённых атеросклерозом. Суть метода заключается в создании обходных путей (шунтов) для крови, минуя суженные или закупоренные участки собственных артерий сердца. В качестве шунтов используются фрагменты здоровых сосудов самого пациента, чаще всего это вены с ног (большая подкожная вена) или артерии из грудной клетки (внутренняя грудная артерия) или предплечья (лучевая артерия).

Как проводится операция АКШ

Операция аортокоронарного шунтирования является серьёзным хирургическим вмешательством и чаще всего выполняется на открытом сердце, с использованием аппарата искусственного кровообращения, который временно берёт на себя функции сердца и лёгких. В некоторых случаях возможно проведение АКШ на работающем сердце без искусственного кровообращения. Хирург создаёт соединение между аортой (главной артерией организма) и коронарной артерией ниже места её сужения с помощью шунта. Таким образом, кровь поступает к сердечной мышце по новому, обходному пути. Продолжительность операции варьируется, но обычно составляет несколько часов.

Показания к аортокоронарному шунтированию

Ключевые показания для проведения АКШ включают: Многососудистое поражение коронарных артерий: Когда стенозы затрагивают две или более крупные коронарные артерии. Стеноз ствола левой коронарной артерии: Это наиболее важная артерия, кровоснабжающая большую часть сердечной мышцы, и её сужение несёт высокий риск для жизни. Распространённое поражение коронарных артерий в сочетании с сахарным диабетом: У таких пациентов АКШ часто показывает лучшие долгосрочные результаты по сравнению со стентированием. Выраженная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению: Когда боли в груди ограничивают повседневную активность, несмотря на приём препаратов.

Потенциальные риски и преимущества АКШ

Как и любое серьёзное хирургическое вмешательство, аортокоронарное шунтирование несёт определённые риски, такие как кровотечение, инфекции, сердечная аритмия, инфаркт миокарда, инсульт или почечная недостаточность. Однако потенциальные преимущества значительно превосходят риски для правильно отобранных пациентов: Значительное облегчение симптомов: Устранение стенокардии и улучшение переносимости физических нагрузок. Улучшение прогноза: Снижение риска инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Долгосрочная эффективность: Шунтирование обеспечивает устойчивое восстановление кровотока на многие годы. Улучшение качества жизни: Пациенты могут вернуться к более активной и полноценной жизни.

Стентирование коронарных артерий: современный подход

Стентирование коронарных артерий – это минимально инвазивная процедура, направленная на расширение суженных или закупоренных коронарных артерий и поддержание их проходимости с помощью специального металлического каркаса – стента. Эта процедура также известна как чрескожная коронарная интервенция (ЧКВ) или ангиопластика со стентированием. Она является одним из наиболее часто применяемых методов реваскуляризации миокарда.

Принцип метода и как проводится процедура стентирования

Процедура стентирования начинается с баллонной ангиопластики. Через небольшой прокол в артерии (обычно на запястье или в паху) вводится тонкий катетер с баллоном на конце. Под контролем рентгена катетер подводится к месту сужения коронарной артерии. Затем баллон раздувается, расширяя артерию и восстанавливая её просвет. После этого на то же место устанавливается стент – небольшая металлическая трубочка-сетка. Стент остаётся в артерии постоянно, создавая каркас, который предотвращает повторное сужение сосуда (рестеноз). Современные стенты часто покрыты лекарственными препаратами, которые выделяются постепенно и подавляют рост клеток, снижая риск рестеноза.

Показания к стентированию коронарных артерий

Основные показания для стентирования включают: Острый коронарный синдром: Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST или без него, а также нестабильная стенокардия. В этих случаях стентирование часто является экстренной процедурой для восстановления кровотока. Стенокардия напряжения: Когда симптомы стенокардии значительно ухудшают качество жизни и не контролируются медикаментозно, особенно при поражении одной или двух коронарных артерий. Значимые стенозы коронарных артерий: Когда сужение просвета сосуда превышает 70%, а в некоторых случаях – 50% и более, особенно при наличии симптомов.

Потенциальные риски и преимущества коронарного стентирования

Коронарное стентирование является относительно безопасной процедурой, но, как и любое медицинское вмешательство, имеет риски: Риски: Кровотечение в месте доступа, повреждение сосуда, реакция на контрастное вещество, острый инфаркт миокарда или инсульт во время процедуры, аритмии, а также редкие, но серьёзные осложнения, такие как тромбоз стента или рестеноз (повторное сужение) артерии. Для минимизации риска тромбоза пациентам назначаются антитромбоцитарные препараты. Несмотря на риски, преимущества стентирования часто делают его предпочтительным выбором: Минимальная инвазивность: Отсутствие больших разрезов, более короткий период восстановления по сравнению с открытой операцией. Быстрое облегчение симптомов: Восстановление кровотока приводит к немедленному улучшению состояния и исчезновению стенокардии. Снижение риска сердечных событий: Улучшение прогноза и снижение вероятности инфаркта миокарда. Короткий срок госпитализации: Пациенты обычно выписываются через 1-3 дня после процедуры.

Шунтирование или стентирование: как выбрать оптимальный метод?

Выбор между аортокоронарным шунтированием и стентированием – это всегда индивидуальное решение, принимаемое кардиохирургом и кардиологом совместно с пациентом. Оно базируется на множестве факторов, включая характер поражения коронарных артерий, общее состояние здоровья пациента, сопутствующие заболевания и предпочтения самого человека. Понимание основных различий и показаний для каждого метода поможет вам в диалоге с врачом. Важно помнить, что ни один метод не является универсально «лучшим». Оптимальный выбор всегда определяется конкретной клинической ситуацией.

Факторы, влияющие на выбор метода

При принятии решения о методе реваскуляризации учитываются следующие аспекты: Количество поражённых сосудов и их локализация: При многососудистом поражении, особенно с вовлечением ствола левой коронарной артерии, АКШ часто оказывается более предпочтительным. Степень сужения и протяжённость поражённых участков: Длинные и множественные стенозы лучше поддаются шунтированию, в то время как короткие и единичные поражения эффективнее лечатся стентированием. Наличие сахарного диабета: У пациентов с диабетом и многососудистым поражением сердца АКШ часто ассоциируется с лучшими долгосрочными результатами. Функция левого желудочка: При выраженном снижении сократительной способности сердца (сердечной недостаточности) может потребоваться более агрессивное восстановление кровотока, что иногда склоняет чашу весов в сторону АКШ. Возраст и общее состояние здоровья: Молодым и относительно здоровым пациентам может быть рекомендовано АКШ для долгосрочного эффекта, тогда как для пожилых людей или пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями предпочтительным может быть менее инвазивное стентирование. Предпочтения пациента: После информирования о всех рисках и преимуществах, мнение пациента также учитывается.

Подготовка к хирургическому лечению сердца

Подготовка к операции на сердце – это критически важный этап, который помогает минимизировать риски и обеспечить наилучшие результаты. Этот процесс начинается задолго до самой процедуры и включает в себя ряд обследований, консультаций и изменений в образе жизни.

Необходимые обследования

Ваш врач назначит комплекс диагностических процедур, чтобы получить полную картину состояния вашего сердца и организма в целом. Это может включать: Электрокардиография (ЭКГ): Для оценки электрической активности сердца. Эхокардиография (ЭхоКГ) или УЗИ сердца: Для оценки структуры и функции сердечных клапанов и камер, а также сократительной способности миокарда. Коронарография: Является золотым стандартом для точной оценки степени и локализации сужений коронарных артерий. Лабораторные анализы: Общие и биохимические анализы крови, коагулограмма (анализ на свертываемость крови), анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, тесты на ВИЧ, гепатиты, сифилис. Рентгенография органов грудной клетки: Для оценки состояния лёгких. Функциональные тесты: Например, нагрузочные пробы (велоэргометрия или тредмил-тест) для оценки переносимости физической нагрузки и реакции сердца на неё (если позволяет состояние). Консультации специалистов: Анестезиолога, терапевта, а также других узких специалистов при наличии сопутствующих заболеваний (например, эндокринолога при сахарном диабете).

Что нужно знать пациенту перед операцией

Перед операцией вам будет предоставлена подробная информация о предстоящей процедуре, возможных рисках и ожидаемых результатах. Важно задавать все интересующие вас вопросы и убедиться, что вы полностью понимаете план лечения. Вам также будут даны рекомендации по подготовке: Отмена некоторых лекарств: Возможно, потребуется временно прекратить приём препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов и антиагрегантов), за несколько дней или недель до операции. Отказ от курения и алкоголя: Это критически важно для снижения рисков осложнений и ускорения заживления. Контроль хронических заболеваний: Важно добиться максимально стабильного состояния при наличии сахарного диабета, артериальной гипертензии или других хронических патологий. Гигиена: Рекомендуется принять душ с антисептическим мылом накануне операции. Питание: Обычно требуется воздержаться от еды и питья за 6-8 часов до процедуры.

Психологическая подготовка

Предстоящая операция может вызывать беспокойство и стресс. Поговорите с врачом, близкими людьми или психологом о своих опасениях. Важно сохранять позитивный настрой и верить в успех лечения. Понимание того, что вы делаете шаг к улучшению здоровья, может помочь справиться с эмоциональным напряжением.

Жизнь после операции: реабилитация и восстановление

Успешное хирургическое лечение – это только начало пути к полному выздоровлению. Важнейшую роль играет правильно организованный период реабилитации и приверженность новому образу жизни. Этот этап требует терпения, дисциплины и тесного сотрудничества с медицинскими специалистами.

Непосредственный послеоперационный период

Сразу после операции вас переведут в отделение интенсивной терапии, где медицинский персонал будет круглосуточно контролировать ваше состояние. В этот период возможен некоторый дискомфорт, связанный с заживлением ран, но боль будет эффективно купироваться медикаментами. Медсёстры и врачи помогут вам начать вставать и совершать первые движения, что является важной частью профилактики осложнений. Длительность пребывания в стационаре зависит от типа операции и вашего состояния, но обычно составляет от нескольких дней до недели или более.

Этапы реабилитации: физическая активность и диета

Реабилитация – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление физической активности, социальной адаптации и предотвращение повторных сердечно-сосудистых событий. Она делится на несколько этапов: 1. Стационарный этап: Начинается сразу после операции, включает дыхательные упражнения, раннюю активизацию, контроль боли и базовые рекомендации. 2. Амбулаторный (поликлинический) или санаторный этап: После выписки из стационара вы продолжите программу реабилитации под наблюдением кардиолога и реабилитолога. Это может включать: Дозированные физические нагрузки: Постепенное увеличение активности, специальные упражнения, лечебная физкультура (ЛФК) под контролем инструктора. Важно начинать с малого и не перегружать организм. Диета: Соблюдение сбалансированного рациона с ограничением соли, жиров животного происхождения, простых углеводов. Акцент делается на овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, нежирное мясо и рыбу. Психологическая поддержка: Работа с психологом при необходимости для борьбы со стрессом, тревогой или депрессией.

Изменение образа жизни

Операция – это повод для переосмысления и изменения образа жизни. Эти изменения направлены на предотвращение прогрессирования атеросклероза и поддержание здоровья сердца: Отказ от вредных привычек: Полный отказ от курения и умеренное потребление алкоголя. Регулярная физическая активность: После консультации с врачом и реабилитологом включите в свою жизнь регулярные прогулки, лёгкий бег, плавание или другие рекомендованные виды спорта. Контроль массы тела: Поддержание здорового веса снижает нагрузку на сердце. Сбалансированное питание: Следование диетическим рекомендациям. Контроль артериального давления, уровня холестерина и сахара в крови: Регулярное измерение и приём назначенных препаратов. Управление стрессом: Освоение техник релаксации, медитации, йоги или других методов для управления стрессом. Регулярные медицинские осмотры: Посещение кардиолога для контроля состояния и коррекции лечения.

Долгосрочный прогноз

При соблюдении всех рекомендаций и активном участии в реабилитации долгосрочный прогноз после аортокоронарного шунтирования или стентирования коронарных артерий обычно благоприятный. Многие пациенты возвращаются к полноценной жизни, а риск сердечных событий значительно снижается. Ваша активная роль в поддержании здоровья является ключевым фактором успеха.

Возможные осложнения и как их предотвратить

Несмотря на высокую эффективность и безопасность современных хирургических методов лечения кардиосклероза, всегда существует небольшой риск развития осложнений. Понимание этих рисков и знание того, как их минимизировать, является важной частью информированного подхода к лечению.

Обзор частых опасений

Пациенты часто беспокоятся о следующих возможных осложнениях: Кровотечение: Может возникнуть во время или после операции. Современные хирургические техники и тщательный контроль свёртываемости крови значительно снижают этот риск. Инфекции: Любое хирургическое вмешательство несёт риск инфекции. Соблюдение правил гигиены, профилактическая антибиотикотерапия и стерильность в операционной минимизируют этот риск. Тромбоз стента или шунта: Образование тромба (сгустка крови) внутри стента или шунта, что может привести к повторному сужению или закупорке. Это серьёзное осложнение, предотвращаемое пожизненным приёмом антитромбоцитарных препаратов. Рестеноз (повторное сужение): Особенно актуально для стентирования. Современные стенты с лекарственным покрытием значительно снижают частоту рестенозов. Нарушения ритма сердца: Могут возникать в послеоперационном периоде, обычно хорошо поддаются медикаментозной коррекции. Сердечная недостаточность: В некоторых случаях функция сердца может не полностью восстановиться, что требует дальнейшего медикаментозного лечения. Инсульт или транзиторная ишемическая атака: Риск существует, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями сосудов.

Меры профилактики осложнений

Большинство осложнений можно предотвратить или минимизировать, следуя ряду рекомендаций: 1. Тщательная предоперационная подготовка: Полное обследование, контроль хронических заболеваний и отказ от вредных привычек снижают риск. 2. Соблюдение всех медицинских предписаний: Строгий приём назначенных препаратов, особенно антитромбоцитарных средств после стентирования, критически важен. Никогда не прекращайте приём препаратов без консультации с врачом. 3. Активное участие в программе реабилитации: Регулярные дозированные физические нагрузки, выполнение дыхательных упражнений, соблюдение диеты способствуют быстрому восстановлению и предотвращению осложнений. 4. Регулярное наблюдение у кардиолога: Позволяет своевременно выявлять и корректировать любые отклонения в состоянии здоровья. Контроль артериального давления, уровня холестерина и сахара крови – обязателен. 5. Внимательное отношение к своему состоянию: При появлении новых или необычных симптомов (боль в груди, одышка, отёки, слабость) немедленно обратитесь к врачу. Ваше активное участие в процессе лечения и реабилитации, а также строгое следование рекомендациям врачей являются залогом успешного восстановления и долгой, полноценной жизни после хирургического вмешательства.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Стабильная ишемическая болезнь сердца". Российское кардиологическое общество. Утверждены Минздравом России. М., 2020.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
3. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по реваскуляризации миокарда, 2018. European Heart Journal. 2018;39:925–1009.
4. Руководство по кардиологии: в 4 т. / под ред. Е. И. Чазова. М.: Медиа Медика, 2014.
5. Клинические рекомендации ACC/AHA по ведению пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Американская кардиологическая ассоциация / Американская коллегия кардиологов. Circulation. 2021;144:e572–e631.