Низкий витамин B12 в анализе: какие дополнительные тесты понадобятся

Получив результат анализа, который показал низкий витамин B12, важно не поддаваться панике, а действовать последовательно. Этот показатель — не диагноз, а важный сигнал организма, который требует внимания и является отправной точкой для дальнейшего обследования. Снижение уровня цианокобаламина (другое название витамина B12) может быть вызвано множеством причин, от особенностей питания до серьезных нарушений в работе желудочно-кишечного тракта. Основная цель дальнейшей диагностики — не просто подтвердить дефицит, а точно определить его причину, поскольку от этого будет зависеть вся дальнейшая тактика лечения.

Почему одного анализа на общий витамин B12 недостаточно

Стандартный лабораторный тест определяет общий уровень цианокобаламина в сыворотке крови. Однако этот показатель не всегда отражает реальную картину. Дело в том, что в крови витамин B12 связан с двумя типами транспортных белков: гаптокоррином и транскобаламином. Только та часть витамина, что связана с транскобаламином (этот комплекс называется голотранскобаламин, или «активный B12»), способна проникать в клетки и выполнять свои функции. Около 80% витамина в крови связано с гаптокоррином и является биологически неактивным «запасом».

Иногда уровень общего B12 может быть в пределах нижней границы нормы или даже формально нормальным, но при этом человек уже испытывает симптомы дефицита. Это происходит потому, что уровень активного голотранскобаламина уже значительно снижен. Поэтому для точной картины необходимо оценить не только общее количество витамина, но и то, как он функционирует в организме. Для этого и назначаются дополнительные, более специфические исследования.

Первый шаг: подтверждение дефицита и оценка его влияния на организм

Прежде чем искать причину, врач должен убедиться, что дефицит действительно существует и уже начал влиять на ключевые процессы в организме. На этом этапе диагностический поиск направлен на выявление последствий нехватки цианокобаламина, в первую очередь — на систему кроветворения и обмен веществ.

• Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой и подсчетом ретикулоцитов. Это базовое и очень важное исследование. Витамин B12 необходим для созревания эритроцитов (красных кровяных телец). При его нехватке они становятся аномально большими, но хрупкими. Врач обратит внимание на такие показатели, как гемоглобин, количество эритроцитов и особенно на эритроцитарные индексы — MCV (средний объем эритроцита) и MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците). Повышение MCV (макроцитоз) — один из классических признаков B12-дефицитной анемии. Низкое число ретикулоцитов (молодых эритроцитов) укажет на угнетение кроветворения.
• Анализ на гомоцистеин. Гомоцистеин — это аминокислота, которая в норме быстро преобразуется в другие вещества при участии витаминов B12 и B9 (фолиевой кислоты). Если цианокобаламина не хватает, этот процесс нарушается, и уровень гомоцистеина в крови начинает расти. Повышенный гомоцистеин является чувствительным маркером функционального дефицита витамина B12 и, кроме того, самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Анализ на метилмалоновую кислоту (ММА). Это еще один очень специфичный маркер. Метилмалоновая кислота также участвует в обменных процессах, которые не могут завершиться без витамина B12. Ее накопление в крови и моче прямо указывает на клеточный дефицит кобаламина. Повышение уровня ММА считается одним из самых ранних и надежных признаков нехватки B12, который появляется еще до изменений в анализе крови.
• Анализ на фолиевую кислоту (витамин B9). Дефицит витамина B12 часто идет рука об руку с дефицитом фолиевой кислоты. Их симптомы, особенно анемия, очень похожи. Важно оценить уровень обоих витаминов, так как прием только фолиевой кислоты при невыявленном дефиците B12 может временно улучшить показатели крови, но при этом усугубить неврологические нарушения.

Второй шаг: поиск причины низкого уровня цианокобаламина

После подтверждения дефицита ключевая задача — понять, почему он возник. Причины можно условно разделить на две большие группы: недостаточное поступление с пищей (актуально для строгих вегетарианцев) и, что встречается гораздо чаще, нарушение всасывания в желудочно-кишечном тракте. Именно на поиск проблем с усвоением направлен следующий комплекс исследований.

Вот какие тесты могут быть назначены для выяснения причин:

• Антитела к внутреннему фактору Касла и париетальным клеткам желудка. Это анализы для диагностики пернициозной анемии — самой частой причины тяжелого дефицита B12 у взрослых. Внутренний фактор Касла — это белок, вырабатываемый париетальными клетками слизистой желудка. Он связывается с витамином B12 и обеспечивает его всасывание в кишечнике. При пернициозной анемии иммунная система ошибочно атакует эти клетки или сам внутренний фактор. Наличие антител в крови с высокой вероятностью подтверждает этот диагноз.
• Гастропанель или анализ на гастрин-17 и пепсиногены. Эти тесты помогают оценить состояние слизистой оболочки желудка. Низкие уровни пепсиногенов и высокий гастрин могут указывать на атрофический гастрит — состояние, при котором клетки желудка, производящие соляную кислоту и внутренний фактор, атрофируются.
• Обследование на Helicobacter pylori. Хроническая инфекция этой бактерией может вызывать гастрит, в том числе атрофический, и тем самым нарушать всасывание витамина B12.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией. Это эндоскопическое исследование позволяет врачу осмотреть слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и взять небольшие образцы ткани (биопсию) для гистологического анализа. Это золотой стандарт для подтверждения атрофического гастрита и исключения других патологий.
• Антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию (диагностика целиакии). Целиакия (непереносимость глютена) вызывает воспаление и атрофию слизистой тонкого кишечника, что приводит к нарушению всасывания многих питательных веществ, включая цианокобаламин.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего терапевта в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти терапевта рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Сводная таблица диагностического поиска при дефиците B12

Для лучшего понимания всего диагностического пути, можно представить его в виде последовательных шагов, объединенных в таблицу.

К какому врачу обратиться с результатами

Первый специалист, к которому следует обратиться с анализом, показавшим низкий витамин B12, — это терапевт или врач общей практики. Он проведет первичный осмотр, соберет анамнез (расспросит об образе жизни, питании, сопутствующих заболеваниях и принимаемых лекарствах) и назначит начальный план обследования, описанный выше.

В зависимости от результатов дальнейшей диагностики может потребоваться консультация узких специалистов:

• Гематолог — врач, который специализируется на заболеваниях крови. Его консультация необходима при выявлении B12-дефицитной анемии для подбора правильной схемы лечения и контроля ее эффективности.
• Гастроэнтеролог — специалист по заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Он понадобится, если причина дефицита кроется в атрофическом гастрите, целиакии, болезни Крона или других патологиях пищеварительной системы.
• Невролог — специалист, который занимается лечением неврологических симптомов (онемения, покалывания в конечностях, нарушения координации, проблем с памятью), развившихся на фоне дефицита цианокобаламина.

Важно помнить, что своевременная и точная диагностика причин дефицита B12 позволяет не только восполнить его уровень, но и предотвратить развитие серьезных и порой необратимых осложнений со стороны нервной системы и системы кроветворения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «B12-дефицитная анемия» / Национальное гематологическое общество. — 2021.
2. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови / пер. с англ. — М. : Издательство БИНОМ ; СПб. : Невский диалект, 2000. — 448 с.
3. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.
4. Devalia, V., Hamilton, M. S., & Molloy, A. M. (2014). Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. British Journal of Haematology, 166(4), 496–513.
5. Jameson, J. L., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Loscalzo, J. (Eds.). (2022). Harrison's Principles of Internal Medicine (21st ed.). McGraw-Hill.