Проба Реберга или расчет СКФ: сравнение методов оценки работы почек

Оценка работы почек — ключевой этап в диагностике и мониторинге многих заболеваний, от гипертонии до сахарного диабета. Два основных метода, используемых для этой цели, — проба Реберга и расчётная скорость клубочковой фильтрации (СКФ), или гломерулярная фильтрация. Понимание различий между ними и знание о том, когда какой метод предпочтителен, помогает получить наиболее точную картину состояния почек и принять правильные терапевтические решения. Эта статья поможет вам разобраться в этих важных диагностических подходах, их особенностях, преимуществах и недостатках, а также факторах, влияющих на результаты, и правилах подготовки к исследованию.

Понимание работы почек и значение гломерулярной фильтрации

Почки — это жизненно важные органы, которые выполняют множество функций: фильтрация крови, удаление продуктов обмена веществ, поддержание водно-солевого баланса, регуляция артериального давления и выработка гормонов. Их способность эффективно очищать кровь напрямую влияет на общее состояние здоровья всего организма. Ключевым показателем фильтрационной способности почек является скорость клубочковой фильтрации, или сокращённо СКФ.

Скорость клубочковой фильтрации представляет собой объём крови, который почки способны очистить от различных веществ за единицу времени. Этот показатель отражает функциональное состояние миллионов микроскопических фильтров в почках, известных как клубочки. Снижение скорости клубочковой фильтрации является тревожным сигналом, указывающим на возможное нарушение функции почек, которое при отсутствии своевременной диагностики и лечения может привести к развитию хронической болезни почек (ХБП) и другим серьёзным осложнениям.

Проба Реберга: классический метод оценки клиренса креатинина

Проба Реберга, также известная как тест на эндогенный клиренс креатинина, является одним из старейших и наиболее прямых методов оценки скорости клубочковой фильтрации. Этот метод позволяет определить объём плазмы крови, который почки очищают от креатинина за одну минуту. Креатинин — это продукт мышечного обмена, который образуется в организме с относительно постоянной скоростью и практически полностью выводится почками, что делает его удобным маркером для оценки их фильтрационной функции.

Для проведения пробы Реберга требуется сбор суточной мочи (в течение 24 часов) и однократный забор крови из вены. На основании концентрации креатинина в крови и в суточной моче, а также общего объёма мочи, рассчитывается клиренс креатинина. Важность точного и полного сбора мочи в течение суток трудно переоценить, так как любая ошибка в этом процессе напрямую исказит конечный результат исследования.

Преимущества пробы Реберга:

• Прямая оценка скорости клубочковой фильтрации без использования сложных математических формул, что делает её независимой от некоторых индивидуальных особенностей пациента.
• Высокая точность в определённых клинических ситуациях, особенно когда расчётные методы могут быть менее надёжны, например, при экстремальной мышечной массе (как очень большой, так и очень малой) или у пациентов с очень изменчивой функцией почек.
• Исторически это был один из "золотых стандартов" для измерения почечной фильтрации до появления и широкого распространения расчётных формул.

Недостатки пробы Реберга:

• Требует тщательного и длительного сбора мочи в течение 24 часов, что крайне неудобно для пациента и часто приводит к ошибкам из-за неполного сбора.
• Результаты могут быть искажены при неполном сборе мочи, интенсивных физических нагрузках, изменении диеты (особенно употреблении большого количества мяса) или приёме некоторых лекарственных препаратов.
• Зависимость от колебаний уровня креатинина в крови, которые могут быть вызваны изменениями в питании или физической активности перед исследованием.
• Высокие требования к дисциплине пациента и медперсонала для точного проведения всех этапов.

Расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ или СКФ): современный подход

Расчётная скорость клубочковой фильтрации, или рСКФ, представляет собой современный и широко используемый метод оценки функции почек, который базируется на определении уровня креатинина в крови и использовании специальных математических формул. Этот подход позволяет получить достаточно точную оценку скорости клубочковой фильтрации без необходимости сбора суточной мочи, значительно упрощая процесс диагностики для пациента и врача.

Для расчёта СКФ достаточно однократного забора крови для определения уровня креатинина. Затем этот показатель вместе с данными о поле, возрасте и, в некоторых формулах, расе пациента, подставляется в одну из признанных математических формул. Наиболее часто в клинической практике используются формулы MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) и Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault).

Преимущества расчётной СКФ:

• Простота и удобство для пациента, так как требуется лишь однократный забор крови из вены, что значительно снижает дискомфорт.
• Широкая доступность и низкая стоимость анализа, что делает этот метод идеальным для скрининга и рутинного мониторинга функции почек.
• Формулы учитывают демографические факторы, такие как возраст и пол, что повышает точность оценки для широких групп населения.
• Значительное снижение риска ошибок, связанных с неправильным или неполным сбором мочи, по сравнению с пробой Реберга.

Недостатки расчётной СКФ:

• Является оценочным, а не прямым измерением скорости клубочковой фильтрации, поэтому может иметь меньшую точность в некоторых специфических клинических ситуациях.
• Формулы могут быть менее точными при экстремальных значениях мышечной массы (например, у культуристов, пациентов с ампутациями, кахексией) или при быстро меняющейся функции почек.
• Точность метода зависит от точности измерения креатинина в конкретной лаборатории и от выбора наиболее подходящей формулы для данного пациента.
• Для некоторых лекарственных препаратов, где требуется максимально точное дозирование на основе клиренса креатинина, расчётная скорость клубочковой фильтрации может быть недостаточной.

Ключевые различия: проба Реберга и расчёт СКФ

Для более полного понимания, чем отличаются проба Реберга и расчёт скорости клубочковой фильтрации, рассмотрим их основные характеристики в сравнительной таблице. Это поможет наглядно выделить сильные и слабые стороны каждого метода и определить оптимальный подход в конкретной клинической ситуации.

Когда какой метод выбрать: показания и особенности

Выбор между пробой Реберга и расчётной скоростью клубочковой фильтрации зависит от клинической ситуации, целей исследования и индивидуальных особенностей пациента. Оба метода важны, но используются в разных сценариях для получения максимально информативных и достоверных результатов.

Когда предпочтительна проба Реберга (клиренс креатинина):

• При необходимости максимально точной оценки скорости клубочковой фильтрации, например, для прецизионного подбора дозы лекарственных препаратов с узким терапевтическим диапазоном, которые преимущественно выводятся почками.
• У пациентов с нетипичной мышечной массой: при выраженной кахексии (истощении), значительном ожирении, аномальной мышечной активности (например, у профессиональных спортсменов) или при ампутации конечностей, где расчётные формулы могут быть менее точны.
• При быстром изменении функции почек или нестабильном уровне креатинина в крови, когда расчётные формулы могут давать слишком большое отклонение от истинных значений.
• При наличии серьёзных сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на метаболизм креатинина или приводить к нестандартным результатам расчётной скорости клубочковой фильтрации.
• У детей раннего возраста или очень пожилых пациентов, где стандартизированные формулы могут быть менее адекватны в силу особенностей метаболизма.

Когда предпочтительна расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ):

• Для рутинного скрининга и раннего выявления хронической болезни почек у широкой популяции, особенно в группах риска (пациенты с сахарным диабетом, артериальной гипертонией).
• Для мониторинга динамики функции почек у большинства пациентов с уже установленной хронической болезнью почек.
• В условиях, когда сбор суточной мочи затруднён или невозможен, или высока вероятность ошибок при её сборе, что сделает пробу Реберга недостоверной.
• Для первичной оценки функции почек перед назначением большинства лекарственных средств, требующих коррекции дозы при снижении скорости клубочковой фильтрации.

Важно отметить, что во многих случаях расчётная СКФ используется как первый, скрининговый метод. Если её значения вызывают вопросы или не соответствуют клинической картине пациента, тогда может быть назначена проба Реберга для уточнения данных. Ваш лечащий врач всегда подберёт наиболее подходящий метод исследования, основываясь на вашем состоянии здоровья, индивидуальных особенностях и показаниях.

Что влияет на результаты оценки функции почек

Точность оценки функции почек, будь то проба Реберга или расчёт скорости клубочковой фильтрации, может зависеть от множества факторов. Понимание этих факторов критически важно для получения достоверных результатов и их правильной интерпретации. Даже небольшие отклонения от правил подготовки могут существенно исказить картину.

Факторы, влияющие на клиренс креатинина и СКФ:

• Возраст: С возрастом скорость клубочковой фильтрации естественным образом снижается. Этот физиологический процесс учитывается в формулах для расчёта СКФ.
• Пол: Мужчины и женщины имеют различия в средней мышечной массе и, соответственно, в уровне креатинина, что также учитывается формулами.
• Мышечная масса: Чем больше мышечная масса, тем выше уровень креатинина. У людей с очень большой или очень маленькой мышечной массой (например, при ожирении, кахексии, ампутациях) результаты могут быть менее точными.
• Диета: Потребление большого количества красного мяса или добавок с креатином перед исследованием может временно повысить уровень креатинина в крови, влияя на результаты.
• Физическая активность: Интенсивные физические нагрузки за 24–48 часов до исследования могут временно повысить уровень креатинина и исказить результаты.
• Приём некоторых лекарственных препаратов: Некоторые медикаменты (например, нестероидные противовоспалительные средства, циметидин, триметоприм, некоторые антибиотики) могут влиять на секрецию креатинина в почечных канальцах или на его лабораторное определение, что приводит к ложному повышению или снижению показателей.
• Гидратация: Обезвоживание организма может временно снизить скорость клубочковой фильтрации, делая результаты заниженными.
• Лабораторные ошибки: Неточности в измерении креатинина в крови или моче, а также ошибки при сборе суточной мочи для пробы Реберга (неполный сбор, неправильное хранение) могут существенно повлиять на конечный результат.

Для получения максимально точных результатов крайне важно строго следовать всем рекомендациям по подготовке к исследованию, о которых подробно будет рассказано далее.

Как подготовиться к исследованию функции почек

Правильная подготовка — залог достоверности результатов любого лабораторного исследования, и оценка функции почек не является исключением. В зависимости от выбранного метода, существуют специфические рекомендации, которые необходимо строго соблюдать.

Общие рекомендации для обоих методов:

• Избегайте интенсивных физических нагрузок за 24–48 часов до исследования.
• По возможности, обсудите с лечащим врачом приём всех лекарственных препаратов, которые вы постоянно принимаете. Некоторые из них могут влиять на уровень креатинина или скорость клубочковой фильтрации, и может потребоваться временная отмена (только по согласованию с врачом и ни в коем случае самостоятельно!).
• Поддерживайте обычный питьевой режим, избегайте обезвоживания, но и не пейте избыточное количество жидкости.

Специфическая подготовка к пробе Реберга (клиренсу креатинина):

• Особый акцент на диете: За 1–2 дня до начала сбора мочи и в течение всего периода сбора рекомендуется исключить из рациона продукты, богатые креатинином (например, большое количество красного мяса, субпродуктов, а также избегать употребления алкоголя).
• Точный сбор суточной мочи: Это самый критичный и ответственный этап, требующий строгого соблюдения правил.
  • Утром, в день начала сбора (например, в 8:00 утра), опорожните мочевой пузырь в унитаз. Эта первая порция мочи не учитывается.
  • Начиная с этого момента, собирайте всю последующую мочу в чистую, сухую ёмкость объёмом не менее 2–3 литров в течение ровно 24 часов. Последний сбор должен быть произведён ровно через 24 часа после первого опорожнения мочевого пузыря (например, в 8:00 утра следующего дня), даже если позыва к мочеиспусканию нет.
  • Моча должна храниться в прохладном месте (лучше в холодильнике) при температуре от +4°C до +8°C в течение всего периода сбора.
  • После окончания сбора тщательно перемешайте всю собранную мочу, измерьте общий объём в миллилитрах и отлейте небольшую часть (около 50–100 мл) в отдельный стерильный контейнер для анализов. Этот контейнер вместе с точно указанным общим объёмом суточной мочи и направлением на анализ нужно доставить в лабораторию как можно скорее.
• В течение суток сбора мочи избегайте эмоциональных стрессов, избыточных физических нагрузок и переохлаждения.

Специфическая подготовка к расчёту СКФ:

• Как правило, для определения уровня креатинина в крови для последующего расчёта скорости клубочковой фильтрации не требуется специальной подготовки, кроме стандартных рекомендаций для сдачи крови из вены: рекомендуется сдавать кровь натощак (через 8–12 часов после последнего приёма пищи) или, как минимум, избегать употребления жирной пищи за несколько часов до исследования.
• Утром перед сдачей крови разрешается пить чистую негазированную воду.

Расшифровка результатов: что означают цифры

Получив результаты исследования функции почек, будь то проба Реберга или расчётная скорость клубочковой фильтрации, естественно возникает вопрос: что означают эти цифры? Интерпретация показателей СКФ является ключевым шагом для понимания текущего состояния почек и определения дальнейшей тактики.

Нормальные значения скорости клубочковой фильтрации обычно находятся в диапазоне 90–120 мл/мин/1,73 м² (для СКФ, нормированной на площадь поверхности тела). Важно помнить, что с возрастом этот показатель может несколько снижаться, что часто является физиологической нормой. Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м² в течение более трёх месяцев является одним из основных критериев диагностики хронической болезни почек (ХБП).

Стадии хронической болезни почек (на основе СКФ):

Для классификации хронической болезни почек по степени тяжести используется следующая система стадирования, основанная на значениях скорости клубочковой фильтрации:

• Стадия 1: СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м². При этом имеются другие признаки повреждения почек (например, повышенное содержание белка в моче, изменения в анализах мочи или по данным УЗИ почек), но без снижения фильтрационной функции.
• Стадия 2: СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м². Лёгкое снижение скорости клубочковой фильтрации, также при наличии других признаков повреждения почек.
• Стадия 3: СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м². Умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации. Эту стадию принято делить на две подстадии:
  • Стадия 3а: СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м².
  • Стадия 3б: СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м².
• Стадия 4: СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м². Тяжёлое снижение скорости клубочковой фильтрации.
• Стадия 5: СКФ < 15 мл/мин/1,73 м². Терминальная почечная недостаточность, требующая заместительной почечной терапии (диализ или трансплантация почки).

Любое отклонение от нормы, особенно значительное снижение скорости клубочковой фильтрации, требует обязательной консультации с врачом-нефрологом или терапевтом. Только специалист сможет комплексно оценить результаты, учесть все индивидуальные факторы (возраст, пол, сопутствующие заболевания) и назначить необходимые дополнительные обследования или начать соответствующее лечение.

Список литературы

1. Шилов Е.М., Фомин В.В., Козловская Л.В., Швецов М.Ю., Бобкова И.Н., Мухин Н.А. Нефрология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 824 с.
2. Национальные клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Российское диализное общество, Ассоциация нефрологов России. — М., 2012.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1–150.
4. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю. и др. Нефрология: национальное руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1008 с.
5. Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th Edition. (2018). J. Jameson, A. S. Fauci, D. L. Kasper, S. L. Hauser, D. L. Longo, J. Loscalzo (Eds.). New York: McGraw-Hill Education. (Глава по заболеваниям почек)