Белково-клеточная диссоциация в ликворе при диагностике синдрома Гийена-Барре

Понимание феномена белково-клеточной диссоциации в ликворе является критически важным этапом в диагностике синдрома Гийена-Барре – острого аутоиммунного заболевания, поражающего периферические нервы. Этот специфический лабораторный признак, выявляемый при исследовании цереброспинальной жидкости, играет одну из ведущих ролей в подтверждении диагноза и отличии синдрома Гийена-Барре от других неврологических патологий. Эта информация поможет разобраться в сути этого процесса, его диагностической значимости и значении для понимания развития заболевания.

Что такое белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости и ее значение

Белково-клеточная диссоциация — это лабораторный термин, описывающий специфическое изменение состава цереброспинальной жидкости, или ликвора. Ликвор представляет собой прозрачную жидкость, омывающую головной и спинной мозг, выполняя защитную, питательную и гомеостатическую функции. В норме его состав относительно стабилен: содержание белка находится в определенных пределах, а количество клеток (преимущественно лимфоцитов) очень невелико.

Суть белково-клеточной диссоциации заключается в значительном повышении уровня белка в ликворе при нормальном или лишь незначительно повышенном количестве клеток. Это расхождение между двумя ключевыми показателями – концентрацией белка и количеством клеток – является важным диагностическим маркером. Повышение белка в цереброспинальной жидкости указывает на нарушение проницаемости барьера между кровью и ликвором, что позволяет белковым молекулам проникать в спинномозговую жидкость. При этом отсутствие выраженной клеточной реакции (воспаления) говорит об особом характере патологического процесса, который отличает синдром Гийена-Барре от других воспалительных заболеваний центральной нервной системы.

Почему белково-клеточная диссоциация возникает при синдроме Гийена-Барре

Синдром Гийена-Барре (СГБ) — это острое иммуноопосредованное заболевание, при котором иммунная система организма по ошибке атакует собственные периферические нервы, вызывая их демиелинизацию (разрушение миелиновой оболочки, покрывающей нервные волокна) или аксональное повреждение. Именно этот аутоиммунный процесс объясняет возникновение белково-клеточной диссоциации.

Механизм развития белково-клеточной диссоциации при СГБ связан с несколькими факторами:

• Повреждение гематоэнцефалического барьера: Воспаление периферических нервов, вызванное аутоиммунной атакой, нарушает проницаемость мелких сосудов и барьера между кровью и ликвором. Это приводит к просачиванию белковых молекул из крови в цереброспинальную жидкость.
• Отсутствие выраженного клеточного ответа: В отличие от инфекционных процессов (например, менингита), при синдроме Гийена-Барре иммунный ответ направлен преимущественно на периферические нервы, а не на оболочки головного и спинного мозга. Поэтому в ликворе не происходит значительного увеличения числа воспалительных клеток (лимфоцитов, нейтрофилов), которые обычно наблюдаются при прямом поражении центральной нервной системы.
• Запаздывание появления: Важно отметить, что белково-клеточная диссоциация не всегда выявляется в самые первые дни заболевания. Как правило, уровень белка в ликворе начинает повышаться через несколько дней или даже неделю после появления первых неврологических симптомов и достигает пика к концу второй или третьей недели. Это связано с постепенным накоплением белка в спинномозговой жидкости и временем, необходимым для развития иммунного ответа и повреждения барьера.

Как проводится исследование цереброспинальной жидкости: люмбальная пункция

Для выявления белково-клеточной диссоциации и других изменений в составе ликвора проводится процедура, называемая люмбальной пункцией, или спинномозговой пункцией. Это инвазивное диагностическое исследование, которое позволяет получить образец цереброспинальной жидкости для лабораторного анализа.

Описание процедуры люмбальной пункции:

1. Подготовка: Пациента укладывают на бок с коленями, подтянутыми к груди, или сажают, наклонив вперед. Это помогает максимально растянуть позвоночник и увеличить пространство между позвонками. Кожа в области поясницы тщательно обрабатывается антисептическим раствором, а место введения иглы обезболивается местным анестетиком, что значительно снижает дискомфорт.
2. Введение иглы: Специальная тонкая игла вводится между поясничными позвонками (обычно между L3 и L4 или L4 и L5), где спинной мозг уже заканчивается, минимизируя риск его повреждения. Игла проходит через связки и твердую мозговую оболочку до субарахноидального пространства, где находится ликвор.
3. Сбор ликвора: После достижения субарахноидального пространства из иглы начинает капать цереброспинальная жидкость. Собирается небольшой объем ликвора (обычно 2-5 мл) в стерильные пробирки для дальнейшего лабораторного исследования.
4. Завершение: Игла аккуратно извлекается, а на место прокола накладывается стерильная повязка.

Многие пациенты испытывают беспокойство по поводу боли и возможных осложнений во время люмбальной пункции. Важно понимать, что благодаря местной анестезии сама процедура обычно переносится хорошо, и большинство людей ощущают лишь давление, а не острую боль. Основным потенциальным осложнением является постпункционная головная боль, которая возникает у небольшого процента пациентов и связана с временным снижением давления ликвора. Она обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней при соблюдении постельного режима и употреблении достаточного количества жидкости. Серьезные осложнения крайне редки при правильном выполнении процедуры опытным специалистом.

Интерпретация результатов анализа ликвора при подозрении на СГБ

После проведения люмбальной пункции образец цереброспинальной жидкости направляется в лабораторию для комплексного анализа, включающего определение уровня белка, клеточного состава (цитоза), а также других параметров.

При синдроме Гийена-Барре характерными изменениями являются:

• Повышение общего белка: Уровень общего белка в ликворе значительно увеличивается, часто превышая 0.45 г/л, а в некоторых случаях достигая 1-2 г/л и более. Это основной компонент белково-клеточной диссоциации.
• Нормальный или незначительно повышенный цитоз: Количество клеток в ликворе остается в пределах нормы (обычно менее 5-10 лимфоцитов в мм³) или повышается крайне незначительно. Это отличает СГБ от инфекционных воспалительных процессов, где количество клеток значительно возрастает.
• Динамика изменений: Важной особенностью является нарастание уровня белка с течением времени. Если в первые дни заболевания белок может быть нормальным, то при повторном исследовании через 1-2 недели его концентрация, как правило, значительно возрастает. Это подтверждает диагноз СГБ.

Для наглядности, типичные показатели ликвора при различных состояниях представлены в таблице:

Дифференциальная диагностика: как отличить синдром Гийена-Барре от других патологий

Белково-клеточная диссоциация, хоть и является характерным признаком синдрома Гийена-Барре, не является абсолютно уникальной и может встречаться при некоторых других состояниях. Поэтому важно провести тщательную дифференциальную диагностику, чтобы исключить другие заболевания со схожей клинической картиной или изменениями ликвора.

Состояния, требующие дифференциальной диагностики:

• Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП): Это хронический аналог СГБ. При ХВДП также наблюдается белково-клеточная диссоциация в ликворе, но течение заболевания является рецидивирующим или прогрессирующим на протяжении более 8 недель, тогда как СГБ развивается остро.
• СПИД-ассоциированная нейропатия: У пациентов с ВИЧ-инфекцией могут развиваться нейропатии, при которых также возможны изменения в ликворе, включая повышение белка.
• Менингиты и энцефалиты: При этих заболеваниях инфекционного или воспалительного характера в ликворе обычно наблюдается значительное повышение как белка, так и клеточного состава (плеоцитоз), что отличает их от белково-клеточной диссоциации при СГБ.
• Злокачественные новообразования (карциноматоз мозговых оболочек): Проникновение опухолевых клеток в ликворное пространство также может приводить к повышению белка и иногда клеточности, но при этом могут быть обнаружены атипичные клетки.
• Другие полинейропатии: Некоторые токсические, метаболические или паранеопластические полинейропатии могут сопровождаться умеренным повышением белка в ликворе, однако клиническая картина и сопутствующие данные обычно позволяют их различить.

Помимо анализа ликвора, в дифференциальной диагностике большую роль играют электронейромиография (ЭНМГ), которая позволяет оценить скорость проведения импульсов по нервам и выявить демиелинизацию или аксональное повреждение, а также тщательный сбор анамнеза и неврологический осмотр.

Когда результаты анализа ликвора могут быть нормальными при синдроме Гийена-Барре

Несмотря на то что белково-клеточная диссоциация является характерным признаком синдрома Гийена-Барре, важно понимать, что она не всегда присутствует на самых ранних стадиях заболевания. Отсутствие этого изменения в ликворе не исключает диагноза СГБ, особенно если люмбальная пункция была проведена в первые дни после появления симптомов.

Причины нормальных результатов анализа ликвора в начале СГБ:

• Ранние сроки заболевания: Как упоминалось ранее, для развития заметного повышения уровня белка в ликворе требуется время. В первые 3-5 дней от начала неврологических симптомов белок в цереброспинальной жидкости может оставаться в пределах нормы, поскольку повреждение гематоэнцефалического барьера и накопление белка еще не достигли диагностически значимого уровня.
• Атипичные формы СГБ: В редких случаях при некоторых атипичных формах синдрома Гийена-Барре (например, при острой моторной аксональной нейропатии, где поражаются преимущественно аксоны, а не миелиновая оболочка) изменения в ликворе могут быть менее выраженными или появляться с задержкой.

Если клиническая картина убедительно свидетельствует о синдроме Гийена-Барре, но результаты первой люмбальной пункции в ранние сроки оказались нормальными, может быть рекомендовано повторное исследование цереброспинальной жидкости через 5-7 дней. Это позволяет оценить динамику показателей и выявить белково-клеточную диссоциацию, которая могла не проявиться на начальном этапе.

Что означает отсутствие белково-клеточной диссоциации

Отсутствие белково-клеточной диссоциации в ликворе, особенно при повторном исследовании, которое проведено через 1-2 недели после появления первых симптомов, значительно снижает вероятность диагноза синдрома Гийена-Барре. В такой ситуации необходимо рассмотреть другие возможные причины неврологических нарушений, которые могут имитировать СГБ.

Причины отсутствия белково-клеточной диссоциации:

• Другие неврологические заболевания: Существует множество других состояний, которые могут вызывать слабость и параличи, но не сопровождаются белково-клеточной диссоциацией. К ним относятся миелопатии (поражения спинного мозга), миастения, ботулизм, некоторые формы метаболических или токсических нейропатий.
• Ошибки в проведении пункции или анализе: В редких случаях возможны технические ошибки при сборе ликвора или лабораторном анализе, которые могут исказить результаты.

В случаях, когда белково-клеточная диссоциация не выявляется, а клиническая картина остается неясной, врачи будут использовать другие диагностические методы для установления точного диагноза. Это может включать более детальные неврологические обследования, дополнительные лабораторные анализы крови, электронейромиографию для оценки функции нервов и мышц, а также визуализирующие методы, такие как магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга. Важно помнить, что диагностика неврологических заболеваний — это комплексный процесс, который требует оценки всех доступных данных.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Синдром Гийена-Барре". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология: национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Ropper A.H. The Guillain-Barré Syndrome. N Engl J Med. 1992;326(17):1130-1136.
4. Fishman R.A. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992.