Доброкачественное позиционное головокружение (ДППГ): полное руководство по лечению

Доброкачественное позиционное головокружение, или ДППГ, является одним из наиболее распространённых видов головокружения, которое вызывает внезапное ощущение вращения или движения при изменении положения головы. Это состояние, хотя и пугающее, в большинстве случаев не опасно и успешно поддаётся лечению. Цель этого руководства — предоставить вам исчерпывающую информацию о доброкачественном позиционном головокружении: от его причин и симптомов до эффективных методов диагностики и лечения, а также чёткий план действий для улучшения вашего самочувствия.

Что такое доброкачественное позиционное головокружение и почему оно возникает

Доброкачественное позиционное головокружение (ДППГ) — это вестибулярное расстройство, при котором человека периодически беспокоят короткие, но интенсивные приступы системного головокружения. Главная особенность этого состояния заключается в том, что приступы возникают строго в ответ на определённые движения головы, например, при повороте в кровати, вставании, наклоне или запрокидывании головы. Многие пациенты задаются вопросом, что именно вызывает эти неприятные ощущения.

Причиной доброкачественного позиционного головокружения является смещение мельчайших кристаллов карбоната кальция, называемых отолитами или отокониями. В норме эти кристаллы находятся в специальном мешочке внутреннего уха — утрикулусе, где они помогают нам ощущать линейное ускорение и положение головы относительно силы тяжести. Однако по разным причинам отолиты могут отрываться от своей мембраны и попадать в один из трёх полукружных каналов, которые отвечают за восприятие углового ускорения и вращательных движений.

Когда отолиты оказываются в полукружном канале, при определённых движениях головы они начинают перемещаться внутри канала, раздражая чувствительные волосковые клетки. Это движение создаёт ложное ощущение вращения, которое мозг интерпретирует как головокружение. Чаще всего страдают задние полукружные каналы.

Среди факторов, способствующих развитию ДППГ, выделяют:

• Возрастные изменения: с возрастом риск отрыва отолитов увеличивается.
• Травмы головы: сотрясения или ушибы могут привести к смещению кристаллов.
• Некоторые заболевания уха: инфекции, воспаления или операции на внутреннем ухе.
• Длительное вынужденное положение головы: например, во время стоматологических процедур или длительного постельного режима.
• Мигрень: у некоторых пациентов с мигренью доброкачественное позиционное головокружение встречается чаще.

Основные признаки и симптомы доброкачественного позиционного головокружения

Распознать доброкачественное позиционное головокружение можно по характерному комплексу симптомов, которые проявляются строго при изменении положения головы. Важно уметь отличать ДППГ от других видов головокружения, чтобы вовремя обратиться за помощью и получить адекватное лечение.

Основные признаки и симптомы доброкачественного позиционного головокружения включают:

• Интенсивное вращательное головокружение: ощущение, что мир вокруг вас вращается, или вы сами вращаетесь. Это главный симптом.
• Кратковременность приступов: каждый эпизод головокружения обычно длится от нескольких секунд до одной минуты, редко дольше. Это отличает доброкачественное позиционное головокружение от других состояний с более длительным головокружением.
• Провокация движением: приступы возникают только при определённых быстрых движениях головы, таких как:
  • Переворачивание в кровати.
  • Вставание из положения лёжа или сидя.
  • Наклон головы вперёд (например, чтобы завязать шнурки).
  • Запрокидывание головы назад (например, при взгляде на верхнюю полку).
• Задержка начала: часто головокружение начинается не сразу после движения, а через несколько секунд (латентный период), что является важным диагностическим признаком.
• Нистагм: непроизвольные подёргивания глаз, которые обычно наблюдает врач во время диагностических проб. Нистагм при ДППГ имеет определённые характеристики (направление, длительность), которые помогают подтвердить диагноз.
• Тошнота и рвота: могут сопровождать интенсивные приступы головокружения, усиливая дискомфорт пациента.
• Нарушение равновесия: в моменты приступа может возникать неустойчивость, но обычно между приступами пациент чувствует себя хорошо, без постоянного головокружения или нарушения координации.

Важно помнить, что доброкачественное позиционное головокружение не сопровождается такими симптомами, как снижение слуха, шум в ушах, сильные головные боли, онемение конечностей или обмороки. Наличие этих симптомов требует немедленной консультации врача для исключения других, возможно более серьёзных, заболеваний.

Диагностика доброкачественного позиционного головокружения: как врач устанавливает диагноз

Точный диагноз доброкачественного позиционного головокружения (ДППГ) является ключом к эффективному лечению. Установить его может только квалифицированный специалист на основе тщательного сбора анамнеза и проведения специфических диагностических проб. Пациентам часто бывает страшно, что им предстоит много сложных обследований, но на самом деле основная диагностика ДППГ достаточно проста и информативна.

Процесс диагностики обычно включает следующие этапы:

• Сбор анамнеза (опрос пациента): Врач подробно расспрашивает о характере головокружения:
  • Как часто возникают приступы?
  • Как долго они длятся?
  • Какие движения головы их провоцируют?
  • Сопровождаются ли головокружение другими симптомами (тошнота, рвота, шум в ушах, снижение слуха)?
  • Были ли травмы головы, заболевания ушей или другие сопутствующие патологии?

  Эти вопросы помогают врачу сформировать предварительное представление о природе головокружения и исключить другие возможные причины.

• Неврологический осмотр: Проводится для исключения центральных причин головокружения, связанных с патологией головного мозга. Врач проверяет координацию, рефлексы, равновесие и другие неврологические функции.
• Проба Дикса-Холлпайка (Dix-Hallpike test): Это золотой стандарт в диагностике доброкачественного позиционного головокружения. Проба заключается в следующем:
  1. Пациент сидит на кушетке, повернув голову на 45 градусов в сторону.
  2. Врач быстро укладывает пациента на спину, запрокинув голову немного назад, так чтобы она оказалась ниже уровня кушетки.
  3. В таком положении врач внимательно наблюдает за глазами пациента в течение 30-60 секунд, выискивая нистагм (непроизвольные движения глаз).
  4. Появление типичного нистагма (с характерным направлением и продолжительностью), сопровождающегося головокружением у пациента, подтверждает диагноз ДППГ и помогает определить, какой именно полукружный канал поражён. Проба проводится для обеих сторон.

  Хотя сама проба может быть неприятной из-за провокации головокружения, она не является болезненной и длится очень недолго. Это позволяет точно определить источник проблемы.

• Дополнительные методы исследования: В большинстве случаев доброкачественного позиционного головокружения диагноз устанавливается на основании анамнеза и пробы Дикса-Холлпайка, и дополнительные исследования не требуются. Однако, если есть подозрения на другие заболевания или атипичное течение, могут быть назначены:
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для исключения центральных причин.
  • Вестибулярная аудиометрия или видеонистагмография (ВНГ) для более детальной оценки вестибулярной функции.

  Эти исследования помогают исключить другие причины головокружения, такие как опухоли, инсульты или болезнь Меньера, которые требуют совершенно другого подхода к лечению.

Эффективные лечебные маневры при доброкачественном позиционном головокружении

Основой лечения доброкачественного позиционного головокружения (ДППГ) являются специальные позиционные, или каналотолитические, маневры. Эти маневры направлены на перемещение сместившихся отолитов из полукружных каналов обратно в утрикулус, где они больше не будут вызывать головокружение. Эффективность этих методов очень высока, и они позволяют быстро избавиться от симптомов у большинства пациентов. Многих беспокоит, не будет ли больно во время выполнения маневров. Важно понимать, что процедура может быть неприятной из-за временного усиления головокружения, но она не вызывает боли.

Основные каналотолитические маневры, применяемые при доброкачественном позиционном головокружении, включают:

Маневр Эпли (Epley maneuver)

Это наиболее часто используемый и высокоэффективный маневр для заднего полукружного канала, который поражается в подавляющем большинстве случаев доброкачественного позиционного головокружения. Маневр Эпли состоит из ряда последовательных движений головы и тела, которые постепенно выводят отолиты из канала.

Как выполняется маневр Эпли (краткое описание):

1. Пациент сидит на кушетке, ноги вытянуты. Голова повернута на 45 градусов в сторону поражённого уха.
2. Пациент быстро ложится на спину, запрокинув голову назад (как при пробе Дикса-Холлпайка), сохраняя поворот головы. Это положение удерживается около 30-60 секунд.
3. Голова поворачивается на 90 градусов в противоположную сторону, не поднимаясь, и удерживается ещё 30-60 секунд.
4. Пациент поворачивается на бок, сохраняя положение головы. Тело следует за головой. Это положение также удерживается 30-60 секунд.
5. Пациент садится, сохраняя положение головы.

Важно, чтобы маневр Эпли выполнялся под контролем врача или специально обученного специалиста, особенно на первых порах, поскольку правильность выполнения критически важна для успеха. Врач также может дать рекомендации по поведению после маневра, чтобы закрепить результат.

Маневр Семонта (Semont maneuver)

Маневр Семонта также эффективен для лечения доброкачественного позиционного головокружения, особенно при заднем полукружном канале, но используется реже, чем маневр Эпли. Он может быть рекомендован в случаях, когда маневр Эпли не приносит желаемого результата.

Как выполняется маневр Семонта (краткое описание):

1. Пациент сидит на кушетке с ногами, свешенными вниз. Голова повернута на 45 градусов в здоровую сторону.
2. Пациент быстро ложится на бок на сторону поражённого уха, сохраняя поворот головы. Удерживается 30-60 секунд.
3. Пациент быстро, не поднимая головы, переходит в положение лёжа на противоположном боку, сохраняя поворот головы (теперь голова повернута в сторону поражённого уха). Удерживается 30-60 секунд.
4. Пациент возвращается в исходное сидячее положение.

Упражнения Брандта-Дароффа (Brandt-Daroff exercises)

Эти упражнения могут быть рекомендованы для выполнения дома, особенно в случаях, когда основные маневры были неэффективны или для самостоятельного лечения рецидивов. Упражнения Брандта-Дароффа менее агрессивны, чем Эпли или Семонт, и направлены на десенсибилизацию вестибулярной системы к движению отолитов.

Как выполнять упражнения Брандта-Дароффа (краткое описание):

1. Сядьте прямо на край кровати, вытянув ноги.
2. Быстро лягте на один бок, повернув голову вверх под углом 45 градусов. Оставайтесь в этом положении 30 секунд или пока головокружение не пройдёт.
3. Вернитесь в исходное сидячее положение. Удерживайте его 30 секунд.
4. Быстро лягте на другой бок, повернув голову вверх под углом 45 градусов. Оставайтесь в этом положении 30 секунд или пока головокружение не пройдёт.
5. Вернитесь в исходное сидячее положение.

Эти упражнения обычно выполняются несколько раз в день в течение нескольких недель. Хотя они могут провоцировать головокружение, это нормальная реакция, которая со временем будет уменьшаться.

Важно понимать, что успешность лечения ДППГ зависит от точного определения поражённого канала и правильного выполнения маневра. В некоторых случаях может потребоваться несколько сеансов или повторение маневров, особенно если отолиты сместились в другой канал или изначально диагноз был не совсем точен. Не стесняйтесь обсуждать с врачом свои ощущения и прогресс.

Медикаментозное лечение и поддерживающая терапия ДППГ

Медикаментозное лечение не является основным методом устранения доброкачественного позиционного головокружения (ДППГ), поскольку оно не способно вернуть отолиты на место. Тем не менее, в некоторых случаях лекарственные препараты могут использоваться для облегчения сопутствующих симптомов и улучшения качества жизни пациента.

Основные подходы к медикаментозной и поддерживающей терапии включают:

• Противорвотные средства: При интенсивных приступах головокружения, сопровождающихся сильной тошнотой и рвотой, могут быть назначены противорвотные препараты. Они помогают справиться с этими неприятными симптомами, но не влияют на само головокружение.
• Вестибулярные супрессанты: Иногда врачи могут краткосрочно назначать препараты, подавляющие вестибулярную функцию (например, антигистаминные средства первого поколения или бензодиазепины). Эти средства могут уменьшить интенсивность головокружения, но их длительное применение не рекомендуется. Почему? Длительное подавление вестибулярной системы может замедлить процесс компенсации и адаптации мозга, который естественным образом учится справляться с сигналами от внутреннего уха. Вестибулярные супрессанты следует использовать с осторожностью и только по назначению врача, как правило, в первые несколько дней после острого приступа, пока не будет выполнен лечебный маневр.
• Симптоматическая терапия: При наличии сопутствующих состояний, например, тревожных расстройств, связанных с частыми приступами головокружения, может быть рассмотрена дополнительная терапия, направленная на снижение тревожности.

Ключевым моментом является понимание, что лекарства лишь маскируют симптомы, но не лечат причину доброкачественного позиционного головокружения. Главное лечение — это позиционные маневры. Медикаменты играют вспомогательную роль для повышения комфорта пациента, но не должны заменять основной терапевтический подход.

Профилактика рецидивов и жизнь с доброкачественным позиционным головокружением

Хотя доброкачественное позиционное головокружение (ДППГ) хорошо поддаётся лечению, у некоторых пациентов оно может рецидивировать. Понимание того, как минимизировать риски и адаптироваться к жизни с этим состоянием, имеет большое значение для поддержания качества жизни. Многих беспокоит, что приступы будут повторяться постоянно, но есть способы управлять этим.

Рекомендации для профилактики рецидивов и адаптации к жизни с ДППГ:

• Осторожность при движениях головы: Избегайте резких и быстрых движений головой, особенно утром после пробуждения. Старайтесь вставать с кровати медленно, сначала опуская ноги на пол.
• Соблюдение режима сна: Старайтесь спать на спине или на боку, избегая сна на поражённом боку, особенно в первое время после лечебного маневра. Можно использовать несколько подушек, чтобы приподнять голову.
• Физическая активность: Регулярные, но умеренные физические упражнения без резких поворотов головы могут способствовать общему улучшению равновесия и координации.
• Вестибулярная реабилитация: После успешного выполнения маневров врач может рекомендовать специальные вестибулярные упражнения (например, упражнения Брандта-Дароффа, тренировки равновесия). Эти упражнения помогают мозгу адаптироваться к новым сигналам от внутреннего уха и снижают вероятность повторных приступов головокружения.
• Избегание факторов риска: Если у вас были травмы головы, постарайтесь избегать ситуаций, которые могут привести к повторным повреждениям. При наличии других заболеваний, влияющих на вестибулярную систему, важно их контролировать.
• Гидратация и питание: Достаточное потребление воды и сбалансированное питание важны для общего здоровья, хотя прямая связь с ДППГ не доказана.
• Психологическая поддержка: Частые приступы головокружения могут вызывать тревогу, страх падения и даже депрессию. Обсуждение этих переживаний с врачом или психологом, а также освоение техник релаксации, могут значительно улучшить ваше эмоциональное состояние.
• Знание своих триггеров: Со временем вы можете заметить, какие именно движения или положения головы чаще всего вызывают головокружение. Избегание этих специфических триггеров поможет сократить количество приступов.

Помните, что доброкачественное позиционное головокружение не является признаком серьёзного или угрожающего жизни заболевания. Большинство людей с ДППГ могут вести полноценную активную жизнь, следуя рекомендациям врача и придерживаясь определённых правил поведения.

Когда требуется консультация специалиста и хирургическое лечение доброкачественного позиционного головокружения

Хотя доброкачественное позиционное головокружение (ДППГ) обычно успешно лечится с помощью позиционных маневров, существуют ситуации, когда требуется дополнительная консультация узких специалистов или рассмотрение альтернативных методов, включая хирургическое вмешательство. Важно понимать, что хирургия при ДППГ – это крайне редкая мера, применяемая только в исключительных случаях.

Когда следует обратиться к специалисту:

• Неэффективность лечебных маневров: Если после нескольких правильно выполненных сеансов позиционных маневров (например, Эпли или Семонта) симптомы доброкачественного позиционного головокружения сохраняются или возвращаются слишком часто, это повод для углублённого обследования.
• Атипичные симптомы: Если головокружение сопровождается другими тревожными признаками, такими как:
  • Постоянное, непозиционное головокружение.
  • Выраженное нарушение слуха, шум в ушах.
  • Сильные головные боли, нехарактерные для вас.
  • Двоение в глазах, онемение лица или конечностей, слабость.
  • Нарушение координации, которое не проходит между приступами.

  Эти симптомы могут указывать на другие заболевания нервной системы или внутреннего уха, требующие немедленной диагностики и лечения.

• Редкие формы ДППГ: Иногда отолиты могут попадать в менее распространённые полукружные каналы (например, горизонтальный или передний), что требует других, специфических маневров и опыта врача.
• Частые рецидивы: Если доброкачественное позиционное головокружение повторяется очень часто, несмотря на профилактические меры, может потребоваться дополнительное обследование для выявления предрасполагающих факторов.

В таких случаях рекомендуется консультация отоневролога, невролога или ЛОР-врача, специализирующегося на вестибулярных расстройствах. Они могут провести более глубокую диагностику и определить дальнейшую тактику лечения.

Хирургическое лечение доброкачественного позиционного головокружения:

Хирургическое вмешательство при доброкачественном позиционном головокружении рассматривается как самый крайний вариант и применяется в очень малом числе случаев, когда все консервативные методы лечения оказались неэффективными, а симптомы ДППГ значительно ухудшают качество жизни пациента.

Наиболее распространённая хирургическая процедура — окклюзия заднего полукружного канала. Эта операция направлена на блокировку (запечатывание) поражённого канала, чтобы отолиты больше не могли свободно перемещаться в нём и вызывать головокружение. Процедура проводится под общей анестезией и требует высокой квалификации хирурга. Важно осознавать, что, как и любая хирургия, она имеет риски, включая возможные осложнения в виде ухудшения слуха или временного усиления головокружения.

Подчеркнём ещё раз: хирургическое лечение доброкачественного позиционного головокружения является исключительной мерой. В подавляющем большинстве случаев ДППГ успешно устраняется с помощью консервативных методов, и лишь очень небольшому проценту пациентов требуются более радикальные вмешательства.

Список литературы

1. Парфенов В. А., Замерград М. В., Мельников О. А. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: диагностика, лечение и профилактика // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2011. — № 4. — С. 10-15.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Национальная ассоциация отоневрологов, неврологов и оториноларингологов. Москва, 2015.
3. Bhattacharyya N, Gubbels RK, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;159(3):S1-S47.
4. Замерград М. В. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Учебное пособие. Москва, 2018.
5. Herdman S. J., Clendaniel R. A. Vestibular Rehabilitation, 4th Edition. F.A. Davis Company, 2014.