Обрести равновесие: полное руководство по ДППГ для пациентов и врачей

Обрести равновесие, когда мир внезапно начинает вращаться, — главная задача при столкновении с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ). Это состояние, хотя и вызывает сильную тревогу, является одной из самых частых причин головокружения и, что самое важное, успешно поддается лечению. ДППГ возникает из-за механической проблемы во внутреннем ухе и не связано с инсультом, опухолями или другими жизнеугрожающими заболеваниями. Понимание природы этого расстройства, его симптомов и современных методов лечения позволяет быстро вернуться к привычной жизни и восстановить контроль над своим телом.

В основе проблемы лежат отолиты — микроскопические кристаллы карбоната кальция, которые в норме находятся в определенной части вестибулярного аппарата. Иногда они смещаются и попадают в полукружные каналы, где их быть не должно. При изменении положения головы эти кристаллы начинают двигаться, раздражая рецепторы и посылая в мозг ложные сигналы о движении, что и вызывает ощущение вращения. Данное руководство поможет разобраться в причинах, методах диагностики и, главное, в эффективных способах коррекции доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.

Что такое доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Это длинное и сложное на первый взгляд название очень точно описывает суть состояния. Чтобы понять его, достаточно разобрать термин по частям. Понимание каждого слова помогает снять тревогу и осознать, что проблема не так страшна, как ее проявления.

• Доброкачественное — означает, что состояние не угрожает жизни, не является проявлением онкологического заболевания или прогрессирующей дегенерации нервной системы. Несмотря на интенсивность симптомов, оно не приводит к серьезным осложнениям.
• Пароксизмальное — указывает на приступообразный характер симптомов. Головокружение возникает внезапно, длится короткое время (обычно от нескольких секунд до минуты), а затем проходит. Между приступами человек может чувствовать себя совершенно нормально.
• Позиционное — подчеркивает, что приступ провоцируется изменением положения головы в пространстве. Типичные триггеры — это повороты в кровати, наклоны, запрокидывание головы назад (например, при попытке посмотреть на верхнюю полку) или резкий подъем из горизонтального положения.

Таким образом, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — это неопасное, приступообразное ощущение вращения, вызванное перемещением головы. Это механическая проблема внутреннего уха, а не патология головного мозга.

Причины возникновения ДППГ: откуда берутся «камешки» в ухе

В основе ДППГ лежит смещение отолитов, которые иногда называют «ушными камнями» или «кристалликами». В норме они находятся в специальном мешочке преддверия внутреннего уха (утрикулюсе) и участвуют в восприятии линейного ускорения и силы тяжести. По разным причинам эти кристаллы могут отрываться и попадать в один из трех полукружных каналов, чаще всего — в задний.

Когда человек с ДППГ меняет положение головы, отолиты под действием гравитации начинают перемещаться внутри канала, вызывая движение жидкости (эндолимфы). Это движение раздражает чувствительные рецепторы (волосковые клетки), которые посылают в мозг мощный, но ложный сигнал о вращении. Мозг получает противоречивую информацию: глаза говорят, что тело неподвижно, а внутреннее ухо сообщает о сильном вращении. Этот конфликт и порождает мучительное ощущение вертиго.

Чаще всего выделить единственную причину смещения отолитов не удается. Такое состояние называют идиопатическим ДППГ. Однако существуют известные факторы риска, которые повышают вероятность развития этого состояния. К ним относятся:

• Возраст. Чаще всего доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение встречается у людей старше 50 лет из-за возрастных изменений в структуре вестибулярного аппарата.
• Травмы головы. Даже незначительная черепно-мозговая травма может привести к смещению отолитов.
• Заболевания внутреннего уха. Такие состояния, как вестибулярный нейронит или болезнь Меньера, могут способствовать развитию ДППГ.
• Длительный постельный режим. Неподвижность и долгое нахождение в горизонтальном положении также могут стать провоцирующим фактором.
• Дефицит витамина D. Некоторые исследования указывают на связь между низким уровнем витамина D и повышенным риском рецидивов ДППГ, так как этот витамин участвует в метаболизме кальция.

Ключевые симптомы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Клиническая картина этого состояния очень характерна, что позволяет врачу заподозрить диагноз уже на этапе сбора жалоб. Главное, что отличает его от других видов головокружения, — это четкая связь с движением головы и кратковременность приступов.

Вот основные проявления, на которые стоит обратить внимание:

• Вертиго. Интенсивное, но короткое ощущение вращения себя или окружающих предметов, похожее на катание на карусели. Приступ обычно достигает пика за несколько секунд и длится не более минуты.
• Позиционный триггер. Приступ всегда провоцируется определенным движением: поворотом в кровати на определенный бок, наклоном вперед, запрокидыванием головы.
• Скрытый период (латентность). Головокружение начинается не мгновенно после движения, а с небольшой задержкой в 2–5 секунд.
• Истощаемость симптомов. При повторении провоцирующего движения несколько раз подряд интенсивность головокружения с каждым разом уменьшается, вплоть до полного исчезновения.
• Тошнота. Сильное головокружение часто сопровождается тошнотой, а иногда и рвотой.
• Нистагм. Во время приступа врач может заметить непроизвольные ритмичные движения глазных яблок (нистагм). Пациент сам этого не замечает, но может ощущать, что «картинка плывет».

Важно, что при ДППГ не бывает снижения слуха, шума в ушах, головной боли, слабости в конечностях, нарушения речи или потери сознания. Наличие этих симптомов указывает на другую, возможно более серьезную причину головокружения и требует немедленного обращения за медицинской помощью.

Диагностика ДППГ: как врач определяет проблему

Диагностика ДППГ, как правило, не требует сложных и дорогостоящих исследований, таких как МРТ или КТ головного мозга. Диагноз ставится на основании характерных жалоб пациента и результатов специальных позиционных тестов, которые проводит врач (невролог или отоневролог) прямо в кабинете.

Основным диагностическим методом является проба Дикса — Холлпайка. Она позволяет подтвердить наличие отолитов в заднем полукружном канале, который поражается в большинстве случаев. Процедура выглядит следующим образом:

1. Пациент сидит на кушетке, врач поворачивает его голову на 45 градусов в сторону предполагаемого поражения.
2. Врач помогает пациенту быстро лечь на спину так, чтобы голова оказалась запрокинутой назад примерно на 20–30 градусов.
3. Если проба положительна, через несколько секунд у пациента возникает типичный приступ вертиго и появляется характерный вращательный нистагм, который врач фиксирует.

Этот тест абсолютно безопасен, но может быть неприятным из-за провокации головокружения. Однако именно эта реакция и подтверждает диагноз доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, позволяя сразу перейти к лечению. Для диагностики поражения горизонтального полукружного канала используется другая проба — тест Мак-Клюра — Пагнини (проба с перекатыванием), при котором пациент лежит на спине, а врач поворачивает его голову вправо и влево.

Эффективное лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения: репозиционные маневры

Основу лечения ДППГ составляют не лекарства, а специальные лечебные маневры, направленные на возвращение сместившихся отолитов на их законное место. Эти процедуры называются каналолитрепозиционными маневрами. Их эффективность очень высока и достигает 80–95% уже после первой процедуры.

Суть маневров заключается в последовательном изменении положения головы и тела пациента по определенной траектории. Это позволяет под действием силы тяжести провести «заблудившиеся» кристаллы по полукружному каналу и вернуть их обратно в преддверие, где они перестанут вызывать патологические симптомы. Это не силовые манипуляции, а плавная и точная последовательность движений.

Наиболее известные и часто используемые маневры:

• Маневр Эпли. Самый распространенный метод для лечения ДППГ с поражением заднего полукружного канала. Он является логическим продолжением диагностической пробы Дикса — Холлпайка и включает в себя серию из четырех последовательных позиций.
• Маневр Семонта. Альтернативный метод для лечения поражения заднего канала. Он более резкий и заключается в быстрых перемещениях пациента из положения лежа на одном боку в положение лежа на другом.
• Маневр Лемперта (маневр «барбекю»). Применяется при поражении горизонтального полукружного канала и включает в себя последовательные повороты тела на 360 градусов вокруг продольной оси.

Выполнение этих маневров должен проводить обученный специалист, который точно определил пораженный канал и может правильно выполнить все этапы процедуры, контролируя состояние пациента.

Сравнительная таблица методов коррекции при ДППГ

Для лучшего понимания подходов к лечению ДППГ ниже представлена таблица, сравнивающая основные методы. Это поможет сориентироваться в доступных вариантах и их роли в терапевтическом процессе.

Жизнь после маневра: что делать и чего ожидать

После успешного выполнения репозиционного маневра большинство пациентов чувствуют немедленное или значительное облегчение. Головокружение при провокационных движениях пропадает. Однако в течение нескольких дней может сохраняться легкая неустойчивость, ощущение «тумана» в голове или шаткость при ходьбе. Это нормальное явление, так как вестибулярной системе требуется время, чтобы адаптироваться к новым условиям.

Чтобы закрепить результат и минимизировать риск рецидива, в первые 1–2 дня после процедуры рекомендуется соблюдать несколько простых правил:

• Спать с приподнятым изголовьем. Используйте 2–3 подушки, чтобы голова находилась под углом 45 градусов. Это помогает отолитам «осесть» в правильном месте.
• Избегать резких движений головой. Старайтесь не наклоняться, не запрокидывать голову и поворачиваться всем корпусом, а не только шеей.
• Не ложиться на «больную» сторону. Старайтесь избегать положения, которое раньше провоцировало приступ.

Эти ограничения носят временный характер. Уже через несколько дней можно постепенно возвращаться к обычному образу жизни. Полное восстановление обычно занимает от одного дня до недели.

Профилактика рецидивов и меры предосторожности при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении

К сожалению, ДППГ склонно к рецидивам. По статистике, в течение 5 лет приступы повторяются примерно у 50% пациентов. Это не означает, что лечение было неэффективным. Просто со временем могут смещаться новые отолиты. Хорошая новость в том, что повторные эпизоды так же успешно лечатся репозиционными маневрами.

Специфической профилактики, которая бы гарантировала отсутствие рецидивов, не существует. Однако можно снизить их вероятность и обезопасить себя. Рекомендуется поддерживать адекватный уровень витамина D, избегать травм головы и своевременно лечить другие заболевания уха. Также важно соблюдать общие меры предосторожности, особенно в период неустойчивости:

• Обеспечьте хорошее освещение в доме, особенно ночью на пути в туалет.
• Уберите с пола лишние предметы и провода, о которые можно споткнуться.
• Используйте нескользящие коврики в ванной комнате.
• Вставайте с кровати медленно, посидите несколько секунд, прежде чем идти.
• Избегайте видов деятельности, требующих резких движений головой или поддержания равновесия на высоте.

Если вы почувствовали возвращение знакомых симптомов, не паникуйте. Вы уже знаете, что это такое и что с этим делать. Запишитесь на прием к врачу для проведения повторного маневра.

Когда следует немедленно обратиться к врачу

Хотя ДППГ является доброкачественным состоянием, некоторые симптомы могут указывать на более серьезные неврологические проблемы, такие как инсульт. Важно уметь отличать «красные флаги», требующие экстренной медицинской помощи. Немедленно вызовите скорую помощь, если головокружение сопровождается хотя бы одним из следующих симптомов:

• Внезапная и очень сильная головная боль, не похожая на обычную.
• Двоение в глазах или потеря зрения.
• Слабость или онемение в лице, руке или ноге, особенно с одной стороны.
• Затруднение речи или понимания обращенной к вам речи.
• Нарушение координации, невозможность ходить прямо.
• Потеря слуха.
• Потеря сознания.

В отличие от ДППГ, головокружение при инсульте обычно постоянное, а не приступообразное, и не зависит от положения головы. Своевременное обращение за помощью в таких случаях может спасти жизнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение» / разраб.: Национальная ассоциация оториноларингологов, Ассоциация междисциплинарной медицины, Всероссийское общество неврологов. — М., 2021.
2. Bhattacharyya N., Gubbels S. P., Schwartz S. R., et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update) // Otolaryngology — Head and Neck Surgery. — 2017. — Vol. 156, № 3 (Suppl). — P. S1–S47.
3. Парфенов В. А., Замерград М. В., Мельников О. А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки: учебное пособие. — М.: МИА, 2011. — 192 с.
4. Нервные болезни: учебник для студентов медицинских вузов: в 2 т. / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2001.
5. Brandt T., Daroff R. B. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo // Archives of Otolaryngology. — 1980. — Vol. 106, № 8. — P. 484–485.
6. Baloh R. W., Honrubia V., Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases // Neurology. — 1987. — Vol. 37, № 3. — P. 371–378.