Сфенотомия: полное руководство по операции на клиновидной пазухе

Когда речь заходит о хронических заболеваниях околоносовых пазух, таких как сфеноидит, многие испытывают тревогу и неопределенность. Сфенотомия — это хирургическая процедура, направленная на создание или расширение естественного соустья клиновидной пазухи для обеспечения дренажа и вентиляции. Эта операция часто становится решающим шагом к выздоровлению, когда консервативное лечение не даёт желаемых результатов или когда патологические изменения в клиновидной пазухе угрожают здоровью. Цель данного руководства — предоставить вам полную и понятную информацию о сфенотомии, её показаниях, ходе проведения, а также о том, что ожидать в период восстановления, чтобы вы могли принимать обоснованные решения, чувствуя себя информированными и уверенными.

Что такое сфенотомия и клиновидная пазуха

Сфенотомия — это хирургическое вмешательство, которое заключается во вскрытии и дренировании клиновидной пазухи. Клиновидная пазуха, или sinus sphenoidalis, является одной из четырёх пар околоносовых пазух. Она расположена в центре черепа, за решётчатыми пазухами, под гипофизом и перед стволом головного мозга. Её близость к критически важным структурам, таким как зрительные нервы, сонные артерии и кавернозные синусы, делает заболевания этой пазухи потенциально опасными и требует особого внимания при диагностике и лечении.

Основная функция всех околоносовых пазух, включая клиновидную, заключается в облегчении веса черепа, улучшении резонанса голоса и увлажнении вдыхаемого воздуха. Когда естественные пути оттока из клиновидной пазухи блокируются из-за воспаления, полипов, кист или опухолей, это приводит к скоплению слизи и гноя, создавая благоприятную среду для развития инфекции — сфеноидита. Без адекватного дренажа и вентиляции инфекция может распространиться на соседние структуры, вызывая серьёзные осложнения. Сфенотомия призвана восстановить нормальное функционирование пазухи, обеспечив свободный отток патологического содержимого и доступ для местного лечения.

Показания к сфенотомии: когда необходима операция на клиновидной пазухе

Решение о проведении сфенотомии принимается врачом на основании тщательного обследования и оценки состояния пациента, когда другие методы лечения оказались неэффективными или когда существует прямая угроза здоровью. Основными показаниями для хирургического вмешательства являются хронические и рецидивирующие заболевания клиновидной пазухи, которые не поддаются консервативной терапии.

Перечень основных показаний к сфенотомии включает:

• Хронический сфеноидит: длительное воспаление клиновидной пазухи, сопровождающееся постоянными головными болями (часто в затылочной, теменной или височной областях), чувством распирания за глазами, постназальным затёком, нарушением обоняния и, иногда, изменением голоса. Консервативное лечение антибиотиками, промываниями и физиотерапией не приводит к стойкому улучшению.
• Мукоцеле клиновидной пазухи: образование, заполненное слизью, которое постепенно увеличивается в размерах, оказывая давление на соседние структуры. Это может приводить к выраженным головным болям, нарушению зрения (двоение в глазах, снижение остроты зрения) и другим неврологическим симптомам.
• Кисты и доброкачественные новообразования: различные кистозные образования или доброкачественные опухоли, расположенные в клиновидной пазухе, которые вызывают обструкцию соустья, провоцируют воспаление или давят на прилегающие жизненно важные анатомические структуры.
• Одонтогенные синуситы: иногда инфекция из зубов верхней челюсти может распространяться на пазухи, включая клиновидную, требуя санации источника и дренажа пазухи.
• Грибковые инфекции (мицетомы): тяжёлые формы грибкового синусита, которые часто требуют хирургического удаления грибковых масс из пазухи, поскольку антимикотическая терапия сама по себе часто недостаточна.
• Осложнения острого сфеноидита: в некоторых случаях, когда острый сфеноидит осложняется развитием абсцесса или угрожает распространением инфекции в полость черепа (внутричерепные осложнения, такие как менингит, абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса) или на глазницу, требуется экстренное хирургическое вмешательство для дренирования пазухи и предотвращения необратимых последствий.

Важно подчеркнуть, что своевременная диагностика и обращение к специалисту при появлении подозрительных симптомов значительно улучшают прогноз и позволяют избежать серьёзных осложнений, связанных с заболеваниями клиновидной пазухи.

Диагностика заболеваний клиновидной пазухи

Точная диагностика заболеваний клиновидной пазухи является ключевым этапом перед принятием решения о проведении сфенотомии. Из-за глубокого расположения клиновидной пазухи её обследование требует применения современных методов визуализации и эндоскопии. Комплексный подход к диагностике позволяет не только выявить патологические изменения, но и определить их характер, распространённость и степень влияния на соседние структуры.

Основные методы диагностики включают:

• Эндоскопический осмотр полости носа: врач с помощью тонкого оптического прибора (эндоскопа) осматривает полость носа и носоглотки. Это позволяет оценить состояние слизистой оболочки, выявить наличие полипов, отёка, гнойных выделений и других аномалий, а также определить анатомические особенности, которые могут способствовать обструкции соустья клиновидной пазухи.
• Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух: КТ является "золотым стандартом" в диагностике заболеваний клиновидной пазухи. Она предоставляет высокоточные изображения костных структур и мягких тканей, позволяя детально рассмотреть состояние пазухи, выявить утолщение слизистой, наличие жидкости, кист, полипов, новообразований, а также оценить целостность стенок пазухи и её взаимоотношение с окружающими структурами. КТ-сканирование выполняется в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ более информативна для оценки мягких тканей и используется для дифференциальной диагностики между воспалительными процессами, мукоцеле и опухолями. Она особенно ценна при подозрении на внутричерепное распространение инфекции или при оценке состояния зрительных нервов и других нейроваскулярных структур, расположенных рядом с клиновидной пазухой.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови может показать признаки воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз), а микробиологическое исследование отделяемого из носа или пазухи (при возможности его получения) позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, что важно для выбора антибактериальной терапии.

На основе полученных данных врач составляет полную картину заболевания и определяет наиболее эффективный план лечения, который может включать сфенотомию.

Подготовка к сфенотомии: что нужно знать перед операцией

Тщательная подготовка к сфенотомии играет важную роль в успешном исходе операции и минимизации возможных рисков. Она включает комплекс обследований, консультаций с различными специалистами и выполнение ряда рекомендаций, направленных на обеспечение безопасности пациента и оптимизацию процесса восстановления после хирургического вмешательства.

Ключевые этапы подготовки:

1. Консультация с оториноларингологом: Врач ещё раз проводит осмотр, анализирует результаты диагностических исследований (КТ, МРТ), обсуждает с вами показания к сфенотомии, разъясняет суть процедуры, возможные риски и ожидаемые результаты. Вам предоставляется возможность задать все интересующие вопросы.
2. Общеклинические анализы: Назначается стандартный набор анализов для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний:
   • Общий анализ крови и мочи.
   • Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, билирубин, креатинин, мочевина, печёночные пробы).
   • Коагулограмма (анализ на свёртываемость крови) — для оценки риска кровотечений.
   • Анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
   • Определение группы крови и резус-фактора.
3. Инструментальные исследования:
   • Электрокардиография (ЭКГ) — для оценки работы сердца.
   • Флюорография или рентгенография органов грудной клетки — для исключения патологий лёгких.
4. Консультации смежных специалистов: При наличии сопутствующих хронических заболеваний (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.) могут потребоваться консультации терапевта, кардиолога, эндокринолога или других специалистов для оценки готовности организма к операции и получения рекомендаций по коррекции терапии.
5. Отмена некоторых лекарственных препаратов: За 7–10 дней до сфенотомии необходимо прекратить приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты, НПВС), по согласованию с лечащим врачом. Также следует сообщить врачу обо всех принимаемых вами медикаментах, включая биологически активные добавки.
6. Запрет на курение и алкоголь: Рекомендуется воздержаться от курения и употребления алкоголя за несколько недель до операции, так как это может негативно сказаться на заживлении и увеличить риски осложнений.
7. Гигиенические рекомендации: Накануне операции следует принять душ, тщательно очистить полость носа.
8. Ограничения в питании: Операция проводится натощак. Необходимо воздержаться от приёма пищи и питья за 6–8 часов до назначенного времени.

Соблюдение всех этих предписаний позволит провести сфенотомию максимально безопасно и эффективно.

Как проводится сфенотомия: этапы и методы

Современная сфенотомия, или операция на клиновидной пазухе, в подавляющем большинстве случаев выполняется эндоскопически, что является минимально инвазивным подходом. Эндоскопическая техника позволяет хирургу работать с высокой точностью, минимизируя травматизацию окружающих тканей и сокращая период восстановления. Операция проводится под общим наркозом.

Основные этапы проведения эндоскопической сфенотомии (ЭС):

1. Анестезия: Операция начинается с введения общего наркоза, что обеспечивает полное отсутствие боли и дискомфорта для пациента. После засыпания проводится местная анестезия и вазоконстрикция (сужение сосудов) слизистой оболочки носа для уменьшения кровотечения во время ЭС.
2. Доступ к клиновидной пазухе: Хирург вводит эндоскоп (тонкую трубку с камерой) через носовой ход. Используя специальные микрохирургические инструменты, врач аккуратно продвигается к задним отделам полости носа. Существует несколько основных доступов:
   • Трансназальный доступ: Это наиболее распространённый подход, при котором инструменты вводятся непосредственно через естественные носовые ходы.
   • Транссептальный доступ: В некоторых случаях, когда естественный доступ затруднён, может быть сделан небольшой разрез в носовой перегородке для обеспечения лучшей видимости и доступа к клиновидной пазухе.
   • Трансэтмоидальный доступ: Используется, когда необходимо пройти через задние клетки решётчатого лабиринта для достижения клиновидной пазухи.
3. Вскрытие и дренирование пазухи: После достижения передней стенки клиновидной пазухи хирург с помощью специальных инструментов (например, кусачек, микродебридера) создаёт или расширяет естественное соустье пазухи. Цель — обеспечить адекватное сообщение пазухи с полостью носа, что позволяет удалить патологическое содержимое (гной, слизь, кисты, полипы), промыть пазуху и обеспечить её вентиляцию. При необходимости берётся материал для гистологического исследования.
4. Контроль кровотечения и тампонада: После завершения основных манипуляций хирург тщательно осматривает операционное поле для контроля кровотечения. В некоторых случаях для предотвращения послеоперационных кровотечений и поддержания структур могут быть установлены специальные тампоны или рассасывающиеся материалы в полость носа или пазухи, которые удаляются через несколько дней или рассасываются самостоятельно.

Весь процесс ЭС контролируется на мониторе, что обеспечивает максимальную точность и безопасность вмешательства. Продолжительность сфенотомии обычно составляет от 30 минут до 1,5 часа, в зависимости от сложности случая и анатомических особенностей пациента.

Восстановление после сфенотомии: реабилитация и уход

Период восстановления после сфенотомии, или хирургического вмешательства на клиновидной пазухе, является важным этапом для обеспечения полного заживления и предотвращения осложнений. Правильный уход и соблюдение рекомендаций врача помогут минимизировать дискомфорт и ускорить возвращение к привычной жизни. Большинство пациентов отмечают значительное улучшение самочувствия уже в первые дни после операции благодаря современным щадящим методикам проведения СФ.

Первые дни после операции

Сразу после сфенотомии вы будете находиться под наблюдением медицинского персонала. В это время могут наблюдаться:

• Небольшие кровянистые выделения: Это нормальное явление, которое обычно проходит в течение нескольких дней.
• Заложенность носа: Из-за отёка слизистой и, возможно, наличия тампонов, носовое дыхание может быть затруднено.
• Умеренная боль или дискомфорт: Для купирования болевых ощущений назначаются обезболивающие препараты.
• Незначительное повышение температуры: В первые 1–2 дня это допустимо, но при значительном росте температуры следует сообщить врачу.

Рекомендации по уходу и реабилитации

Для успешного восстановления после сфенотомии крайне важно следовать следующим предписаниям:

Полное заживление слизистой оболочки после сфенотомии обычно занимает от 4 до 8 недель. В течение этого времени важно строго соблюдать все предписания врача, чтобы обеспечить наилучшие долгосрочные результаты и предотвратить рецидивы заболевания клиновидной пазухи.

Возможные риски и осложнения сфенотомии

Как и любое хирургическое вмешательство, сфенотомия, несмотря на высокую эффективность и безопасность при эндоскопическом выполнении, не лишена потенциальных рисков и осложнений. Важно понимать, что частота серьёзных осложнений при сфенотомии крайне низка, особенно при проведении операции опытным хирургом с использованием современного оборудования. Тем не менее, информированность о возможных проблемах является частью подготовки к СФ.

Список возможных осложнений:

• Кровотечение: Это наиболее частое осложнение, которое может возникнуть как во время, так и после операции. Обычно оно умеренное и купируется тампонадой или дополнительной коагуляцией сосудов. В редких случаях может потребоваться повторное вмешательство для остановки сильного кровотечения.
• Инфекция: Несмотря на профилактический приём антибиотиков, существует небольшой риск развития инфекционных осложнений, таких как послеоперационный синусит или абсцесс. Признаки инфекции включают усиление боли, повышение температуры, гнойные выделения.
• Повреждение окружающих структур: Клиновидная пазуха находится в непосредственной близости от жизненно важных анатомических образований. В редких случаях возможно повреждение:
  • Зрительного нерва: Может привести к частичной или полной потере зрения на один глаз. Это крайне редкое, но серьёзное осложнение.
  • Сонной артерии: Повреждение сонной артерии, проходящей рядом с пазухой, может вызвать массивное кровотечение и угрожать жизни.
  • Основания черепа и твёрдой мозговой оболочки: Такое повреждение может привести к истечению цереброспинальной жидкости (ликворея) из носа и повышает риск развития менингита.
• Нарушение обоняния: Временное или, в редких случаях, стойкое снижение или потеря обоняния.
• Рецидив заболевания: Несмотря на успешную операцию, в некоторых случаях возможно повторное развитие воспаления или образование кист в клиновидной пазухе, что может потребовать повторного лечения или хирургического вмешательства.
• Синехии (спайки): Образование спаек между слизистыми оболочками в полости носа, что может затруднять носовое дыхание и требовать их рассечения.
• Проблемы с анестезией: Риски, связанные с общим наркозом, включают аллергические реакции, проблемы с дыханием, сердечно-сосудистые осложнения.

Ваш хирург подробно обсудит с вами все потенциальные риски сфенотомии, оценив их индивидуально для вашей ситуации. Современные технологии и опыт врачей позволяют значительно минимизировать эти риски, обеспечивая высокую степень безопасности операции.

Жизнь после сфенотомии: результаты и долгосрочный прогноз

После успешного восстановления после сфенотомии большинство пациентов отмечают значительное улучшение качества жизни. Долгосрочные результаты операции на клиновидной пазухе в целом благоприятны, особенно когда вмешательство было проведено по чётким показаниям и с использованием современных эндоскопических техник. Цель СФ — устранить источник хронического воспаления, восстановить нормальный дренаж и вентиляцию пазухи, тем самым избавив пациента от мучительных симптомов и предотвратив серьёзные осложнения.

Какие изменения можно ожидать после операции:

• Исчезновение хронических головных болей: Это одно из наиболее частых и долгожданных улучшений. Пациенты, страдавшие от постоянных болей в затылочной, височной или теменной областях, связанных со сфеноидитом, часто отмечают полное или значительное их купирование.
• Улучшение носового дыхания: Восстановление нормальной анатомии и проходимости соустья клиновидной пазухи способствует общему улучшению дыхания через нос.
• Уменьшение постназального затёка: Проходят неприятные ощущения стекания слизи по задней стенке глотки, уменьшается кашель, связанный с этим явлением.
• Восстановление обоняния: Если нарушение обоняния было вызвано отёком или обструкцией в области клиновидной пазухи, после операции его функция может улучшиться.
• Предотвращение серьёзных осложнений: Сфенотомия является эффективным способом предотвращения распространения инфекции в жизненно важные структуры головного мозга и глазницы, что значительно снижает риск менингита, абсцессов и потери зрения.

Для поддержания долгосрочного результата и предотвращения рецидивов заболевания клиновидной пазухи важно:

• Регулярные контрольные осмотры: Посещайте оториноларинголога в соответствии с назначенным графиком для контроля состояния пазухи и слизистой оболочки.
• Промывания носа солевыми растворами: Продолжайте использовать солевые спреи или растворы для промывания носа, особенно в сухом климате или в сезон простуд, для поддержания слизистой в хорошем состоянии.
• Избегание факторов риска: Минимизируйте воздействие раздражителей, таких как сигаретный дым, аллергены. Своевременно лечите простудные заболевания и аллергические риниты.
• Здоровый образ жизни: Поддерживайте иммунитет, правильно питайтесь, будьте физически активны и избегайте стрессов.

Сфенотомия может стать решающим шагом к значительному улучшению вашего здоровья и качества жизни, позволив вам забыть о хронических проблемах с клиновидной пазухой.

Список литературы

1. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: Медицина, 2006. — 980 с.
2. Дженис Д.Л. и др. Оперативная оториноларингология. Атлас. Том 1: Нос и околоносовые пазухи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 256 с.
3. Лопатин А.С., Свистушкин В.М., Мусаев И.М., Синьков Э.Н. Федеральные клинические рекомендации. Риносинусит. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. — М., 2016.
4. Европейские рекомендации по риносинуситу и полипам носа (EPOS 2020). Краткое изложение. — Российская оториноларингология, 2021. — № 1 (110). — С. 136–161.
5. Rosenfeld R. M. и др. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis // Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2015. Vol. 152, № 1 suppl. — С. S1–S39.