Транссфеноидальная хирургия: полное руководство по операции на гипофизе

Транссфеноидальная хирургия, или ТСФХ, является одним из наиболее эффективных и часто используемых методов лечения различных патологий гипофиза, расположенного в основании головного мозга. Эта малоинвазивная операция позволяет нейрохирургам получить доступ к гипофизу через носовые ходы и клиновидную пазуху, избегая открытых разрезов на лице или черепе. Данная методика значительно снижает травматичность вмешательства, сокращает восстановительный период и минимизирует риски, предлагая пациентам современное и безопасное решение для коррекции гормональных нарушений и устранения объемных образований гипофиза.

Показания к транссфеноидальной хирургии: когда она необходима

Транссфеноидальная хирургия применяется для удаления доброкачественных или, в редких случаях, злокачественных новообразований, а также кист гипофиза и прилегающих областей, которые могут вызывать серьёзные нарушения функций организма. Основным показанием к проведению транссфеноидальной резекции гипофиза являются аденомы гипофиза – доброкачественные опухоли, возникающие из клеток самой железы. Аденомы гипофиза подразделяются на функциональные (гормонально-активные) и нефункциональные (гормонально-неактивные). Функциональные аденомы продуцируют избыточное количество одного или нескольких гормонов, вызывая специфические синдромы. Например, пролактиномы приводят к гиперпролактинемии, соматотропиномы – к акромегалии, а кортикотропиномы – к болезни Кушинга. Нефункциональные аденомы, в свою очередь, не вырабатывают гормоны, но могут сдавливать окружающие структуры по мере своего роста, вызывая головные боли и нарушения зрения. Операция показана при:

• Макроаденомах гипофиза (размером более 10 мм), особенно если они вызывают сдавление зрительных нервов и хиазмы (перекрёста зрительных нервов), приводя к ухудшению зрения. Хирургическое вмешательство в данном случае необходимо для предотвращения необратимой потери зрения.
• Функциональных аденомах, не поддающихся медикаментозному лечению или вызывающих серьёзные клинические проявления избытка гормонов, такие как акромегалия или болезнь Кушинга. Удаление опухоли направлено на нормализацию гормонального фона.
• Некоторые краниофарингиомы и кисты кармана Ратке, расположенные в области турецкого седла, также могут быть удалены транссфеноидальным доступом, если их размер и расположение позволяют.
• Кровоизлияниях в аденому гипофиза (апоплексия гипофиза), сопровождающихся острыми симптомами (сильная головная боль, резкое ухудшение зрения), при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Решение о необходимости транссфеноидальной хирургии всегда принимается междисциплинарной командой специалистов, включающей нейрохирурга, эндокринолога и нейроофтальмолога, на основании всестороннего обследования пациента.

Диагностика и подготовка к операции на гипофизе

Тщательная диагностика и комплексная подготовка являются ключевыми этапами перед проведением транссфеноидальной хирургии, обеспечивающими безопасность и эффективность процедуры. Цель подготовительного периода — не только подтвердить диагноз и определить оптимальный подход, но и минимизировать потенциальные риски для здоровья пациента. Основные диагностические обследования включают:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза с контрастированием. Это основной метод визуализации, позволяющий точно определить размер, локализацию, структуру опухоли и её взаимоотношение с окружающими структурами, такими как зрительные нервы и сонные артерии. МРТ играет решающую роль в планировании хирургического доступа.
• Гормональные исследования крови и мочи. Определяются уровни гормонов, вырабатываемых гипофизом (пролактин, соматотропный гормон – СТГ, адренокортикотропный гормон – АКТГ, тиреотропный гормон – ТТГ, фолликулостимулирующий гормон – ФСГ, лютеинизирующий гормон – ЛГ) и периферическими железами (кортизол, инсулиноподобный фактор роста 1 – ИФР-1, гормоны щитовидной железы). Это помогает выявить функциональную активность аденомы и степень гормональных нарушений.
• Офтальмологическое обследование. Включает проверку остроты зрения, полей зрения (периметрия) и исследование глазного дна. Оно необходимо для оценки степени компрессии зрительных путей и мониторинга изменений после операции.
• Компьютерная томография (КТ) черепа. Может быть назначена для оценки костных структур основания черепа, в частности, анатомии клиновидной пазухи и турецкого седла, что важно для выбора оптимального транссфеноидального доступа.

Этапы подготовки к транссфеноидальной операции на гипофизе включают:

1. Консультации специалистов. Помимо нейрохирурга и эндокринолога, пациент проходит осмотр терапевта, анестезиолога, а при необходимости – других специалистов (например, кардиолога, ЛОР-врача).
2. Коррекция сопутствующих заболеваний. Важно стабилизировать артериальное давление, уровень сахара в крови, функции щитовидной железы и другие показатели, чтобы минимизировать риски во время и после операции.
3. Отмена некоторых препаратов. За несколько дней или недель до операции могут быть отменены препараты, влияющие на свёртываемость крови (например, антикоагулянты, антиагреганты), по согласованию с лечащим врачом.
4. Предоперационная гормональная терапия. В некоторых случаях, например, при акромегалии или болезни Кушинга, может быть назначена медикаментозная терапия для снижения уровня гормонов и улучшения общего состояния пациента перед транссфеноидальным вмешательством.
5. Подготовка к анестезии. Врач-анестезиолог оценивает общее состояние здоровья, наличие аллергии и сопутствующих заболеваний для выбора наиболее безопасного метода общей анестезии.

Эта комплексная подготовка к ТСФХ позволяет максимально индивидуализировать подход к каждому пациенту и создать наиболее благоприятные условия для успешного исхода.

Как проводится транссфеноидальная хирургия: основные этапы

Транссфеноидальная хирургия – это высокотехнологичное нейрохирургическое вмешательство, которое выполняется под общим наркозом. Современные методики, такие как эндоскопическая транссфеноидальная хирургия, делают эту операцию минимально инвазивной и более точной. Весь процесс проходит под контролем высококвалифицированной бригады нейрохирургов, анестезиологов и среднего медицинского персонала. Общие этапы проведения транссфеноидальной хирургии:

1. Общая анестезия. Перед началом операции пациент погружается в глубокий сон с помощью внутривенных и ингаляционных анестетиков. Вся процедура полностью безболезненна.
2. Доступ. Нейрохирург получает доступ к гипофизу через носовые ходы. Существует два основных варианта транссфеноидального доступа:
   • Эндоскопический трансназальный доступ: Это наиболее распространённый и предпочтительный метод. Через одну или обе ноздри вводится тонкий эндоскоп, оснащённый камерой и источником света. Изображение с эндоскопа передаётся на монитор, что обеспечивает хирургу детальный и увеличенный обзор операционного поля. Этот метод позволяет избежать внешних разрезов и обеспечивает максимальную точность.
   • Микрохирургический сублабиальный доступ (через разрез под верхней губой): Ранее широко использовался, но сейчас применяется реже. Через небольшой разрез под верхней губой хирург проходит в полость клиновидной пазухи, используя специальный микроскоп для визуализации.
   Оба метода позволяют достичь клиновидной пазухи – воздушной полости в основании черепа, расположенной прямо под гипофизом.
3. Доступ к гипофизу. После достижения клиновидной пазухи, хирург аккуратно вскрывает переднюю стенку турецкого седла (костного углубления, где расположен гипофиз). Этот этап требует высокой точности, чтобы не повредить окружающие важные структуры, такие как сонные артерии и зрительные нервы.
4. Удаление опухоли. Используя специальные микрохирургические инструменты (в случае микрохирургического доступа) или эндоскопические инструменты (в случае эндоскопической транссфеноидальной хирургии), нейрохирург осторожно удаляет аденому гипофиза. Цель – максимально возможное удаление опухоли при сохранении здоровой ткани гипофиза. В ходе операции может быть использована интраоперационная навигация, которая позволяет определить точное расположение опухоли и окружающих структур в режиме реального времени.
5. Реконструкция дна турецкого седла. После удаления опухоли дно турецкого седла может быть реконструировано с использованием собственных тканей пациента (например, жировой ткани или слизистой оболочки носовой перегородки) или синтетических материалов. Это делается для предотвращения истечения спинномозговой жидкости (ликвореи) и стабилизации области.
6. Завершение операции. В носовые ходы могут быть установлены тампоны для предотвращения кровотечения и поддержания структур. Эти тампоны обычно удаляются через несколько дней после транссфеноидального вмешательства.

Продолжительность операции на гипофизе обычно составляет от 2 до 4 часов, в зависимости от размера и характеристик опухоли, а также выбранного доступа.

Восстановление после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза

Восстановление после транссфеноидальной резекции гипофиза – это важный период, требующий внимательного наблюдения и соблюдения рекомендаций врачей. От правильного ухода и следования медицинским предписаниям зависит скорость возвращения к привычной жизни и минимизация рисков осложнений. Сразу после транссфеноидального вмешательства пациент находится под пристальным наблюдением в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии, где контролируются жизненные показатели, неврологический статус и гормональный фон. Типичный план восстановления после ТСФХ:

Первые дни после операции (в стационаре)

• Мониторинг и обследования: Регулярно проводятся анализы крови для оценки уровней гормонов, контролируется водный баланс для исключения несахарного диабета. Неврологический осмотр позволяет отслеживать динамику состояния.
• Симптомы: Могут наблюдаться головные боли, заложенность носа, незначительное кровотечение из носа. Для купирования боли назначаются анальгетики.
• Постельный режим: В первые 24 часа рекомендуется ограничение физической активности, затем постепенное расширение режима.
• Уход за носовой полостью: При наличии тампонов в носу их обычно удаляют через 1-5 дней. После удаления тампонов могут быть рекомендованы орошения носовой полости физиологическим раствором для очищения и увлажнения слизистой.
• Питание: Начинается с лёгкой пищи и постепенно расширяется.

После выписки из стационара (первые недели)

• Ограничения физической активности: В течение 4-6 недель после транссфеноидальной хирургии следует избегать поднятия тяжестей, наклонов, интенсивных физических нагрузок, которые могут повысить внутричерепное давление.
• Носовая гигиена: Продолжать осторожно очищать носовые ходы, избегать сильного сморкания, чихания с открытым ртом.
• Избегание травм: Защищать голову от ударов и травм.
• Гормональная терапия: Если функция гипофиза после операции не восстанавливается полностью, может быть назначена заместительная гормональная терапия (например, кортизол, гормоны щитовидной железы). Важно строго соблюдать режим приёма препаратов.
• Контрольные визиты: Регулярные осмотры у нейрохирурга и эндокринолога, а также повторные МРТ-исследования и гормональные анализы для оценки эффективности операции и контроля за состоянием гипофиза.

Полное восстановление после ТСФХ может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Большинство пациентов возвращаются к обычной деятельности в течение месяца. Важно придерживаться всех рекомендаций, чтобы обеспечить наилучший результат и предотвратить возможные осложнения.

Возможные риски и осложнения транссфеноидального вмешательства

Как и любое хирургическое вмешательство, транссфеноидальная хирургия несёт в себе определённые риски и потенциальные осложнения, хотя современные методики значительно снизили их частоту. Важно быть информированным о них, чтобы понимать возможные сценарии и своевременно обращаться за медицинской помощью при появлении тревожных симптомов. Некоторые из возможных рисков и осложнений транссфеноидального вмешательства:

1. Кровотечение. Возможно как во время, так и после операции. В большинстве случаев оно незначительно, но иногда может потребовать дополнительного вмешательства.
2. Инфекционные осложнения. Могут развиться менингит (воспаление мозговых оболочек), синусит (воспаление клиновидной пазухи) или абсцесс в области хирургического вмешательства. Для профилактики обычно назначаются антибиотики.
3. Ликворея (истечение спинномозговой жидкости). Это одно из наиболее специфических осложнений транссфеноидальной хирургии. Происходит, когда нарушается целостность оболочек мозга, и спинномозговая жидкость начинает вытекать через нос. Чаще всего ликворея успешно устраняется консервативными методами или требует повторного хирургического вмешательства для герметизации дефекта.
4. Несахарный диабет. Временное или, реже, постоянное нарушение функции задней доли гипофиза, ответственной за выработку антидиуретического гормона. Это приводит к избыточному выделению мочи и сильной жажде. Состояние корректируется препаратами.
5. Гормональная недостаточность гипофиза (гипопитуитаризм). В результате повреждения здоровой ткани гипофиза может нарушиться выработка других гипофизарных гормонов. Это может потребовать пожизненной заместительной гормональной терапии (например, препаратами кортизола, гормонами щитовидной железы).
6. Повреждение зрительных нервов или хиазмы. Хотя ТСФХ направлена на защиту зрения, в редких случаях, особенно при больших опухолях, возможно усугубление зрительных нарушений или новое их появление.
7. Нарушение функции глазодвигательных нервов. Вблизи гипофиза проходят нервы, контролирующие движения глаз, их повреждение может привести к двоению в глазах (диплопии).
8. Рецидив опухоли. Несмотря на успешное удаление, в некоторых случаях опухоль может вырасти снова. Это требует регулярного мониторинга после операции.
9. Нарушение обоняния. Временное или, реже, постоянное снижение или потеря обоняния после трансназального доступа.

Опытная нейрохирургическая команда предпринимает все меры для предотвращения этих осложнений, а регулярное послеоперационное наблюдение позволяет своевременно выявить и скорректировать любые возникающие проблемы после транссфеноидального вмешательства.

Долгосрочные результаты и жизнь после операции на гипофизе

Долгосрочные результаты транссфеноидальной хирургии на гипофизе во многом зависят от типа и размера опухоли, а также от наличия гормональных нарушений. Для большинства пациентов транссфеноидальная резекция гипофиза значительно улучшает качество жизни, устраняя или уменьшая симптомы заболевания.

Ожидаемые результаты ТСФХ:

• Нормализация гормонального фона: Для функциональных аденом главной целью является снижение уровня избыточных гормонов. Во многих случаях после успешного удаления опухоли достигается гормональная ремиссия, что позволяет прекратить или значительно уменьшить дозировку медикаментозной терапии. Однако некоторым пациентам может потребоваться заместительная гормональная терапия, если функция гипофиза снизится.
• Улучшение зрения: При компрессии зрительных нервов макроаденомами, транссфеноидальная хирургия часто приводит к улучшению полей зрения и остроты зрения. Степень восстановления зрения зависит от длительности и выраженности дооперационной компрессии.
• Устранение других симптомов: Головные боли, вызванные опухолью, обычно проходят после операции. Улучшается общее самочувствие и качество жизни.
• Контроль роста опухоли: Для нефункциональных аденом основной целью транссфеноидальной операции является устранение эффекта массы и предотвращение дальнейшего роста опухоли, что защищает соседние структуры мозга.

Жизнь после транссфеноидальной резекции гипофиза:

• Регулярное наблюдение: Даже после успешного удаления опухоли, пациентам требуется пожизненное наблюдение. Оно включает периодические осмотры у эндокринолога и нейрохирурга, повторные МРТ-исследования гипофиза (обычно через 3-6 месяцев после операции, затем ежегодно или реже) и регулярные гормональные анализы. Это необходимо для контроля за возможным рецидивом опухоли и оценкой функции гипофиза.
• Заместительная гормональная терапия: Если после ТСФХ возникает гипопитуитаризм (недостаточность одной или нескольких функций гипофиза), пациенту может потребоваться заместительная терапия. Это может быть приём гормонов щитовидной железы, кортизола, половых гормонов. Важно строго соблюдать назначения врача.
• Образ жизни: Большинство пациентов могут вернуться к нормальному образу жизни без существенных ограничений. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, избегать стрессов, следить за питанием и достаточным отдыхом.
• Психологическая поддержка: Перенесённая операция на гипофизе может вызывать эмоциональные переживания. Важна поддержка близких, а при необходимости – консультации психолога.

Для большинства пациентов транссфеноидальная хирургия является эффективным и безопасным способом решения проблем, связанных с патологиями гипофиза, значительно улучшая прогноз и качество жизни.

Сравнение транссфеноидальной хирургии с альтернативными методами

Транссфеноидальная хирургия является основным методом лечения для многих патологий гипофиза, но существуют и альтернативные подходы, которые могут быть применены как самостоятельно, так и в комбинации с операцией. Выбор метода лечения зависит от множества факторов, включая тип и размер опухоли, её функциональную активность, возраст и общее состояние здоровья пациента, а также предпочтения и опыт лечащей команды. Основные альтернативные методы лечения:

1. Медикаментозная терапия

Этот метод является первоочередным для некоторых типов функциональных аденом гипофиза, особенно для пролактином.

• Применение: Преимущественно при пролактиномах. Агонисты дофамина (например, бромокриптин, каберголин) эффективно подавляют выработку пролактина и часто приводят к уменьшению размеров опухоли. Для некоторых случаев акромегалии или болезни Кушинга также применяются специфические препараты, блокирующие действие гормонов или их выработку.
• Преимущества: Неинвазивность, избегание хирургических рисков.
• Недостатки: Неэффективна для большинства нефункциональных аденом. Требует длительного, часто пожизненного приёма препаратов. Могут возникать побочные эффекты. Не всегда приводит к полному излечению, часто лишь контролирует заболевание.

2. Лучевая терапия

Лучевая терапия направлена на разрушение опухолевых клеток с помощью ионизирующего излучения.

• Применение: Чаще всего используется как дополнительный метод после неполного удаления опухоли при транссфеноидальной хирургии или при рецидивах. Также может быть основным методом при небольших, медленно растущих опухолях, когда хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском, или у пациентов, которые не являются кандидатами на операцию. Выделяют:
  • Стереотаксическая радиохирургия (например, Гамма-нож, Кибер-нож): Позволяет доставить высокую дозу радиации точно в опухоль с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани. Обычно применяется при небольших остаточных или рецидивирующих опухолях.
  • Фракционированная лучевая терапия: Доза радиации делится на множество мелких фракций, которые вводятся в течение нескольких недель. Используется для более крупных опухолей, где одномоментное облучение может быть опасным.
• Преимущества: Неинвазивность, возможность лечения труднодоступных опухолей.
• Недостатки: Эффект развивается медленно (от нескольких месяцев до нескольких лет). Риск повреждения здоровых тканей гипофиза (может привести к гипопитуитаризму) и окружающих структур (зрительных нервов, головного мозга). В некоторых случаях может потребоваться гормональная заместительная терапия.

3. Открытая краниотомия

В редких случаях, когда транссфеноидальная хирургия невозможна из-за большого размера или необычного расположения опухоли (например, значительное супраселлярное распространение, прорастание в кавернозный синус), может быть рассмотрен открытый доступ к гипофизу через краниотомию (вскрытие черепа).

• Преимущества: Позволяет удалить очень крупные и сложно расположенные опухоли, недоступные транссфеноидальным доступом.
• Недостатки: Гораздо более инвазивная процедура с более длительным периодом восстановления и более высокими рисками осложнений по сравнению с транссфеноидальной хирургией.

Выбор оптимального метода лечения или их комбинации всегда осуществляется индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации, с учётом всех потенциальных рисков и преимуществ для пациента.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для студентов медицинских вузов. 4-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Коновалов А.Н., Олюшин В.Е., Сатанин Л.А. Нейрохирургия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Аденома гипофиза. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. 2023.
4. Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2023.
5. Melmed S., Jameson J.L., Auchus R.J., Goldfine A.B., Koenig R.J., Rosen C.J. Williams Textbook of Endocrinology. 14th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2020.
6. Fleseriu M, et al. Pituitary Adenomas: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jul 14;106(8):2001-2041.