Повреждение лимфатических сосудов при операции на груди как причина лимфореи

Операции на груди, проводимые по поводу различных заболеваний, от доброкачественных образований до рака молочной железы, часто затрагивают лимфатическую систему. Неизбежным следствием таких вмешательств может стать повреждение лимфатических сосудов, что, в свою очередь, приводит к развитию лимфореи — истечению лимфы из раны или в окружающие ткани. Это осложнение, хотя и является частым, вызывает у пациентов много вопросов и тревог. Понимание причин, механизмов развития и современных методов управления лимфореей крайне важно для успешного восстановления и снижения рисков послеоперационного периода.

Что такое лимфорея и почему она возникает после операции на груди

Лимфорея — это состояние, при котором происходит истечение лимфы, прозрачной или слегка мутноватой жидкости, богатой белками и лимфоцитами, из раны или ее скопление в тканях после хирургического вмешательства. Лимфатическая система является ключевой частью иммунной системы организма и дренажной сетью, которая собирает избыточную тканевую жидкость, белки и другие вещества, возвращая их в кровоток.

При операциях на молочной железе, особенно при удалении злокачественных опухолей, часто требуется не только удаление самой железы или ее части, но и иссечение подмышечных лимфатических узлов (лимфодиссекция) или биопсия сторожевого лимфатического узла. Эти процедуры подразумевают пересечение или повреждение множества мелких лимфатических сосудов, которые пронизывают ткани груди и подмышечной области. Даже при самых щадящих техниках полностью избежать повреждения лимфососудов практически невозможно. Из поврежденных сосудов лимфа продолжает выделяться, скапливаясь в послеоперационной полости и вытекая через дренажи или непосредственно из раны.

Как проявляется лимфорея: основные признаки и симптомы

Лимфорея может проявляться по-разному, но чаще всего ее основным признаком является наличие выделений из операционной раны или через установленные дренажные трубки.

Ключевые проявления лимфореи включают:

• Характер выделений: Лимфа обычно представляет собой прозрачную, желтоватую или слегка розоватую жидкость, не имеющую специфического запаха. Ее цвет может быть обусловлен примесью крови, особенно в первые дни после операции.
• Объем выделений: Количество лимфы может варьироваться от нескольких десятков до нескольких сотен миллилитров в сутки. Повышенный объем отделяемого по дренажам является одним из основных показателей лимфореи.
• Наличие лимфоцеле: Если лимфа не может свободно вытекать, она может скапливаться под кожей в области операции, образуя полость, заполненную лимфой, которая называется лимфоцеле. Лимфоцеле проявляется как мягкое, эластичное образование под кожей, сопровождающееся отеком и дискомфортом.
• Отек и дискомфорт: Скопление лимфы в тканях может вызывать локальный отек, чувство тяжести, распирания или болезненности в области операции.

Лимфорея обычно начинается в первые дни после операции и может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. В большинстве случаев объем выделений постепенно уменьшается по мере заживления лимфатических сосудов.

Чем опасна лимфорея и почему важно ее контролировать

Хотя лимфорея является распространенным осложнением, она требует внимания и контроля, поскольку может привести к ряду нежелательных последствий.

Важность контроля лимфореи обусловлена следующими потенциальными рисками:

• Замедленное заживление раны: Постоянное наличие жидкости в операционной полости создает неблагоприятные условия для сращения тканей, что может замедлять заживление и увеличивать сроки восстановления.
• Риск инфекционных осложнений: Скопление лимфы является отличной средой для размножения бактерий. Это значительно повышает риск развития инфекции раны, абсцесса или даже сепсиса, что потребует дополнительного лечения, включая антибиотикотерапию и, возможно, повторные хирургические вмешательства.
• Формирование хронического лимфоцеле: Длительно существующее лимфоцеле может вызывать хронический дискомфорт, ограничение движений и требовать многократных пункций или даже хирургического удаления.
• Некроз кожных лоскутов: При значительном объеме лимфореи и давлении на окружающие ткани может нарушаться кровоснабжение кожных лоскутов, что иногда приводит к их некрозу (отмиранию).
• Задержка в начале адъювантной терапии: В некоторых случаях, когда лимфорея длительная или осложняется инфекцией, это может отсрочить начало дополнительного лечения (химиотерапии, лучевой терапии), что может быть нежелательно для основного заболевания.

Именно поэтому врачи тщательно следят за объемом лимфореи и принимают меры для ее минимизации и устранения.

Диагностика лимфореи: как врач определяет проблему

Диагностика лимфореи, как правило, не представляет сложностей и основывается на клинических данных. Врач проводит оценку состояния пациента и послеоперационной области.

Основные методы диагностики лимфореи:

• Клинический осмотр: Опытный врач по внешним признакам может определить наличие лимфореи или лимфоцеле. Осматривается область операции, оценивается наличие отека, покраснения, болезненности, флюктуации (ощущение жидкости при пальпации).
• Оценка объема и характера отделяемого по дренажам: При наличии дренажных трубок врач ежедневно измеряет объем выделяемой жидкости и оценивает ее цвет и консистенцию. Постепенное снижение объема отделяемого является признаком положительной динамики. Если объем выделений превышает определенный порог (например, 30-50 мл в сутки) в течение нескольких дней, дренаж обычно не удаляется.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): В случае подозрения на лимфоцеле, особенно если оно не очевидно при внешнем осмотре, ультразвуковое исследование позволяет точно определить наличие и размер скопления жидкости, а также контролировать его динамику.
• Лабораторные исследования: При подозрении на присоединение инфекции может быть проведен анализ отделяемого из раны или пунктата лимфоцеле для выявления бактерий и определения их чувствительности к антибиотикам.

Своевременная диагностика и оценка характера лимфореи позволяют врачу выбрать оптимальную тактику лечения и контроля.

Современные подходы к лечению лимфореи и тактика ведения пациента

Лечение лимфореи направлено на минимизацию объема выделяемой лимфы, предотвращение осложнений и ускорение заживления. Выбор тактики зависит от объема лимфореи, наличия лимфоцеле и общего состояния пациента.

Перечислим основные подходы к лечению лимфореи:

Консервативные методы

• Дренирование: Это основной метод борьбы с лимфореей. Установка специальных дренажных трубок во время операции позволяет эффективно отводить лимфу из послеоперационной полости, предотвращая ее скопление и образование лимфоцеле. Дренажи удаляются только после того, как объем выделяемой лимфы снизится до приемлемого уровня (обычно менее 30-50 мл в сутки).
• Компрессия: Применение компрессионных повязок, бандажей или специального компрессионного белья на область операции способствует сдавливанию поврежденных лимфатических сосудов, уменьшая истечение лимфы и помогая тканям лучше срастаться. Компрессия также снижает отечность и дискомфорт.
• Пункции лимфоцеле: Если лимфоцеле образуется и вызывает дискомфорт или угрожает инфицированием, врач может выполнить его пункцию — прокол и аспирацию (отсасывание) скопившейся лимфы с помощью шприца. Эта процедура может быть повторной.
• Ограничение движений и физической активности: Чрезмерная физическая нагрузка и активные движения в области операции могут усиливать лимфорею. Рекомендуется соблюдать покой, избегать поднятия тяжестей и резких движений рукой со стороны операции в течение определенного времени, чтобы дать лимфатическим сосудам возможность восстановиться.

Медикаментозные методы

Специфических препаратов для остановки лимфореи не существует. Однако могут быть использованы:

• Противовоспалительные средства: Для уменьшения отека и воспаления в области операции.
• Антибиотики: Назначаются только при развитии инфекционных осложнений, вызванных лимфореей, после подтверждения инфекции и определения чувствительности возбудителя.

Хирургические методы

Хирургическое лечение лимфореи применяется крайне редко и только в случаях массивной, длительной лимфореи, которая не поддается консервативной терапии. Это может включать ревизию раны и лигирование (перевязку) крупных поврежденных лимфатических сосудов.

В большинстве случаев, при соблюдении всех рекомендаций врача, лимфорея успешно купируется консервативными методами.

Профилактика повреждения лимфатических сосудов при операциях на груди

Полностью исключить повреждение лимфатических сосудов при операциях на груди, особенно при необходимости удаления лимфоузлов, невозможно. Однако существуют подходы, направленные на минимизацию этого риска и снижение выраженности лимфореи.

Меры профилактики повреждения лимфатических сосудов включают:

• Щадящие хирургические техники: Применение микрохирургических инструментов и точных методов диссекции тканей позволяет максимально бережно относиться к лимфатическим сосудам. Современные хирурги стремятся к сохранению как можно большего количества здоровых тканей.
• Использование современных коагуляционных технологий: Применение электрокоагуляции, ультразвуковых скальпелей или других энергетических устройств позволяет не только разрезать ткани, но и одновременно "запаивать" мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, предотвращая кровотечение и истечение лимфы.
• Тщательная визуализация и идентификация лимфатических структур: Во время операции хирург стремится тщательно идентифицировать и, по возможности, сохранить крупные лимфатические коллекторы, не затрагивая их без крайней необходимости.
• Биопсия сторожевого лимфатического узла: Этот метод позволяет определить статус лимфатических узлов при раке молочной железы, не прибегая к полному удалению всех подмышечных лимфоузлов, если сторожевой узел не поражен. Это значительно снижает риск лимфореи и других осложнений.
• Опыт и мастерство хирурга: Высокая квалификация и большой опыт оперирующего врача играют ключевую роль в минимизации травматизации тканей и снижении рисков послеоперационных осложнений, включая лимфорею.

Пациентам важно понимать, что даже при соблюдении всех профилактических мер лимфорея может развиться, и это не является ошибкой хирурга или показателем неудачной операции.

Жизнь после операции: рекомендации для восстановления и снижения рисков

Восстановление после операции на груди — это важный этап, требующий внимания и соблюдения рекомендаций врача, чтобы минимизировать риски и ускорить возвращение к полноценной жизни.

Представляем список важных рекомендаций по уходу в послеоперационный период:

• Уход за раной и дренажами: Строго следуйте инструкциям по уходу за операционной раной и дренажами. Регулярно меняйте повязки, следите за чистотой области. Отслеживайте объем и характер выделений по дренажам и сообщайте врачу о любых изменениях. Не пытайтесь удалить дренажи самостоятельно.
• Наблюдение за выделениями: Обращайте внимание на цвет, запах и объем отделяемого. Если выделения становятся мутными, гнойными, имеют неприятный запах, или если объем лимфореи внезапно увеличивается, немедленно свяжитесь с лечащим врачом.
• Постепенное расширение активности: После операции важно обеспечить покой оперированной области, но при этом постепенно возвращаться к умеренной физической активности. Следуйте рекомендациям по лечебной физкультуре (ЛФК) для руки на стороне операции, чтобы предотвратить развитие ограничений движений. Избегайте поднятия тяжестей, резких движений и интенсивных нагрузок до полного разрешения врача.
• Ношение компрессионного белья: Если врач рекомендовал носить компрессионное белье или бандаж, это необходимо для уменьшения отека и лимфореи. Используйте его согласно указаниям.
• Психологическая поддержка: После операции на груди многие женщины испытывают эмоциональный стресс. Обсудите свои опасения и чувства с врачом, психологом или близкими людьми. Знание того, что лимфорея — это контролируемое осложнение, поможет снизить тревогу.
• Когда обращаться к врачу: Незамедлительно обратитесь к врачу, если у вас появляются следующие симптомы: повышение температуры тела, сильные боли в области операции, покраснение или уплотнение кожи, нагноение раны, внезапное увеличение отека, значительное увеличение объема лимфореи или невозможность дренажа.

Помните, что каждый организм индивидуален, и процесс восстановления может немного отличаться. Не стесняйтесь задавать вопросы своему лечащему врачу, который является вашим главным союзником на пути к выздоровлению.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Рак молочной железы". Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2023.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х., Щербаков А.М., Поддубная И.В. и др. Онкология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 1120 с.
3. Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Маммология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 496 с.
4. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни: Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 736 с.