Функциональная диагностика импинджмента плеча в кабинете мануального терапевта

Боль в плече при поднятии руки, дискомфорт во время сна на боку или щелчки при движении — распространенные жалобы, которые могут указывать на импинджмент-синдром плечевого сустава. Это состояние, при котором происходит сдавление сухожилий мышц вращательной манжеты и субакромиальной сумки между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки. Качественная функциональная диагностика импинджмента плеча в кабинете мануального терапевта является первым и ключевым шагом к определению точной причины боли и разработке эффективной программы восстановления. Она позволяет оценить не только состояние самого сустава, но и выявить мышечные дисбалансы и нарушения двигательных стереотипов, которые привели к развитию проблемы.

Что такое импинджмент-синдром плечевого сустава и почему он возникает

Субакромиальный импинджмент-синдром — это, по сути, механический конфликт в пространстве под акромионом (костным выступом лопатки). Представьте себе узкий тоннель, через который проходят важные структуры — сухожилия мышц, отвечающих за подъем и вращение руки. Если по какой-то причине этот тоннель сужается или его содержимое увеличивается в объеме, при движении возникает трение и сдавление. Это и есть импинджмент, что в переводе означает «ущемление» или «соударение».

Основная причина развития субакромиального импинджмент-синдрома — это нарушение биомеханики плечевого сустава и лопатки. Это не просто «износ» или травма, а результат накопившихся функциональных нарушений. Ключевыми факторами риска являются:

• Мышечный дисбаланс. Ослабление одних мышц (например, нижних стабилизаторов лопатки) и перенапряжение других (например, верхней порции трапециевидной мышцы) приводит к неправильному положению и движению лопатки. В результате при подъеме руки головка плечевой кости не центрируется должным образом, что и вызывает сдавление сухожилий.
• Нарушение осанки. Сутулость, избыточный грудной кифоз («круглая спина») смещают лопатки вперед и вниз, анатомически сужая субакромиальное пространство. Даже при идеально работающих мышцах в таких условиях риск конфликта значительно возрастает.
• Повторяющиеся движения над головой. Часто встречается у спортсменов (пловцов, волейболистов, теннисистов) и людей, чья профессиональная деятельность связана с поднятием рук (маляры, строители). Постоянная нагрузка приводит к микротравматизации и воспалению сухожилий.
• Анатомические особенности. В некоторых случаях форма акромиона (например, крючковидная) может предрасполагать к развитию импинджмента плеча.

Понимание этих причин критически важно, так как мануальная диагностика направлена именно на выявление этих функциональных сбоев, а не просто на констатацию факта боли.

Этапы мануальной диагностики: комплексный подход к проблеме

Функциональная диагностика — это не один тест, а последовательный и многогранный процесс, похожий на детективное расследование. Специалист собирает улики, чтобы составить полную картину заболевания. Процесс обследования всегда включает несколько обязательных этапов.

Вот из чего состоит стандартное обследование в кабинете мануального терапевта:

1. Сбор анамнеза (опрос). Это не формальный разговор. Специалисту важно узнать, когда и как появилась боль, что ее провоцирует, а что облегчает. Характер боли (острая, ноющая, стреляющая), ее локализация, связь с определенными движениями или временем суток — все это дает ценную информацию для дальнейшего поиска.
2. Визуальный осмотр (оценка статики). Оценивается осанка пациента в положении стоя, положение плеч, лопаток, головы. Асимметрия, выраженная сутулость, «крыловидные» лопатки (когда их внутренний край оттопыривается) могут сразу указать на первопричину проблемы, лежащую далеко от самого плеча.
3. Пальпация (прощупывание). Специалист тщательно прощупывает мышцы плечевого пояса, шеи и спины, костные структуры плечевого сустава. Цель — определить локализацию максимальной болезненности, выявить уплотненные и напряженные мышечные участки (триггерные точки), оценить состояние суставов.
4. Оценка объема движений. Определяется, насколько свободно пациент может двигать рукой. Оцениваются как активные движения (когда пациент двигает рукой сам), так и пассивные (когда специалист двигает рукой расслабленного пациента). Ограничение и болезненность в определенных направлениях указывают на то, какие именно структуры вовлечены в патологический процесс.

Ключевые провокационные тесты для выявления субакромиального импинджмент-синдрома

После общего осмотра специалист переходит к специфическим тестам. Их цель — искусственно создать условия для сдавления сухожилий, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз импинджмент-синдрома. Важно понимать, что эти тесты могут вызывать кратковременный узнаваемый дискомфорт или боль — это является диагностическим признаком. Специалист всегда выполняет их плавно и подконтрольно.

Ниже представлена таблица с основными функциональными пробами, используемыми для диагностики импинджмента плеча.

Положительный результат одного теста еще не является окончательным диагнозом. Как правило, о наличии субакромиального импинджмент-синдрома говорят, когда положительны два или более из перечисленных тестов. Комплексная оценка позволяет с высокой точностью поставить верный функциональный диагноз.

Оценка мышечного баланса и двигательных стереотипов

Определение наличия импинджмента — это лишь половина дела. Гораздо важнее понять, почему он возник. Для этого мануальный терапевт проводит оценку работы мышц, стабилизирующих лопатку и плечевой сустав, а также анализирует привычные двигательные паттерны.

Специалист обращает внимание на так называемый лопаточно-плечевой ритм — согласованное движение лопатки и плечевой кости при подъеме руки. В норме на каждые 2 градуса движения в плечевом суставе приходится 1 градус движения лопатки. Нарушение этого ритма, когда лопатка движется слишком много, слишком мало или несвоевременно, является прямой дорогой к развитию импинджмент-синдрома. С помощью мануального мышечного тестирования выявляются ослабленные мышцы (например, передняя зубчатая, ромбовидные, нижняя трапециевидная) и перегруженные, укороченные мышцы (малая грудная, верхняя трапециевидная, мышца, поднимающая лопатку). Этот дисбаланс и является основной мишенью для последующей терапии.

Что показывает функциональная диагностика и чем она отличается от МРТ

Пациенты часто спрашивают, зачем нужны мануальные тесты, если можно сделать МРТ (магнитно-резонансную томографию). Важно понимать, что это два разных, но дополняющих друг друга метода исследования. Они отвечают на разные вопросы.

• Функциональная диагностика отвечает на вопрос «Почему болит?». Она оценивает движение, функцию, мышечный баланс и биомеханику. Она выявляет причину проблемы, связанную с неправильной работой опорно-двигательного аппарата.
• МРТ отвечает на вопрос «Что повреждено?». Этот метод показывает статичную картину анатомических структур: состояние сухожилий (наличие воспаления, частичных или полных разрывов), костей (артроз, костные шпоры), хрящей и суставной сумки.

МРТ может показать идеальное состояние сухожилий, но при этом у пациента будет выраженный болевой синдром из-за функциональных нарушений. И наоборот, на МРТ могут быть обнаружены возрастные изменения или старые микроповреждения сухожилий, которые не вызывают никаких симптомов, а истинная причина боли кроется в мышечном дисбалансе. Поэтому грамотный подход — это сочетание данных. Функциональная диагностика является первичной и основополагающей, а инструментальные методы, такие как МРТ или УЗИ, назначаются для уточнения диагноза, исключения серьезных повреждений (например, полного разрыва сухожилия) и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Список литературы

1. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биомеханика и патобиомеханика. — СПб.: Фолиант, 2001. — 400 с.
2. Епифанов В.А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика). — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 344 с.
3. Капанджи А.И. Физиология суставов. В 3 томах. Том 1. Верхняя конечность. — М.: Эксмо, 2009. — 368 с.
4. Magee D.J. Orthopedic Physical Assessment. 6th ed. — St. Louis: Saunders Elsevier, 2014. — 1152 p.
5. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1. Upper Half of Body. 2nd ed. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1999. — 1038 p.
6. Национальные клинические рекомендации. Травматология и ортопедия / под ред. акад. РАН С.П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.