Контраст-индуцированная нефропатия: как защитить почки при обследовании

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) — это острое повреждение почек, которое может развиться после введения йодсодержащего контрастного вещества для проведения диагностических процедур, таких как компьютерная томография (КТ) или ангиография. Хотя современные контрастные препараты стали значительно безопаснее, риск для почек все еще существует, особенно для людей с предрасполагающими факторами. Понимание этого риска и правильная подготовка к исследованию позволяют свести вероятность осложнений к минимуму и пройти необходимую диагностику безопасно. Главная цель профилактических мер — обеспечить достаточную гидратацию организма и оценить исходную функцию почек, чтобы врач мог принять взвешенное решение о проведении процедуры.

Что такое контраст-индуцированная нефропатия и почему она возникает

Контраст-индуцированная нефропатия представляет собой временное, а в редких случаях и стойкое, снижение функции почек, которое проявляется в течение 48–72 часов после внутривенного введения контрастного препарата. Диагноз ставится на основании лабораторных анализов крови, которые показывают повышение уровня креатинина — продукта обмена веществ, который фильтруется почками. Если почки начинают работать хуже, креатинин задерживается в крови, и его концентрация растет.

Механизм развития КИН связан с двумя основными факторами:

• Прямое токсическое действие. Молекулы контрастного вещества могут напрямую повреждать клетки почечных канальцев, которые отвечают за фильтрацию и образование мочи.
• Нарушение кровотока. Введение контраста может вызывать сужение (спазм) сосудов внутри почек. Это приводит к уменьшению притока крови и кислорода к почечной ткани, что нарушает ее нормальную работу.

Важно понимать, что в большинстве случаев функция почек восстанавливается самостоятельно в течение одной-двух недель. Однако у пациентов из групп высокого риска это состояние может привести к более серьезным последствиям, поэтому профилактике уделяется такое пристальное внимание.

Кто входит в группу риска по развитию КИН

Вероятность развития контраст-индуцированной нефропатии неодинакова для всех. Существуют определенные состояния и факторы, которые значительно повышают уязвимость почек. Перед назначением исследования с контрастом врач обязательно оценивает, относится ли пациент к одной из этих групп. Ключевые факторы риска включают:

• Уже существующая хроническая болезнь почек (ХБП). Это самый значимый фактор. Чем ниже исходная функция почек, тем выше риск ее дальнейшего снижения после введения контраста.
• Сахарный диабет. Особенно в сочетании с уже имеющейся почечной недостаточностью. Диабет сам по себе со временем поражает мелкие сосуды, в том числе и в почках, делая их более чувствительными к любым нагрузкам.
• Обезвоживание (дегидратация). Недостаток жидкости в организме приводит к сгущению крови и повышению концентрации контрастного вещества в почечных канальцах, что усиливает его токсическое действие.
• Пожилой возраст. С возрастом функция почек естественным образом снижается, даже если показатели креатинина остаются в пределах нормы.
• Сердечная недостаточность. При этом состоянии нарушается кровообращение во всем организме, включая почки, что делает их более восприимчивыми к повреждению.
• Прием некоторых лекарственных препаратов. В первую очередь, это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, диклофенак, которые сами по себе могут негативно влиять на почечный кровоток. Также особой осторожности требует прием метформина у пациентов с диабетом.
• Большой объем введенного контраста или повторные исследования в течение короткого промежутка времени.

Наличие одного или нескольких из этих факторов не означает, что исследование с контрастом проводить нельзя. Это означает, что подготовка к процедуре и наблюдение после нее должны быть особенно тщательными.

Основные методы профилактики контраст-индуцированной нефропатии

Защита почек от повреждающего действия контраста — это комплексная задача, которая решается совместно врачом и пациентом. Все профилактические меры просты, но чрезвычайно эффективны. Они направлены на минимизацию рисков и создание оптимальных условий для работы почек во время и после процедуры.

Ключевые стратегии профилактики КИН:

1. Оценка функции почек до процедуры. Это обязательный первый шаг. Перед исследованием необходимо сдать биохимический анализ крови для определения уровня креатинина. На его основе врач рассчитывает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — главный показатель работы почек. Именно значение СКФ позволяет объективно оценить риски.
2. Гидратация (насыщение организма жидкостью). Это самый важный и доказанный метод профилактики. Достаточное количество жидкости разбавляет контрастное вещество, снижая его токсическую концентрацию в почках, и ускоряет его выведение с мочой. Гидратация может проводиться как перорально (пациент пьет много воды), так и внутривенно (с помощью капельниц с физиологическим раствором), особенно у пациентов с высоким риском.
3. Временная отмена нефротоксичных препаратов. За 24–48 часов до исследования, по согласованию с лечащим врачом, может потребоваться отменить прием НПВС. Отдельное внимание уделяется метформину: его прием обычно прекращают в день процедуры и возобновляют через 48 часов после оценки функции почек.
4. Использование современных контрастных препаратов. В современной практике используются низко- или изоосмолярные контрастные вещества. Они имеют вязкость, близкую к вязкости крови, и оказывают менее агрессивное воздействие на почки по сравнению с препаратами старого поколения.
5. Минимизация дозы контраста. Врач-рентгенолог всегда стремится использовать минимально возможный, но достаточный для качественной диагностики объем контрастного вещества.

Выбор конкретной тактики профилактики зависит от индивидуального уровня риска для каждого пациента.

Как правильно подготовиться к исследованию с контрастом: пошаговый план

Правильная подготовка — это залог безопасного прохождения диагностики. Она начинается за несколько дней до назначенной даты и требует активного участия самого пациента. Чтобы ничего не упустить, можно ориентироваться на следующий план.

Что происходит после процедуры и на что обратить внимание

После завершения исследования с контрастным усилением большинство пациентов не испытывают никаких необычных ощущений. В первые часы может появиться чувство тепла во всем теле или металлический привкус во рту — это нормальная реакция на введение препарата, которая быстро проходит. Ваша главная задача после процедуры — продолжать пить достаточное количество жидкости.

Пациентам из группы высокого риска по развитию контраст-индуцированной нефропатии может быть рекомендован повторный анализ крови на креатинин через 48–72 часа. Это позволяет врачу убедиться, что почки справились с нагрузкой и их функция не пострадала.

Хотя осложнения редки, необходимо знать симптомы, при появлении которых следует немедленно обратиться к врачу. К ним относятся:

• Заметное уменьшение количества мочи.
• Появление отеков на ногах, руках или лице.
• Необъяснимая слабость, тошнота, потеря аппетита.
• Кожный зуд или сыпь (может быть признаком аллергической реакции).

Своевременное обращение за медицинской помощью при появлении этих признаков поможет избежать серьезных проблем.

Существуют ли альтернативы исследованиям с йодсодержащим контрастом

В некоторых клинических ситуациях, когда риск развития КИН очень высок или у пациента есть аллергия на йод, врач рассматривает альтернативные методы диагностики. Выбор зависит от того, какую именно информацию необходимо получить.

Возможные альтернативы:

• Исследования без контраста. Например, нативная (бесконтрастная) КТ может быть достаточной для выявления камней в почках или некоторых видов кровоизлияний.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Безопасный и доступный метод, который хорошо визуализирует структуру органов, наличие жидкости, крупные образования. Однако его информативность в некоторых вопросах уступает КТ.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ может проводиться как без контраста, так и с использованием контрастных препаратов на основе гадолиния. Эти препараты имеют другой механизм действия и не вызывают контраст-индуцированную нефропатию. Однако они имеют свои собственные, хоть и редкие, риски (например, нефрогенный системный фиброз у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью), поэтому их применение также требует оценки функции почек.

Решение о выборе оптимального метода диагностики всегда принимает лечащий врач совместно с врачом-рентгенологом. Они взвешивают диагностическую ценность исследования и потенциальные риски для конкретного пациента, чтобы выбрать самый безопасный и информативный путь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острое повреждение почек». Ассоциация нефрологов России. 2021.
2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int. Suppl. 2012; 2(1): 1–138.
3. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики болезней почек и мочевых путей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 720 с.
4. van der Molen A.J., Reimer P., Dekkers I.A., et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast agent and risk factors. European Radiology. 2018; 28(6):2845–2855.
5. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.