Эссенциальный тремор или болезнь Паркинсона: как врач ставит диагноз

Дрожь в руках или других частях тела — симптом, который часто вызывает тревогу и сразу ассоциируется с серьезными неврологическими заболеваниями. Однако важно понимать, что не любое дрожание является признаком болезни Паркинсона. Одна из самых частых причин тремора — это эссенциальный тремор. Ключевая задача специалиста заключается в том, чтобы провести точную дифференциальную диагностику и определить, с чем именно столкнулся пациент: с эссенциальным тремором или болезнью Паркинсона. Диагноз ставится на основе тщательного анализа клинической картины, так как эти состояния имеют принципиально разные механизмы развития, прогнозы и подходы к лечению.

Ключевые различия в симптомах: на что обращает внимание невролог

Основа диагностики — это внимательный анализ характера дрожания и сопутствующих симптомов. Несмотря на внешнюю схожесть, проявления эссенциального тремора (ЭТ) и болезни Паркинсона (БП) имеют фундаментальные различия, которые опытный врач выявляет уже во время первого осмотра.

• Характер тремора. Это главный отличительный признак. При эссенциальном треморе дрожание возникает при движении или удержании позы (постурально-кинетический тремор). Например, оно усиливается, когда вы пытаетесь поднести чашку ко рту, писать или держать руки вытянутыми перед собой. В покое, когда руки полностью расслаблены и лежат на коленях, тремор обычно значительно уменьшается или исчезает. При болезни Паркинсона, наоборот, характерен тремор покоя. Дрожание максимально выражено, когда конечность расслаблена, и уменьшается или пропадает при целенаправленном движении.
• Симметричность. Эссенциальный тремор чаще всего начинается с двух рук одновременно или с небольшим преобладанием одной стороны, то есть является относительно симметричным. Болезнь Паркинсона почти всегда дебютирует асимметрично — дрожание сначала появляется только в одной руке или ноге, и лишь спустя годы может вовлекаться вторая сторона.
• Сопутствующие двигательные нарушения. Для болезни Паркинсона характерна так называемая триада симптомов: тремор, мышечная ригидность (тугоподвижность, скованность мышц) и брадикинезия (замедленность движений). Пациентам становится трудно начинать движение, походка становится шаркающей, мимика — обедненной. При эссенциальном треморе этих симптомов нет. Дрожание является изолированным проявлением, хотя со временем могут появиться легкие нарушения равновесия.
• Локализация дрожания. ЭТ часто затрагивает не только руки, но и голову (дрожание по типу «да-да» или «нет-нет»), а также голос, который становится дрожащим. Для БП дрожание головы нехарактерно, но часто вовлекаются нижняя челюсть, губы и ноги.

Этапы диагностического процесса: от беседы до осмотра

Постановка диагноза — это комплексный процесс, который не сводится к одному анализу или исследованию. Он требует от врача системного подхода и включает несколько обязательных этапов. Цель этого процесса — не только подтвердить одно заболевание, но и уверенно исключить другое.

Сбор анамнеза. Первая и очень важная часть приема — это подробная беседа. Врач задаст вопросы, которые помогут составить полную картину заболевания:

• Когда впервые появилось дрожание и как оно менялось со временем?
• Какие части тела затронуты?
• В каких ситуациях тремор усиливается (при волнении, физической нагрузке, употреблении кофе), а в каких ослабевает (после отдыха, приема алкоголя)? К слову, временное уменьшение тремора после небольшой дозы алкоголя — очень характерный признак эссенциального тремора.
• Есть ли у близких родственников похожие симптомы? (ЭТ часто имеет семейный, наследственный характер).
• Какие еще жалобы беспокоят: скованность, замедленность, нарушение почерка, проблемы с равновесием?

Неврологический осмотр. Это ключевой этап диагностики, во время которого врач проводит серию специальных тестов и проб для оценки двигательной функции. Эти тесты безболезненны и не требуют специальной подготовки. Врач попросит вас выполнить простые действия:

• Проба с вытянутыми руками. Позволяет оценить постуральный тремор, характерный для ЭТ.
• Пальце-носовая проба. Вы должны с закрытыми глазами коснуться кончика носа указательным пальцем. При ЭТ дрожание усиливается по мере приближения пальца к цели.
• Написание фразы или рисование спирали (спираль Архимеда). При эссенциальном треморе почерк становится крупным, размашистым, а линии спирали — неровными и дрожащими. При БП почерк, наоборот, становится мелким (микрография).
• Переливание воды из стакана в стакан. Этот тест провоцирует кинетический тремор.
• Оценка мышечного тонуса. Врач будет сгибать и разгибать ваши руки и ноги, чтобы выявить ригидность, свойственную болезни Паркинсона.
• Оценка скорости движений. Вас могут попросить быстро постукивать пальцами или притопывать ногой для выявления брадикинезии.

Сравнительная таблица: эссенциальный тремор против болезни Паркинсона

Для наглядности основные диагностические критерии можно свести в единую таблицу. Она поможет систематизировать информацию и лучше понять, на какие именно различия опирается врач при постановке диагноза.

Инструментальные и лабораторные методы: когда они необходимы

Важно понимать, что на сегодняшний день не существует анализа крови или стандартного сканирования мозга (МРТ, КТ), которое могло бы напрямую подтвердить эссенциальный тремор или болезнь Паркинсона. Диагноз этих заболеваний остается преимущественно клиническим. Однако инструментальные методы играют важную вспомогательную роль — они нужны для исключения других состояний, которые могут имитировать тремор.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга. Назначаются, если клиническая картина нетипична, чтобы исключить структурные повреждения мозга: опухоль, последствия инсульта, рассеянный склероз.
• Лабораторные анализы крови. Необходимы для исключения метаболических причин тремора. Врач может назначить анализ на уровень гормонов щитовидной железы (гипертиреоз может вызывать дрожь), уровень меди (для исключения болезни Вильсона — Коновалова) и другие показатели.
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с Тродатом (DaTscan). Это специализированное исследование, которое позволяет визуализировать состояние дофаминовых нейронов в мозге. При болезни Паркинсона их количество снижено, что и покажет сканирование. При эссенциальном треморе этот показатель будет в норме. Данный метод используется в сложных диагностических случаях, когда клинической картины недостаточно для однозначного вывода.

Диагностика во времени и роль пробной терапии

В некоторых случаях, особенно на самых ранних стадиях, симптомы могут быть стертыми и не укладываться в классическую картину. Тогда невролог может выбрать тактику динамического наблюдения. Повторные осмотры через 6–12 месяцев позволяют увидеть, как развивается заболевание, и выявить новые симптомы, которые помогут уточнить диагноз. Прогрессирование болезни Паркинсона сопровождается появлением ригидности и брадикинезии, в то время как при эссенциальном треморе может лишь нарастать амплитуда дрожания.

Еще один важный диагностический инструмент — это так называемый леводопа-тест (пробная терапия). Пациенту на короткий срок назначают препараты леводопы — это «золотой стандарт» лечения БП. Если на фоне приема симптомы, особенно скованность и замедленность, значительно уменьшаются, это с высокой вероятностью подтверждает диагноз болезни Паркинсона. При эссенциальном треморе эти препараты неэффективны.

Список литературы

1. Левин О.С., Шток В.Н. Экстрапирамидные расстройства. Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 528 с.
2. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. — М.: МЕДпресс, 1999. — 416 с.
3. Клинические рекомендации РФ «Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие дегенеративные болезни базальных ганглиев у взрослых» / Всероссийское общество неврологов. — 2021.
4. Клинические рекомендации РФ «Эссенциальный тремор» / Всероссийское общество неврологов, Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. — 2022.
5. Postuma R.B., Berg D., Stern M., et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease. // Movement Disorders. — 2015. — Vol. 30 (12). — P. 1591–1601.
6. Louis E.D. Essential Tremor: a common and disabling disorder. // Current Neurology and Neuroscience Reports. — 2011. — Vol. 11 (4). — P. 385–392.
7. Jankovic J. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. — 2008. — Vol. 79 (4). — P. 368–376.