Диагностика менингита: ключевые методы обследования для точного диагноза

Своевременная и точная диагностика менингита — это критически важная задача, поскольку от нее напрямую зависит выбор лечебной тактики и прогноз для здоровья пациента. Менингит, воспаление оболочек головного и спинного мозга, является неотложным состоянием, требующим немедленного медицинского вмешательства. Процесс диагностики представляет собой комплексный, пошаговый подход, который позволяет не только подтвердить наличие заболевания, но и определить его причину — бактериальную, вирусную или иную, что является ключом к назначению эффективной терапии. Понимание этих шагов поможет снизить тревогу и даст ясность в сложной ситуации.

Первый и самый важный шаг: осмотр врача и оценка симптомов

Диагностический поиск всегда начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра пациента. Врач задает вопросы о начале заболевания, характере головной боли, наличии температуры, тошноты, светобоязни и других жалоб. Однако ключевую роль на этом этапе играет выявление специфических менингеальных симптомов, которые указывают на раздражение мозговых оболочек.

К основным менингеальным знакам относятся:

• Ригидность затылочных мышц. Это наиболее известный симптом. Он проявляется в сильном напряжении мышц шеи, из-за которого пациент в положении лежа на спине не может пригнуть подбородок к груди. Врач аккуратно пытается согнуть голову пациента вперед, и при наличии ригидности ощущает выраженное сопротивление.
• Симптом Кернига. Пациенту, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. Затем врач пытается разогнуть ногу в коленном суставе. При положительном симптоме сделать это не удается из-за рефлекторного сокращения мышц-сгибателей голени, сопровождающегося болью.
• Симптомы Брудзинского (верхний, средний и нижний). Это группа рефлекторных движений. Например, при проверке верхнего симптома пассивное сгибание головы пациента вперед вызывает непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах.

Наличие этих симптомов является веским основанием для подозрения на менингит и служит сигналом для проведения экстренных инструментальных и лабораторных исследований.

Люмбальная пункция: «золотой стандарт» в диагностике менингита

Люмбальная пункция (ЛП), также известная как спинномозговая пункция, является основным и самым информативным методом для подтверждения диагноза менингита. Процедура позволяет получить образец цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), или ликвора, — это жидкость, которая омывает головной и спинной мозг. Именно ее анализ дает исчерпывающую информацию о процессах, происходящих в центральной нервной системе.

Многих пациентов и их близких беспокоит безопасность и болезненность этой процедуры. Важно понимать, что люмбальная пункция проводится с соблюдением строгих правил асептики и под местной анестезией, что минимизирует болевые ощущения. Прокол делается в поясничном отделе позвоночника, в области, где спинной мозг уже заканчивается и проходят только нервные корешки, поэтому риск повреждения спинного мозга исключен. После процедуры возможна головная боль, которая обычно проходит самостоятельно или при соблюдении постельного режима и употреблении достаточного количества жидкости. Польза от информации, полученной при анализе цереброспинальной жидкости, несоизмеримо выше потенциальных рисков.

После получения образца ликвора его немедленно отправляют в лабораторию для комплексного анализа. Ниже представлена таблица с основными показателями ЦСЖ, которые помогают отличить бактериальный менингит от вирусного.

Кроме того, для идентификации возбудителя могут применяться более современные методы, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет обнаружить генетический материал бактерий или вирусов в ликворе с высокой точностью и скоростью.

Анализы крови: что они могут рассказать о воспалении

Лабораторные анализы крови являются важным дополнением к диагностике менингита. Хотя они не могут подтвердить диагноз, они помогают оценить общую тяжесть воспалительного процесса в организме и предположить его природу.

• Общий анализ крови (ОАК). При бактериальном менингите обычно наблюдается значительное повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличение числа молодых форм нейтрофилов) и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При вирусном процессе изменения могут быть менее выраженными, иногда с преобладанием лимфоцитов.
• Биохимический анализ крови. Оцениваются показатели функции печени, почек, уровень электролитов. Особое внимание уделяется уровню С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина. Значительное повышение этих маркеров с высокой вероятностью указывает на бактериальную природу инфекции.
• Посев крови на стерильность. Этот анализ проводится для выявления бактерий в кровотоке (бактериемии), что часто сопровождает бактериальные менингиты, особенно менингококковый. Выделение возбудителя из крови позволяет точно определить его и подобрать наиболее эффективный антибиотик.

Нейровизуализация: когда необходимы КТ и МРТ головного мозга

Методы нейровизуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), не являются основными для постановки диагноза «менингит», так как само воспаление оболочек на снимках может быть не видно. Однако их роль в диагностическом процессе очень важна в определенных ситуациях.

Основная цель проведения КТ или МРТ головного мозга перед люмбальной пункцией — исключить противопоказания к ней. К таким противопоказаниям относятся объемные образования в мозге (опухоль, абсцесс) или выраженный отек головного мозга. Проведение ЛП в таких условиях может привести к жизнеугрожающему осложнению — вклинению ствола мозга. Поэтому при наличии у пациента очаговой неврологической симптоматики (например, слабости в конечности), судорог или угнетения сознания сначала выполняется компьютерная томография и только потом, при отсутствии противопоказаний, — спинномозговая пункция.

Магнитно-резонансная томография обладает большей разрешающей способностью и может быть полезна для выявления осложнений менингита, таких как абсцесс мозга, тромбоз венозных синусов или гидроцефалия (водянка головного мозга).

Дифференциальная диагностика: с какими заболеваниями можно спутать менингит

Симптомы менингита не являются абсолютно уникальными, и схожая клиническая картина может наблюдаться при ряде других серьезных заболеваний. Поэтому врач всегда проводит дифференциальную диагностику, чтобы исключить иные возможные причины состояния пациента. Комплексное обследование, включая люмбальную пункцию и нейровизуализацию, помогает в этом.

Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать менингит:

• Энцефалит: воспаление вещества головного мозга. Часто сопровождается нарушением сознания, судорогами и очаговыми неврологическими симптомами, что менее характерно для неосложненного менингита.
• Субарахноидальное кровоизлияние: кровоизлияние в пространство под паутинной оболочкой мозга, часто из-за разрыва аневризмы. Проявляется внезапной, «кинжальной» головной болью и менингеальными симптомами из-за раздражения оболочек кровью. КТ головного мозга является основным методом диагностики.
• Абсцесс головного мозга: ограниченное скопление гноя в веществе мозга. Клиника может напоминать менингит, но часто присутствуют очаговые симптомы в зависимости от локализации абсцесса. Диагноз подтверждается с помощью КТ или МРТ с контрастированием.
• Тяжелые системные инфекции (сепсис) и другие заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и сильной интоксикацией.

Таким образом, точная диагностика менингита — это результат слаженной работы врачей и лаборатории, основанный на анализе клинической картины и данных целого ряда исследований. Только такой подход позволяет вовремя поставить верный диагноз и начать жизненно необходимое лечение.

Список литературы

1. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1104 с.
3. Клинические рекомендации «Бактериальный менингит у взрослых». Разработчик: Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП НАСКИ). Утверждены Минздравом РФ.
4. Tunkel A.R., Hartman B.J., Kaplan S.L., et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2004;39(9):1267-1284.
5. World Health Organization (WHO). Defeating meningitis by 2030: a global road map. Geneva: World Health Organization; 2021.
6. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты. — СПб.: Фолиант, 2003. — 128 с.