Плазмаферез при миелите: когда очищение крови помогает остановить атаку

Миелит – это воспалительное поражение спинного мозга, которое может приводить к серьезным неврологическим нарушениям, таким как слабость в конечностях, нарушения чувствительности и дисфункция тазовых органов. В острых случаях, особенно при аутоиммунных формах, когда иммунная система ошибочно атакует собственные ткани, время играет решающую роль. Именно в таких ситуациях плазмаферез, или очищение крови, может стать жизненно важным методом лечения, способным быстро остановить развитие патологического процесса и предотвратить необратимые повреждения.

Что такое миелит и почему он опасен

Миелит представляет собой воспаление серого и/или белого вещества спинного мозга. Это состояние может быть вызвано различными причинами, включая инфекции (вирусные, бактериальные, паразитарные), поствакцинальные реакции, воздействие токсинов, но наиболее часто оно встречается как проявление аутоиммунного процесса. Воспаление спинного мозга нарушает передачу нервных импульсов между головным мозгом и остальным телом, что проявляется разнообразными симптомами, зависящими от уровня и распространенности поражения.

Опасность миелита заключается в его потенциале быстрого прогрессирования. Без своевременного и адекватного лечения воспаление может привести к тяжелым и необратимым неврологическим дефицитам, включая полный паралич, стойкие нарушения чувствительности и хронические проблемы с функцией внутренних органов. В некоторых случаях, например при острых поперечных миелитах, состояние пациента может ухудшаться стремительно, требуя немедленной интенсивной терапии. Понимание природы и рисков миелита является первым шагом к эффективному управлению заболеванием.

Как возникает аутоиммунный миелит: механизм атаки

При аутоиммунном миелите собственная иммунная система организма по ошибке атакует клетки и структуры спинного мозга, воспринимая их как чужеродные. Этот процесс может быть запущен различными факторами, но суть сводится к тому, что иммунные клетки (например, Т-лимфоциты) и антитела начинают разрушать миелиновую оболочку нервных волокон (демиелинизация) или непосредственно нервные клетки. Результатом становится воспаление, отек и повреждение нервной ткани, что нарушает ее нормальное функционирование.

В крови пациентов с аутоиммунным миелитом циркулируют патологические антитела и воспалительные медиаторы, которые активно участвуют в разрушении нервных структур. Эти вредные вещества вызывают каскад реакций, приводящих к разрушению нервных клеток и нарушению их проводимости. Именно эти компоненты и являются главной мишенью для удаления при проведении плазмафереза, что позволяет прервать порочный круг аутоиммунной атаки, уменьшить воспалительный процесс и предотвратить дальнейшее повреждение спинного мозга.

Плазмаферез: что это за процедура и как она работает

Плазмаферез — это экстракорпоральный метод очищения крови, при котором плазма крови, содержащая патологические компоненты, отделяется от клеточных элементов и удаляется из организма. Экстракорпоральный означает, что процедура проводится вне тела пациента. Клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) возвращаются пациенту вместе с замещающей жидкостью (например, донорской плазмой, растворами альбумина или физиологическим раствором).

Механизм действия плазмафереза при миелите основан на удалении из кровотока следующих патогенных веществ, которые участвуют в аутоиммунном воспалении:

• Аутоантитела: белки, которые ошибочно атакуют собственные ткани организма, в данном случае — структуры спинного мозга.
• Воспалительные цитокины и медиаторы: молекулы, усиливающие воспаление и разрушение тканей.
• Иммунные комплексы: соединения антител и антигенов, которые могут откладываться в тканях и вызывать повреждения.

Благодаря этому происходит быстрое снижение концентрации вредных веществ, что позволяет уменьшить интенсивность аутоиммунной атаки, купировать воспаление и улучшить состояние спинного мозга, давая ему возможность для восстановления. Это похоже на «перезагрузку» иммунной системы, направленную на снижение агрессии против собственного организма.

Когда назначают плазмаферез при миелите: показания и факторы решения

Плазмаферез при миелите является не рутинной, а целенаправленной процедурой, назначаемой по строгим показаниям. Это означает, что для его проведения должны быть веские медицинские основания. Основные критерии для назначения плазмафереза включают:

• Острый поперечный миелит (ОПМ): особенно при быстром прогрессировании неврологического дефицита, когда симптомы ухудшаются стремительно.
• Миелит в рамках спектра оптикомиелита Девика (НМОСД): заболевание, которое характеризуется тяжелыми аутоиммунными атаками на зрительные нервы и спинной мозг. Плазмаферез может быть очень эффективен при обострениях НМОСД.
• Миелит, не отвечающий на стандартную терапию: чаще всего это касается случаев, когда высокие дозы глюкокортикостероидов (например, пульс-терапия метилпреднизолоном) не дают ожидаемого эффекта или противопоказаны. Плазмаферез тогда рассматривается как терапия «второй линии».
• Доказанный или предполагаемый аутоиммунный генез миелита: если результаты обследований указывают на аутоиммунный характер воспаления.
• Ранние сроки от начала заболевания: чем раньше начат плазмаферез, тем выше шансы на более полное восстановление и меньшую степень остаточного неврологического дефицита. Обычно наилучшие результаты достигаются при начале терапии в течение первых дней или недель от развития симптомов.

Решение о назначении плазмафереза всегда принимается консилиумом врачей (неврологом, реаниматологом, трансфузиологом) на основании комплексной оценки состояния пациента, результатов обследований (МРТ спинного мозга, анализы крови на аутоантитела, исследование ликвора). Важно тщательно взвесить потенциальную пользу процедуры с возможными рисками и противопоказаниями.

Подготовка к процедуре плазмафереза: что важно знать

Подготовка к плазмаферезу имеет решающее значение для безопасности и эффективности процедуры. Пациенту необходимо пройти ряд обследований и соблюдать определенные рекомендации, чтобы минимизировать риски и обеспечить успешное проведение очищения крови.

Основные этапы подготовки включают:

1. Консультация с врачом-трансфузиологом или анестезиологом-реаниматологом: специалист оценит общее состояние здоровья, соберет подробный анамнез (информацию о прошлых заболеваниях и принимаемых медикаментах), выявит возможные противопоказания и ответит на все вопросы.
2. Лабораторные анализы:
   • Общий и биохимический анализ крови (для оценки функции печени и почек, уровня электролитов, белка).
   • Коагулограмма (анализ на свертываемость крови, крайне важный для оценки рисков кровотечений).
   • Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис) — стандартная процедура для всех манипуляций с кровью.
   • Определение группы крови и резус-фактора (если потребуется введение донорской плазмы).
3. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы: проводится электрокардиограмма (ЭКГ), при необходимости — консультация кардиолога для исключения противопоказаний со стороны сердца.
4. Обеспечение венозного доступа: для проведения плазмафереза требуется надежный венозный доступ. Если периферические вены (на руках) труднодоступны или планируется длительный курс, может потребоваться установка центрального венозного катетера (в крупную вену на шее или под ключицей).
5. Питание и питьевой режим: рекомендуется легкий ужин накануне процедуры. Крайне важно избегать обезвоживания, поэтому следует употреблять достаточное количество жидкости до и после процедуры.
6. Отмена некоторых медикаментов: по указанию врача могут быть временно отменены препараты, влияющие на свертываемость крови (например, антикоагулянты, антиагреганты) или артериальное давление.

Важно помнить, что все эти меры направлены на минимизацию рисков и повышение эффективности плазмафереза, обеспечивая максимально безопасное его проведение и достижение наилучшего терапевтического результата.

Как проходит сеанс плазмафереза: пошаговое описание

Процедура плазмафереза обычно проводится в специализированном отделении или реанимации под постоянным наблюдением медицинского персонала. Несмотря на то что плазмаферез выглядит технически сложной процедурой, для большинства пациентов она проходит безболезненно и с минимальным дискомфортом, так как используется современное оборудование и квалифицированный персонал.

Основные этапы проведения плазмафереза:

1. Установка венозного доступа: медсестра или врач устанавливает один или два венозных катетера, чаще всего в крупные вены предплечий или локтевых сгибов. Если периферический доступ затруднен или недостаточен, используется центральный венозный катетер. Это обеспечивает стабильный ток крови.
2. Подключение к аппарату: катетеры аккуратно подсоединяются к специальному аппарату для плазмафереза. Аппарат состоит из насоса, системы фильтров или центрифуги, а также емкостей для сбора плазмы и замещающих растворов.
3. Забор крови и разделение: кровь пациента забирается по одному катетеру в аппарат. Внутри аппарата кровь непрерывно разделяется на плазму и клеточную массу. Это может происходить двумя основными методами:
   • Мембранный плазмаферез: кровь пропускается через специальный фильтр с микропорами, который задерживает клеточные элементы, пропуская плазму.
   • Центрифужный плазмаферез: кровь помещается в центрифугу, где под действием центробежной силы компоненты крови разделяются по плотности (клетки оседают, плазма остается сверху).
4. Удаление плазмы и замещение: отделенная плазма, содержащая патологические компоненты (аутоантитела, медиаторы воспаления), собирается в отдельную емкость и удаляется. Объем удаленной плазмы обычно составляет 20–30% от общего объема циркулирующей плазмы пациента за один сеанс. Вместо удаленной плазмы пациенту вводится замещающая жидкость (альбумин, донорская плазма, физиологический раствор) по второму катетеру или через тот же, но поочередно.
5. Возвращение клеточных компонентов: очищенная от плазмы клеточная масса крови возвращается пациенту.
6. Мониторинг состояния: в течение всего сеанса медицинский персонал непрерывно контролирует жизненно важные показатели пациента: артериальное давление, пульс, насыщение крови кислородом, общее самочувствие. Пациент может общаться с персоналом и сообщать о любых изменениях в своем состоянии.

Длительность одного сеанса плазмафереза составляет от 1,5 до 3 часов. Количество процедур плазмафереза и их частота определяются индивидуально врачом, исходя из тяжести состояния, динамики заболевания, лабораторных показателей и переносимости процедуры. Обычно курс лечения включает от 3 до 7 сеансов, проводимых через день или ежедневно.

Возможные риски и побочные эффекты плазмафереза

Как и любая медицинская процедура, плазмаферез сопряжен с определенными рисками и возможными побочными эффектами, хотя в большинстве случаев они незначительны и хорошо контролируются опытным медицинским персоналом. Важно обсудить все потенциальные осложнения с лечащим врачом перед началом лечения.

Наиболее частые побочные эффекты и риски включают:

• Снижение артериального давления (гипотензия): может возникнуть из-за перераспределения жидкости в организме или реакции на замещающие растворы. Обычно легко корректируется.
• Головокружение, слабость, тошнота: эти симптомы обычно временные и связаны с изменениями объема циркулирующей крови или реакцией на антикоагулянты.
• Озноб, лихорадка: могут быть реакцией на донорскую плазму или другие компоненты, используемые во время процедуры, но встречаются редко благодаря тщательному скринингу.
• Аллергические реакции: встречаются редко, но возможны на компоненты крови, антикоагулянты (например, цитрат натрия) или замещающие растворы.
• Проблемы с венозным доступом: боль, образование гематомы (синяка) в месте пункции, редко — инфекция или тромбофлебит (воспаление вены).
• Нарушения свертываемости крови: из-за использования антикоагулянтов (веществ, препятствующих свертыванию) во время процедуры может повышаться риск кровотечений, но это строго контролируется.
• Изменения электролитного баланса: например, снижение уровня кальция в крови из-за связывания его цитратом натрия, что может вызывать онемение или покалывание в конечностях. Это корректируется введением препаратов кальция.

Противопоказания к плазмаферезу:

Хотя плазмаферез может быть очень эффективным, он имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний, к которым относятся:

• Острые кровотечения или высокий риск их развития (например, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки).
• Тяжелые нарушения свертываемости крови (коагулопатии), не поддающиеся коррекции.
• Выраженная анемия (низкий уровень гемоглобина).
• Нестабильная стенокардия, недавний инфаркт миокарда, тяжелые нарушения сердечного ритма.
• Острые инфекционные заболевания в активной фазе.
• Тяжелая гипопротеинемия (низкий уровень белка в крови), так как удаление плазмы может усугубить это состояние.
• Непереносимость компонентов замещающих растворов.

Врач всегда тщательно оценивает риски и пользу для каждого пациента индивидуально, основываясь на данных обследований и общем состоянии здоровья.

Чего ожидать после плазмафереза при миелите: восстановление и прогноз

После завершения курса плазмафереза пациенты обычно отмечают улучшение самочувствия и уменьшение выраженности неврологических симптомов. Важно понимать, что динамика восстановления может быть различной и зависит от многих факторов, включая тяжесть первоначального поражения спинного мозга, длительность заболевания до начала лечения и индивидуальные особенности организма.

Восстановление после плазмафереза:

• Улучшение симптомов: многие пациенты замечают уменьшение слабости, онемения, улучшение контроля над тазовыми функциями. Это происходит не мгновенно, а постепенно, по мере восстановления нервной ткани и снижения воспаления. Ощутимые изменения могут проявиться через несколько дней или недель после завершения курса плазмафереза.
• Дальнейшая терапия: плазмаферез часто является частью комплексного лечения миелита, а не единственным методом. После его завершения может быть продолжена терапия глюкокортикостероидами, иммуносупрессорами или другими препаратами, направленными на контроль основного заболевания и предотвращение рецидивов.
• Реабилитационные мероприятия: физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, занятия с эрготерапевтом и психологом играют ключевую роль в максимальном восстановлении утраченных функций. Чем раньше начинается реабилитация, тем лучше прогноз и выше шансы на полноценное возвращение к обычной жизни. Реабилитация помогает «переобучить» нервную систему и укрепить мышцы.
• Мониторинг состояния: после плазмафереза необходимо регулярно наблюдаться у невролога, проходить контрольные МРТ спинного мозга и лабораторные исследования для оценки эффективности лечения, выявления динамики заболевания и своевременного предотвращения возможных рецидивов.

Прогноз:

Прогноз при миелите, особенно при его аутоиммунных формах, во многом зависит от скорости постановки диагноза и начала адекватной терапии, включая плазмаферез. Раннее применение плазмафереза позволяет:

• Предотвратить дальнейшее повреждение спинного мозга, останавливая аутоиммунную атаку.
• Уменьшить степень инвалидизации, сохраняя или восстанавливая двигательные и чувствительные функции.
• Ускорить восстановление функций и улучшить общее качество жизни пациента.
• Снизить риск развития рецидивов, особенно при таких заболеваниях, как НМОСД.

Необходимо понимать, что полное восстановление возможно не всегда, но плазмаферез значительно повышает шансы на улучшение качества жизни и минимизацию долгосрочных последствий заболевания. Важно поддерживать постоянный контакт с лечащим врачом и строго следовать всем рекомендациям для достижения наилучшего возможного результата и контроля над заболеванием.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 880 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению оптиконевромиелита и спектра ассоциированных заболеваний (НМОСД) у взрослых. Общероссийская общественная организация «Общество специалистов по нервно-мышечным болезням», 2022. Доступно на сайте: https://nmda.ru/wp-content/uploads/2022/07/Fkr_NMOsd.pdf
3. Cortese I., Chaudhry V., So YT., et al. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2011;76(3):294–300.
4. Schwartz J., Szczepiorkowski Z.M., Dunbar N.M., et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. Journal of Clinical Apheresis. 2023;38(1):1–104.