Шкала Шпецлера–Мартини: как оценивают риск операции при АВМ мозга
Когда нейрохирург принимает решение об операции при артериовенозной мальформации (АВМ) головного мозга, на кону стоит многое. С одной стороны — угроза кровоизлияния из аномального клубка сосудов. С другой — риски самого вмешательства. Как найти баланс? Именно для этого создана шкала Шпецлера–Мартина. Эта система помогает врачам и пациентам понять, насколько оправдана операция в конкретном случае. Давайте разберемся, как она работает и почему так важна для принятия взвешенного решения.
Что такое шкала Шпецлера-Мартина и почему она критична при АВМ
Артериовенозная мальформация (АВМ) — это врожденный дефект сосудов мозга, где артерии напрямую соединяются с венами, минуя капилляры. Такая аномалия создает риск разрыва и кровоизлияния. Хирургическое удаление АВМ — один из методов лечения, но оно само по себе может привести к неврологическим осложнениям. Шкала Шпецлера–Мартина (Spetzler-Martin grading scale), разработанная в 1986 году, стала универсальным языком для оценки этих рисков.
Она не просто предсказывает техническую сложность операции. Шкала показывает вероятность, что после вмешательства у пациента возникнут новые неврологические проблемы: слабость в конечностях, нарушения речи или зрения. Это позволяет врачу сопоставить опасность от самой мальформации с рисками лечения. Для пациента понимание своей градации по шкале — ключ к осознанному участию в выборе тактики.
Три фактора риска: как работает шкала Шпецлера–Мартини
Шкала Шпецлера–Мартина оценивает три анатомические особенности АВМ, напрямую влияющие на сложность операции. Каждому фактору присваиваются баллы, которые затем суммируются. Вот эти критерии:
- Размер мальформации. Измеряется по наибольшему диаметру на ангиограмме или МРТ. Чем крупнее АВМ, тем труднее ее безопасно удалить.
- Локализация относительно функционально важных зон. Это области мозга, повреждение которых вызывает тяжелый дефицит: моторная кора (контроль движений), сенсорная кора (чувствительность), зрительная кора, зоны Брока и Вернике (речь), таламус, гипоталамус, ствол мозга, глубинные ядра. Если АВМ прилегает к таким зонам, риск операции возрастает.
- Характер венозного дренажа. Определяет, впадают ли вены от АВМ в поверхностные вены (менее рискованно) или в глубокие венозные коллекторы, например, во внутренние мозговые вены (более опасно). Глубокий дренаж усложняет контроль кровотечения.
Баллы за каждый фактор суммируются, получая итоговую оценку от 1 до 5. Чем выше балл, тем выше риск послеоперационных осложнений.
Расшифровка баллов: таблица градаций шкалы Шпецлера–Мартина
Сумма баллов по трем факторам определяет градацию артериовенозной мальформации (АВМ) по шкале Шпецлера–Мартина. Вот как это выглядит:
Фактор оценки | Характеристика | Баллы |
---|---|---|
Размер АВМ | Менее 3 см | 1 |
3–6 см | 2 | |
Более 6 см | 3 | |
Локализация | Непредельная к функционально важным зонам* | 0 |
Предельная к функционально важным зонам* | 1 | |
Венозный дренаж | Только поверхностный | 0 |
С участием глубоких вен | 1 |
*Функционально важные зоны: моторная/сенсорная кора, зоны речи, зрительная кора, гипоталамус, таламус, ствол мозга, глубинные ядра.
Итоговая градация (I-V) = Сумма баллов по всем факторам.
Что означает ваша градация по шкале Шпецлера–Мартина
Суммарный балл определяет не только сложность, но и прогноз хирургического лечения:
- Градация I (1 балл): Низкий риск. Операция считается относительно безопасной с минимальным риском стойкого неврологического дефицита.
- Градация II (2 балла): Умеренно-низкий риск. Риск осложнений существует, но обычно приемлем при наличии показаний к операции.
- Градация III (3 балла): Средний риск. Требует тщательного взвешивания пользы и рисков. Решение принимается индивидуально.
- Градация IV (4 балла): Высокий риск. Значительная вероятность серьезных осложнений. Хирургия рассматривается реже, часто предпочтение отдается радиохирургии или эмболизации.
- Градация V (5 баллов): Очень высокий риск. Прямое хирургическое удаление сопряжено с неприемлемо высоким риском тяжелой инвалидизации. Как правило, не рекомендуется.
Важно помнить: градация по Spetzler-Martin — не приговор. Это инструмент для старта разговора. Окончательное решение учитывает возраст пациента, симптомы, форму АВМ и опыт нейрохирургической команды.
Как нейрохирурги используют шкалу Шпецлера–Мартина в практике
Шкала Шпецлера–Мартина — это отправная точка в планировании лечения. Если у пациента АВМ I или II градации, микрохирургическое удаление часто рассматривается как оптимальный метод с высокой вероятностью полного излечения и низким риском. Для III градации решение сложнее: нейрохирург может предложить операцию, но обсудит риски подробнее. Иногда используется поэтапное лечение (например, предоперационная эмболизация для уменьшения размера АВМ).
При IV-V градациях прямое удаление считается слишком опасным. Но это не значит, что лечение невозможно. Врачи рассматривают альтернативы:
- Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож, кибер-нож): фокусированное облучение вызывает постепенное закрытие АВМ. Эффективно для малых образований.
- Эндоваскулярная эмболизация: введение в сосуды АВМ специального клея или спиралей через катетер. Часто используется перед операцией или радиохирургией для уменьшения размера мальформации или блокирования глубоких участков.
- Наблюдение: если риск разрыва АВМ оценивается как низкий, а риски лечения высоки, врач может рекомендовать регулярный МРТ-контроль.
Решение всегда принимается консилиумом с участием нейрохирурга, нейрорадиолога, невролога и самого пациента, учитывая не только баллы по шкале, но и общее состояние здоровья и личные ценности человека.
Ограничения и современное развитие шкалы Шпецлера–Мартина
Хотя шкала Шпецлера–Мартина (Spetzler-Martin Scale) остается золотым стандартом, у нее есть границы применения. Она не учитывает:
- Возраст пациента: молодые люди часто легче переносят вмешательства.
- Клиническую историю: уже перенесенные кровоизлияния из АВМ повышают срочность лечения.
- Морфологию АВМ: наличие аневризм на сосудах мальформации или глубоких питающих артериях.
Для более точной оценки, особенно при градациях III-V, нейрохирурги используют дополнения:
- Модифицированная шкала Шпецлера–Мартина (Supplemented Spetzler-Martin Scale): добавляет баллы за возраст пациента, наличие неразорвавшейся аневризмы и компактность АВМ.
- Комплексный анализ рисков: совместное использование данных МРТ, ангиографии, нейрофизиологического мониторинга и 3D-моделирования.
Эти подходы помогают персонализировать прогноз и выбрать оптимальную стратегию даже для сложных случаев.
Список литературы
- Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. Journal of Neurosurgery. 1986;65(4):476-483.
- Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020. (Глава 8: Vascular Diseases).
- Lawton MT; UCSF Brain Arteriovenous Malformation Study Project. Spetzler-Martin Grade III arteriovenous malformations: surgical results and a modification of the grading scale. Neurosurgery. 2003;52(4):740-749.
- Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар; 2012. (Глава 9: Сосудистые мальформации).
- Derdeyn CP, Zipfel GJ, Albuquerque FC, et al. Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017;48(8):e343-e361.
Остались вопросы?
Задайте вопрос врачу и получите квалифицированную помощь онлайн
Читайте далее:
- Артериовенозная мальформация мозга: как устроена и как классифицируется →
- Симптомы артериовенозной мальформации мозга: от боли до инсульта →
- Как выявить АВМ головного мозга: методы диагностики и их точность →
- Когда операция при АВМ мозга необходима: показания и критерии оценки →
- Микрохирургия, эмболизация и Гамма-нож: как лечат АВМ мозга →
- Восстановление после операции на АВМ мозга: что ждет пациента →
- Опасности нелеченой артериовенозной мальформации мозга: возможные осложнения и риски →
- АВМ мозга у детей: особенности симптомов, диагностики и лечения →
Вопросы нейрохирургам
Все консультации нейрохирургов
Лучевая терапия
Здравствуйте, менингиома за полгода выросла на 4 мм. Была 1,4 стала...
Как проходит восстановление после нейрохирургической операции?
Здравствуйте. После операции на позвоночнике мне интересует,...
Нужна ли операция
МР-картина дистрофических изменений пояснично-крестцового...
Врачи нейрохирурги
Нейрохирург
Кыргызская государственная медицинская академия
Стаж работы: 21 л.
Нейрохирург
Красноярский государственный медицинский университет
Стаж работы: 8 л.
Нейрохирург, Хирург
Кировский государственный медицинский университет
Стаж работы: 7 л.