Шкала Шпецлера–Мартини: как оценивают риск операции при АВМ мозга




Захарcкая Мария Евгеньевна

Автор:

Захарcкая Мария Евгеньевна

Нейрохирург

26.07.2025
Время чтения:

Когда нейрохирург принимает решение об операции при артериовенозной мальформации (АВМ) головного мозга, на кону стоит многое. С одной стороны — угроза кровоизлияния из аномального клубка сосудов. С другой — риски самого вмешательства. Как найти баланс? Именно для этого создана шкала Шпецлера–Мартина. Эта система помогает врачам и пациентам понять, насколько оправдана операция в конкретном случае. Давайте разберемся, как она работает и почему так важна для принятия взвешенного решения.

Что такое шкала Шпецлера-Мартина и почему она критична при АВМ

Артериовенозная мальформация (АВМ) — это врожденный дефект сосудов мозга, где артерии напрямую соединяются с венами, минуя капилляры. Такая аномалия создает риск разрыва и кровоизлияния. Хирургическое удаление АВМ — один из методов лечения, но оно само по себе может привести к неврологическим осложнениям. Шкала Шпецлера–Мартина (Spetzler-Martin grading scale), разработанная в 1986 году, стала универсальным языком для оценки этих рисков.

Она не просто предсказывает техническую сложность операции. Шкала показывает вероятность, что после вмешательства у пациента возникнут новые неврологические проблемы: слабость в конечностях, нарушения речи или зрения. Это позволяет врачу сопоставить опасность от самой мальформации с рисками лечения. Для пациента понимание своей градации по шкале — ключ к осознанному участию в выборе тактики.

Три фактора риска: как работает шкала Шпецлера–Мартини

Шкала Шпецлера–Мартина оценивает три анатомические особенности АВМ, напрямую влияющие на сложность операции. Каждому фактору присваиваются баллы, которые затем суммируются. Вот эти критерии:

  • Размер мальформации. Измеряется по наибольшему диаметру на ангиограмме или МРТ. Чем крупнее АВМ, тем труднее ее безопасно удалить.
  • Локализация относительно функционально важных зон. Это области мозга, повреждение которых вызывает тяжелый дефицит: моторная кора (контроль движений), сенсорная кора (чувствительность), зрительная кора, зоны Брока и Вернике (речь), таламус, гипоталамус, ствол мозга, глубинные ядра. Если АВМ прилегает к таким зонам, риск операции возрастает.
  • Характер венозного дренажа. Определяет, впадают ли вены от АВМ в поверхностные вены (менее рискованно) или в глубокие венозные коллекторы, например, во внутренние мозговые вены (более опасно). Глубокий дренаж усложняет контроль кровотечения.

Баллы за каждый фактор суммируются, получая итоговую оценку от 1 до 5. Чем выше балл, тем выше риск послеоперационных осложнений.

Расшифровка баллов: таблица градаций шкалы Шпецлера–Мартина

Сумма баллов по трем факторам определяет градацию артериовенозной мальформации (АВМ) по шкале Шпецлера–Мартина. Вот как это выглядит:

Фактор оценки Характеристика Баллы
Размер АВМ Менее 3 см 1
3–6 см 2
Более 6 см 3
Локализация Непредельная к функционально важным зонам* 0
Предельная к функционально важным зонам* 1
Венозный дренаж Только поверхностный 0
С участием глубоких вен 1

*Функционально важные зоны: моторная/сенсорная кора, зоны речи, зрительная кора, гипоталамус, таламус, ствол мозга, глубинные ядра.

Итоговая градация (I-V) = Сумма баллов по всем факторам.

Что означает ваша градация по шкале Шпецлера–Мартина

Суммарный балл определяет не только сложность, но и прогноз хирургического лечения:

  • Градация I (1 балл): Низкий риск. Операция считается относительно безопасной с минимальным риском стойкого неврологического дефицита.
  • Градация II (2 балла): Умеренно-низкий риск. Риск осложнений существует, но обычно приемлем при наличии показаний к операции.
  • Градация III (3 балла): Средний риск. Требует тщательного взвешивания пользы и рисков. Решение принимается индивидуально.
  • Градация IV (4 балла): Высокий риск. Значительная вероятность серьезных осложнений. Хирургия рассматривается реже, часто предпочтение отдается радиохирургии или эмболизации.
  • Градация V (5 баллов): Очень высокий риск. Прямое хирургическое удаление сопряжено с неприемлемо высоким риском тяжелой инвалидизации. Как правило, не рекомендуется.

Важно помнить: градация по Spetzler-Martin — не приговор. Это инструмент для старта разговора. Окончательное решение учитывает возраст пациента, симптомы, форму АВМ и опыт нейрохирургической команды.

Как нейрохирурги используют шкалу Шпецлера–Мартина в практике

Шкала Шпецлера–Мартина — это отправная точка в планировании лечения. Если у пациента АВМ I или II градации, микрохирургическое удаление часто рассматривается как оптимальный метод с высокой вероятностью полного излечения и низким риском. Для III градации решение сложнее: нейрохирург может предложить операцию, но обсудит риски подробнее. Иногда используется поэтапное лечение (например, предоперационная эмболизация для уменьшения размера АВМ).

При IV-V градациях прямое удаление считается слишком опасным. Но это не значит, что лечение невозможно. Врачи рассматривают альтернативы:

  • Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож, кибер-нож): фокусированное облучение вызывает постепенное закрытие АВМ. Эффективно для малых образований.
  • Эндоваскулярная эмболизация: введение в сосуды АВМ специального клея или спиралей через катетер. Часто используется перед операцией или радиохирургией для уменьшения размера мальформации или блокирования глубоких участков.
  • Наблюдение: если риск разрыва АВМ оценивается как низкий, а риски лечения высоки, врач может рекомендовать регулярный МРТ-контроль.

Решение всегда принимается консилиумом с участием нейрохирурга, нейрорадиолога, невролога и самого пациента, учитывая не только баллы по шкале, но и общее состояние здоровья и личные ценности человека.

Ограничения и современное развитие шкалы Шпецлера–Мартина

Хотя шкала Шпецлера–Мартина (Spetzler-Martin Scale) остается золотым стандартом, у нее есть границы применения. Она не учитывает:

  • Возраст пациента: молодые люди часто легче переносят вмешательства.
  • Клиническую историю: уже перенесенные кровоизлияния из АВМ повышают срочность лечения.
  • Морфологию АВМ: наличие аневризм на сосудах мальформации или глубоких питающих артериях.

Для более точной оценки, особенно при градациях III-V, нейрохирурги используют дополнения:

  • Модифицированная шкала Шпецлера–Мартина (Supplemented Spetzler-Martin Scale): добавляет баллы за возраст пациента, наличие неразорвавшейся аневризмы и компактность АВМ.
  • Комплексный анализ рисков: совместное использование данных МРТ, ангиографии, нейрофизиологического мониторинга и 3D-моделирования.

Эти подходы помогают персонализировать прогноз и выбрать оптимальную стратегию даже для сложных случаев.

Список литературы

  1. Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. Journal of Neurosurgery. 1986;65(4):476-483.
  2. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020. (Глава 8: Vascular Diseases).
  3. Lawton MT; UCSF Brain Arteriovenous Malformation Study Project. Spetzler-Martin Grade III arteriovenous malformations: surgical results and a modification of the grading scale. Neurosurgery. 2003;52(4):740-749.
  4. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар; 2012. (Глава 9: Сосудистые мальформации).
  5. Derdeyn CP, Zipfel GJ, Albuquerque FC, et al. Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017;48(8):e343-e361.

Вопросы нейрохирургам

Все консультации нейрохирургов


Лучевая терапия

Здравствуйте, менингиома за полгода выросла на 4 мм. Была 1,4 стала...

Как проходит восстановление после нейрохирургической операции?

Здравствуйте. После операции на позвоночнике мне интересует,...

Нужна ли операция

МР-картина дистрофических изменений пояснично-крестцового...

Врачи нейрохирурги

Все нейрохирурги


Нейрохирург

Кыргызская государственная медицинская академия

Стаж работы: 21 л.

Нейрохирург

Красноярский государственный медицинский университет

Стаж работы: 8 л.

Нейрохирург, Хирург

Кировский государственный медицинский университет

Стаж работы: 7 л.