Эндоскопическая вентрикулостомия при гидроцефалии: малоинвазивная альтернатива шунтам

Гидроцефалия — состояние, при котором в желудочках мозга накапливается избыток спинномозговой жидкости. Это создаёт опасное давление на мозг, вызывая головные боли, тошноту и нарушения зрения. Традиционно для лечения использовали шунтирующие системы, но сегодня появилась менее инвазивная альтернатива — эндоскопическая вентрикулостомия дна третьего желудочка (ЭВТЖ). Эта процедура помогает многим пациентам избежать пожизненной зависимости от шунта и связанных с ним рисков.

Эндоскопическая вентрикулостомия создаёт естественный путь для оттока жидкости, восстанавливая физиологическую циркуляцию. В этой статье подробно разберём, как работает метод, кому он подходит и какие преимущества имеет перед классическим шунтированием.

Что такое эндоскопическая вентрикулостомия и как она работает

Эндоскопическая вентрикулостомия дна третьего желудочка (ЭВТЖ) — операция, при которой нейрохирург создаёт отверстие в дне третьего желудочка мозга с помощью миниатюрной камеры (эндоскопа) и микроинструментов. Это отверстие позволяет спинномозговой жидкости обойти закупорку и впитаться в естественные резервуары у основания черепа. В отличие от шунта, здесь не имплантируют инородных устройств — организм использует собственные анатомические пути.

Процедура восстанавливает естественную циркуляцию ликвора, что особенно важно при окклюзионной гидроцефалии, когда жидкость не может свободно перемещаться между желудочками. Эндоскопическая вентрикулостомия не просто устраняет симптомы, а решает причину проблемы — блокировку путей оттока.

Показания к эндоскопической вентрикулостомии

ЭВТЖ эффективна не при всех типах гидроцефалии. Главное условие — наличие окклюзии (блокады) на пути спинномозговой жидкости. Основные показания включают:

• Стеноз водопровода мозга — сужение канала, соединяющего третий и четвёртый желудочки
• Опухоли задней черепной ямки, блокирующие отток жидкости
• Врождённые аномалии (например, аномалия Киари)
• Кисты III желудочка
• Повторные закупорки шунтов у пациентов с окклюзионной гидроцефалией

Важно: ЭВТЖ не подходит при сообщающейся гидроцефалии, когда проблема связана с нарушением всасывания жидкости, а не с физической преградой. В таких случаях шунтирование остаётся основным методом.

Как проводится эндоскопическая вентрикулостомия

Операция выполняется под общим наркозом и длится 1-2 часа. Нейрохирург следует чёткому алгоритму:

1. В черепе просверливается отверстие диаметром 10-15 мм в области правого лобного бугра
2. Через это отверстие в боковой желудочек вводится эндоскоп с камерой и подсветкой
3. Под визуальным контролем инструмент продвигают к III желудочку
4. На дне III желудочка создаётся отверстие размером 5-10 мм
5. Проверяется свободное истечение жидкости в базальные цистерны
6. Инструменты извлекаются, на разрез накладываются швы

После ЭВТЖ большинство пациентов проводят в стационаре 3-5 дней. Первые сутки рекомендован постельный режим, затем постепенно возобновляется двигательная активность. Контрольная МРТ выполняется через 3 месяца для оценки эффективности вентрикулостомии.

Преимущества и недостатки по сравнению с шунтированием

Выбор между ЭВТЖ и шунтированием зависит от типа гидроцефалии и индивидуальных особенностей. Сравнение ключевых характеристик:

Главное преимущество эндоскопической вентрикулостомии — отсутствие инородного тела. Шунты требуют ревизий у 40-50% пациентов в течение 2 лет из-за закупорок или инфекций. ЭВТЖ, будучи успешной, исключает эти риски. Однако при несообщающейся гидроцефалии шунт остаётся единственным вариантом.

Возможные осложнения эндоскопической вентрикулостомии

Хотя ЭВТЖ считается безопасной, как любая нейрохирургическая операция, она имеет риски:

• Интраоперационные кровотечения (2-5% случаев) — обычно контролируются эндоскопически
• Преходящие неврологические нарушения (двоение в глазах, гормональные сбои) — связаны с отёком тканей
• Инфекции (менее 3%) — профилактируются антибиотиками
• Закрытие стомы (5-10%) — требует повторной операции

Серьёзные осложнения (повреждение сосудов, стойкий неврологический дефицит) встречаются реже 1% при условии выполнения опытным хирургом. Риски значительно ниже, чем при многократных ревизиях шунтов.

Восстановление и прогноз после операции

Первые признаки улучшения — снижение головной боли и тошноты — появляются в течение 24-48 часов. Полное восстановление занимает 4-6 недель. В этот период важно:

• Избегать интенсивных физических нагрузок
• Контролировать артериальное давление
• Немедленно сообщать врачу о новых симптомах (рвота, спутанность сознания)

Долгосрочный прогноз благоприятен: 80% пациентов с окклюзионной гидроцефалией после ЭВТЖ не требуют дополнительных вмешательств. У детей операция позволяет нормализовать развитие. Однако у 10-15% стома может со временем закрыться, что потребует повторной ЭВТЖ или установки шунта.

Когда эндоскопическая вентрикулостомия — оптимальный выбор

ЭВТЖ — предпочтительный метод при подтверждённой окклюзионной гидроцефалии у пациентов старше 6 месяцев. Она особенно рекомендована:

• Как первичное вмешательство вместо шунта
• При повторных блокадах шунтирующих систем
• Пациентам с высоким риском инфекций (иммунодефициты)
• Жителям отдалённых районов с ограниченным доступом к нейрохирургии

Решение всегда принимается коллегиально: нейрохирург, невролог и пациент анализируют данные МРТ, возраст, сопутствующие заболевания. Эндоскопическая вентрикулостомия не панацея, но для многих она означает жизнь без зависимости от шунта и связанных с ним ограничений.

Список литературы

1. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. — Главы 26-27.
2. Клинические рекомендации «Хирургическое лечение гидроцефалии у взрослых». Ассоциация нейрохирургов России. 2014.
3. Kulkarni A.V., Drake J.M., Mallucci C.L., Sgouros S., Roth J., Constantini S. Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of childhood hydrocephalus. J Pediatr. 2009;155(2):254-259.
4. Черкас В.Л., Древаль О.Н. Гидроцефалия: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2008. — С. 189-203.
5. Sainte-Rose C. et al. Management of hydrocephalus in pediatric patients with posterior fossa tumors: the role of endoscopic third ventriculostomy. J Neurosurg. 2001;95(5):791-797.