Выбрать оптимальный метод операции при абсцессе мозга: аспирация и удаление

Принятие решения о том, как выбрать оптимальный метод операции при абсцессе мозга, является ключевым моментом в лечении этого жизнеугрожающего состояния. Абсцесс головного мозга — это ограниченное скопление гноя в ткани мозга, требующее неотложного вмешательства. Современная нейрохирургия предлагает два основных подхода: стереотаксическую аспирацию и тотальное удаление (иссечение) абсцесса. Выбор между ними зависит не от предпочтений хирурга, а от совокупности строгих медицинских показаний, включая размер, расположение очага и общее состояние пациента. Понимание сути, преимуществ и рисков каждого метода помогает снизить тревогу и сформировать правильные ожидания от лечения.

Что такое хирургическое лечение абсцесса головного мозга и почему оно необходимо

Хирургическое вмешательство является золотым стандартом в лечении абсцесса мозга. Консервативная терапия с использованием только антибиотиков эффективна лишь на самых ранних стадиях (церебрит), когда гнойная полость еще не сформировалась. Как только образуется капсула с гнойным содержимым, препараты не могут проникнуть внутрь в достаточной концентрации. Операция преследует три главные цели: устранение гнойного очага, уменьшение внутричерепного давления, которое сдавливает мозг, и получение образца возбудителя для точного подбора антибактериальной терапии. Без своевременного хирургического лечения абсцесс головного мозга может привести к необратимым неврологическим нарушениям и летальному исходу.

Стереотаксическая аспирация — минимально инвазивный подход

Стереотаксическая аспирация — это малоинвазивная процедура, при которой содержимое абсцесса удаляется через небольшое отверстие в черепе с помощью специальной иглы. Этот метод является предпочтительным во многих клинических ситуациях благодаря своей относительной безопасности и минимальному повреждению окружающих здоровых тканей мозга.

Процедура выполняется под контролем систем нейронавигации (КТ или МРТ). Перед операцией создается трехмерная модель мозга пациента, на которой точно рассчитывается траектория введения иглы к центру абсцесса. Хирург делает небольшое трепанационное отверстие (диаметром около 1–1,5 см), через которое вводит аспирационную канюлю и откачивает гнойное содержимое. Полость абсцесса промывается антисептическими растворами, после чего может быть установлен дренаж для оттока остатков гноя в послеоперационном периоде.

Основные показания для аспирации:

• Глубокое расположение абсцесса в функционально значимых зонах мозга (например, ствол мозга, подкорковые ядра), где открытое удаление сопряжено с высоким риском инвалидизации.
• Множественные абсцессы, которые невозможно удалить в ходе одной открытой операции.
• Тяжелое общее состояние пациента (пожилой возраст, сопутствующие заболевания), не позволяющее провести длительную и травматичную операцию.
• Начальная стадия формирования абсцесса с тонкой капсулой.

Ключевое преимущество этого метода — минимальная травматичность. Однако он сопряжен с более высоким риском рецидива, если не удается полностью опорожнить полость или если капсула абсцесса слишком плотная.

Тотальное удаление (иссечение) абсцесса — радикальный метод

Тотальное удаление, или иссечение, абсцесса — это открытая операция, целью которой является полное удаление гнойной полости вместе с ее капсулой. Этот метод считается более радикальным, но и более надежным с точки зрения предотвращения рецидивов. Для доступа к абсцессу выполняется трепанация черепа — создание костного «окна» над областью расположения очага.

В ходе операции нейрохирург аккуратно выделяет абсцесс от окружающих тканей мозга и удаляет его целиком, не нарушая целостности капсулы, чтобы предотвратить распространение инфекции. Этот подход обеспечивает полное устранение инфекционного очага. Операция проводится с использованием микрохирургической техники и интраоперационного мониторинга функций мозга для минимизации риска повреждения нервных структур.

Показания к полному удалению абсцесса мозга:

• Поверхностное расположение абсцесса, которое делает его легкодоступным для хирурга.
• Крупный, одиночный (солитарный) абсцесс с хорошо сформированной, плотной капсулой.
• Неэффективность одной или нескольких аспираций, когда абсцесс наполняется гноем снова.
• Абсцессы, вызванные грибковой инфекцией или инородным телом, которые требуют полного иссечения.
• Разрыв абсцесса с попаданием гноя в желудочковую систему мозга.

Несмотря на высокую эффективность, тотальное удаление является более травматичной процедурой с более длительным периодом восстановления и потенциально более высоким риском развития неврологического дефицита, особенно если абсцесс прилежит к важным функциональным зонам.

Сравнительная таблица методов: аспирация против удаления

Для наглядного понимания различий между двумя основными хирургическими методами лечения абсцесса головного мозга ниже представлена сравнительная таблица.

Ключевые факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Решение о выборе метода операции принимает нейрохирургическая команда на основе комплексной оценки множества факторов. Этот процесс индивидуален для каждого пациента и направлен на достижение максимальной эффективности лечения при минимальных рисках.

• Расположение абсцесса. Это, возможно, самый важный фактор. Абсцессы в функционально «немых» зонах коры, расположенные близко к поверхности, являются хорошими кандидатами на полное удаление. Очаги в глубинных структурах (таламус, базальные ганглии) или вблизи речевых и двигательных центров лечат преимущественно методом аспирации.
• Размер и количество очагов. Крупный одиночный абсцесс удобнее удалить целиком. При наличии множественных мелких очагов методом выбора является аспирация наиболее крупных и доступных из них в сочетании с массивной антибиотикотерапией.
• Стадия формирования капсулы. На ранней стадии, когда капсула тонкая и рыхлая, попытка ее полного удаления может привести к разрыву и распространению инфекции. В таких случаях предпочтительна аспирация. При наличии плотной, хорошо отграниченной капсулы тотальное удаление становится более безопасным и эффективным.
• Общее состояние пациента. Пациенты в критическом состоянии, с тяжелыми сопутствующими патологиями или пожилого возраста хуже переносят длительные открытые операции. Для них минимально инвазивная аспирация является более щадящим и безопасным вариантом.
• Причина возникновения абсцесса. Абсцессы травматического происхождения или вызванные инородным телом часто требуют открытой операции для ревизии раны и удаления инородного тела. Грибковые абсцессы также плохо поддаются лечению без полного удаления очага.

Возможные риски и прогноз после каждого вида вмешательства

Любое нейрохирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, о которых пациент и его близкие должны быть информированы. К общим рискам относятся кровотечение, инфицирование раны, отек мозга и реакция на анестезию. Специфические риски зависят от выбранного метода.

При аспирации основной риск — это неполное дренирование полости и, как следствие, рецидив абсцесса, что может потребовать повторной процедуры. Также существует небольшая вероятность повреждения сосуда или нервных путей по ходу введения иглы, несмотря на высокую точность навигации.

При тотальном удалении основной риск связан с возможным развитием нового или усугублением уже имеющегося неврологического дефицита (нарушения речи, движений, чувствительности) из-за манипуляций вблизи функционально значимых зон мозга. Однако этот метод обеспечивает наилучший контроль над инфекцией.

Прогноз при абсцессе мозга напрямую зависит от своевременности диагностики и начала лечения, а также от правильности выбора хирургической тактики. Современные методы нейрохирургии и антибактериальной терапии позволяют достичь благоприятного исхода в подавляющем большинстве случаев. После операции следует длительный курс антибиотиков (4–8 недель) и период реабилитации для восстановления утраченных функций.

Список литературы

1. Абсцесс и гранулема головного мозга: Клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. — 2016.
2. Крылов В.В. (ред.) Нейрохирургия: практическое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 608 с.
3. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. (ред.) Хирургия центральной нервной системы. Том 2. — М.: Медицинское информационное агентство, 2018. — 656 с.
4. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2020. — 1884 p.
5. Winn H.R. (ed.) Youmans and Winn Neurological Surgery. 7th Edition. — Elsevier, 2017. — 4048 p.
6. Brouwer M.C., Tunkel A.R., van de Beek D. Brain Abscess // New England Journal of Medicine. — 2014. — Vol. 371(5). — P. 447-456.