Минимально инвазивное лечение мальформации Киари с помощью эндоскопии

Минимально инвазивное лечение мальформации Киари (МК) с помощью эндоскопии — это современный и щадящий нейрохирургический метод, направленный на устранение сдавления нервных структур в области краниовертебрального перехода, где череп соединяется с позвоночником. Суть этого подхода заключается в использовании специального оптического прибора — эндоскопа, который позволяет хирургу выполнять сложнейшие манипуляции через очень маленький доступ. Такой подход значительно снижает травматизацию окружающих тканей, сокращает период восстановления и улучшает косметический результат по сравнению с традиционной открытой операцией.

Что такое эндоскопическое лечение аномалии Киари

Эндоскопическое лечение аномалии Киари — это нейрохирургическая операция, целью которой является создание дополнительного пространства для структур задней черепной ямки и восстановление нормальной циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора). Мальформация Киари характеризуется опущением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что приводит к сдавлению продолговатого и спинного мозга. Это нарушение блокирует пути оттока ликвора, вызывая повышение внутричерепного давления и развитие таких симптомов, как головные боли, головокружение, нарушения координации и чувствительности.

В ходе операции хирург через небольшой разрез и маленькое отверстие в затылочной кости вводит эндоскоп — тонкую трубку с камерой высокого разрешения и источником света. Изображение с камеры передается на большой экран, что позволяет детально визуализировать операционное поле. Используя микрохирургические инструменты, вводимые рядом с эндоскопом, врач аккуратно удаляет небольшой фрагмент кости и при необходимости проводит пластику твердой мозговой оболочки, чтобы увеличить объем задней черепной ямки. Это устраняет компрессию нервных структур и нормализует ликвородинамику.

Ключевые цели и задачи минимально инвазивной хирургии

Основная задача любого хирургического вмешательства при аномалии Киари — устранить причину симптомов и предотвратить дальнейшее повреждение нервной системы. Эндоскопический метод позволяет достичь этих целей с наименьшей травмой для пациента. Вот основные задачи, которые решает эта операция:

• Декомпрессия нервных структур. Это главная цель. Увеличение пространства в области большого затылочного отверстия снимает давление с продолговатого мозга, спинного мозга и миндалин мозжечка, которые оказались сдавлены.
• Восстановление нормальной циркуляции ликвора. Устранение блока на пути оттока спинномозговой жидкости нормализует давление внутри черепа и спинномозгового канала. Это является ключевым фактором в уменьшении головных болей и других симптомов.
• Уменьшение или стабилизация сирингомиелии. Часто мальформация Киари сопровождается сирингомиелией — образованием полостей (кист) в спинном мозге из-за нарушения оттока ликвора. Восстановление нормальной циркуляции жидкости может привести к уменьшению этих полостей и остановить их рост.
• Облегчение или полное устранение симптомов. В результате успешной декомпрессии у пациентов значительно уменьшаются или исчезают головные боли, шаткость при ходьбе, онемение в руках, нарушения глотания и другие проявления заболевания.

Показания к проведению эндоскопической операции при мальформации Киари

Решение о необходимости хирургического вмешательства всегда принимается индивидуально на основе комплексной оценки состояния пациента. Эндоскопическая операция рекомендуется не всем пациентам с диагностированной МК. Основные показания к ее проведению включают:

• Наличие выраженных клинических симптомов. Операция показана, если симптомы (сильные затылочные боли, усиливающиеся при кашле, нарушения координации, слабость в конечностях, проблемы с глотанием) значительно снижают качество жизни пациента и не поддаются консервативному лечению.
• Прогрессирование неврологического дефицита. Если со временем симптомы нарастают, появляются новые нарушения, это говорит о продолжающемся повреждении нервной системы и является прямым показанием к операции.
• Наличие сирингомиелии. Обнаружение полостей в спинном мозге на МРТ является одним из наиболее весомых аргументов в пользу хирургического лечения, даже если симптомы умеренные. Без операции сирингомиелия может привести к необратимому повреждению спинного мозга.
• Неэффективность консервативной терапии. Если обезболивающие препараты, изменение образа жизни и другие нехирургические методы не приносят облегчения, рассматривается вопрос об операции.

Бессимптомное течение мальформации Киари, выявленное случайно при МРТ по другому поводу, как правило, не требует хирургического вмешательства и подлежит динамическому наблюдению.

Сравнение эндоскопического и традиционного (открытого) методов

Чтобы понять преимущества минимально инвазивного подхода, полезно сравнить его с классической открытой операцией (субокципитальной декомпрессивной краниэктомией). Ниже представлена таблица, наглядно демонстрирующая различия.

Как проходит подготовка к эндоскопическому вмешательству

Тщательная подготовка является залогом успешного исхода операции. Она позволяет оценить все риски и детально спланировать ход вмешательства. Подготовительный этап включает в себя несколько ключевых шагов:

1. Консультация нейрохирурга. Врач проводит осмотр, изучает историю болезни, анализирует жалобы и результаты предыдущих обследований. На этом этапе обсуждаются цели операции, возможные риски и ожидаемые результаты.
2. Нейровизуализация. Основным методом диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга. МРТ позволяет детально оценить степень опущения миндалин мозжечка, состояние ликворных пространств, выявить наличие сирингомиелии. В некоторых случаях может потребоваться МРТ с кинорежимом (фазово-контрастная МР-ликворография) для оценки движения спинномозговой жидкости. Иногда назначается компьютерная томография (КТ) для детальной оценки костных структур.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Перед операцией необходимо сдать стандартный набор анализов: общий и биохимический анализ крови, коагулограмму (оценка свертываемости крови), анализы на инфекции. Также проводится электрокардиограмма (ЭКГ) и рентгенография грудной клетки.
4. Консультации смежных специалистов. Обязательна консультация анестезиолога для подбора оптимального вида наркоза. При наличии сопутствующих заболеваний (например, сердечно-сосудистых или эндокринных) могут потребоваться консультации кардиолога, эндокринолога и других врачей.
5. Предоперационные инструкции. За несколько дней до операции может быть рекомендовано прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирина). Накануне операции запрещается прием пищи и воды (обычно после полуночи).

Этапы проведения эндоскопической декомпрессии при МК

Сама операция проводится под общим наркозом и состоит из нескольких последовательных этапов. Понимание этого процесса помогает снизить тревожность и подготовиться к лечению.

• Анестезия и позиционирование. После введения пациента в состояние наркоза его укладывают на операционный стол в положение на животе или сидя. Голова надежно фиксируется в специальном держателе, чтобы обеспечить ее неподвижность во время вмешательства.
• Хирургический доступ. В затылочной области хирург выполняет небольшой разрез кожи. Затем при помощи специальных инструментов мышцы аккуратно раздвигаются, обнажая затылочную кость.
• Создание костного окна. С помощью высокоскоростной дрели (краниотома) в кости формируется небольшое отверстие (фрезевое отверстие) диаметром около 2–3 см.
• Введение эндоскопа и декомпрессия. Через созданное отверстие хирург вводит эндоскоп и микроинструменты. Под постоянным видеоконтролем выполняется резекция края большого затылочного отверстия. При необходимости выполняется вскрытие и пластика твердой мозговой оболочки с использованием специального материала для создания герметичного и более объемного пространства.
• Завершение операции. После завершения всех манипуляций инструменты и эндоскоп извлекаются. Рана послойно ушивается. На кожу накладывается косметический шов.

Восстановление и реабилитация после операции

Период восстановления после минимально инвазивной операции значительно короче, чем после открытого вмешательства, но все равно требует соблюдения определенных правил. Он делится на несколько этапов.

Ранний послеоперационный период (в стационаре). Первые сутки пациент обычно проводит в отделении интенсивной терапии под наблюдением. Это необходимо для контроля жизненно важных функций. Затем его переводят в общую палату. Вставать и ходить разрешается уже на 1–2-й день после операции. В этот период могут беспокоить умеренные боли в области шва, которые хорошо купируются анальгетиками.

Период после выписки. Обычно выписка происходит на 3–5-й день. В течение первых нескольких недель дома необходимо соблюдать щадящий режим:

• Избегать резких наклонов и поворотов головы.
• Исключить подъем тяжестей (более 3–5 кг).
• Воздерживаться от интенсивных физических нагрузок и занятий спортом.
• Следовать всем рекомендациям врача по уходу за швом и приему назначенных препаратов.

Полное возвращение к привычной жизни и работе обычно возможно через 4–6 недель, однако сроки всегда индивидуальны. Контрольное МРТ-исследование обычно назначается через 3–6 месяцев после операции для оценки ее результатов.

Возможные риски и прогноз после лечения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, и эндоскопическая декомпрессия не является исключением, хотя вероятность осложнений при этом методе ниже, чем при открытой операции. К возможным рискам относятся инфекционные осложнения, кровотечение, истечение спинномозговой жидкости (ликворея), повреждение нервных структур. Однако благодаря современным технологиям и опыту хирургов частота таких осложнений минимальна.

Прогноз после эндоскопического лечения мальформации Киари в большинстве случаев благоприятный. У подавляющего большинства пациентов (более 85–90%) наблюдается значительное уменьшение или полное исчезновение симптомов, особенно головных болей. Операция позволяет остановить прогрессирование заболевания и предотвратить развитие необратимых неврологических нарушений. Важно понимать, что цель операции — не «вылечить» аномалию как таковую, а создать условия для нормального функционирования нервной системы. Результат лечения во многом зависит от своевременности обращения за помощью и исходного состояния пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Аномалия Арнольда-Киари у взрослых». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. – 2016.
2. Коновалов А.Н., Козлов А.В., Яковлев С.Б. и др. Хирургическое лечение больных с аномалией Киари I типа, сочетающейся с сирингомиелией // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2014. – Т. 78, № 2. – С. 4–11.
3. Орлов Ю.А., Плавский Н.В., Свирский А.В. Эндоскопическая ассистенция и эндоскопические операции в нейрохирургии. – Киев: Авиценна, 2011. – 240 с.
4. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9-е изд. – Thieme, 2020. – 1864 с.
5. Hidalgo J.A., Tork C.A., Varacallo M. Arnold-Chiari Malformation. [Обновлено 4 июля 2023 г.]. В сборнике: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; январь 2024 г.