Виды паллидотомии: сравнение стереотаксического и радиочастотного методов

Паллидотомия (ПТ) — это нейрохирургическое вмешательство, предназначенное для облегчения симптомов некоторых двигательных расстройств, таких как болезнь Паркинсона, дистония и тяжелый тремор, когда консервативное лечение оказывается неэффективным. Суть этой операции заключается в создании небольшого, точно локализованного повреждения в определенной области мозга, называемой бледным шаром (globus pallidus), чтобы прервать аномальные нервные сигналы, вызывающие непроизвольные движения. Сегодня в нейрохирургии применяются различные подходы к паллидотомии, среди которых наиболее распространенными являются стереотаксическая паллидотомия и радиочастотная паллидотомия. Понимание их особенностей, различий и принципов действия поможет сформировать ясное представление об этих важных методах лечения.

Что такое паллидотомия и для чего она применяется

Паллидотомия представляет собой высокоточное хирургическое вмешательство, направленное на облегчение тяжелых, резистентных к медикаментозной терапии двигательных нарушений. Основная цель паллидотомии — деструкция небольшого участка ткани во внутренней части бледного шара (Globus Pallidus Internus, GPi), который играет ключевую роль в формировании аномальных сигналов, приводящих к таким симптомам, как дискинезии (непроизвольные, хаотичные движения), ригидность (скованность мышц) и тремор. Эта процедура применяется преимущественно при прогрессирующей болезни Паркинсона, особенно когда у пациентов развиваются серьезные побочные эффекты от леводопы (например, выраженные дискинезии) или когда медикаментозное лечение не обеспечивает достаточного контроля над симптомами. Выборочное разрушение этой зоны помогает восстановить баланс в двигательных цепях мозга, приводя к значительному улучшению качества жизни пациентов.

Стереотаксическая паллидотомия: принцип и особенности

Стереотаксическая паллидотомия (СПТ) — это исторически один из первых и до сих пор используемых методов абляционной хирургии, который базируется на принципах стереотаксии. Под стереотаксией понимается метод точного определения трехмерных координат внутримозговой мишени с использованием специального аппарата (стереотаксической рамы) и методов нейровизуализации. Суть СПТ заключается в точечном разрушении определенной области бледного шара с помощью механического или термического воздействия.

Процесс проведения стереотаксической паллидотомии включает несколько ключевых этапов:

• Установка стереотаксической рамы. Пациенту на голову фиксируется специальная рама, которая служит системой координат для нейрохирурга. Этот этап проводится под местной анестезией.
• Нейровизуализация. Выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга с привязкой к стереотаксической раме. Полученные изображения позволяют хирургу точно определить координаты целевой зоны в бледном шаре.
• Планирование операции. На основе данных нейровизуализации и электрофизиологического картирования (микроэлектродной регистрации) нейрохирург определяет оптимальный путь введения инструмента и точное место для создания поражения.
• Создание поражения. Через небольшое отверстие в черепе, выполненное под местной анестезией, вводится тонкий зонд или электрод. После подтверждения точного положения зонда его кончик нагревается до определенной температуры, что приводит к созданию контролируемого термического разрушения ткани. В некоторых случаях применяются другие методы деструкции, например, с использованием гамма-ножа (радиохирургическая паллидотомия).

Основное преимущество СПТ заключается в её проверенной эффективности и относительно низкой инвазивности по сравнению с открытыми операциями. Этот метод позволяет значительно уменьшить дискинезии и ригидность, улучшая двигательные функции пациентов с болезнью Паркинсона.

Радиочастотная паллидотомия: механизм действия и этапы процедуры

Радиочастотная паллидотомия (РЧПТ) является одной из наиболее распространенных форм стереотаксической паллидотомии, которая использует радиочастотную энергию для создания локализованного термического повреждения в бледном шаре. Этот метод позволяет нейрохирургу с высокой точностью контролировать размер и форму создаваемого поражения, что минимизирует риски повреждения соседних структур.

Принцип действия радиочастотной паллидотомии основан на том, что проходящий через кончик электрода высокочастотный электрический ток вызывает нагрев тканей вокруг него. Это приводит к коагуляции (свертыванию) белков и деструкции нервных клеток в заданной области.

Ключевые этапы проведения радиочастотной паллидотомии включают:

• Предварительная подготовка. Как и при стереотаксической паллидотомии, пациенту устанавливается стереотаксическая рама, и проводится МРТ/КТ для точного картирования мозга и определения целевой зоны.
• Микроэлектродная регистрация (МЭР). Это критически важный этап, когда через черепное отверстие вводятся микроэлектроды для записи электрической активности отдельных нейронов в бледном шаре. МЭР позволяет хирургу подтвердить, что электрод находится именно в той функциональной зоне, которая отвечает за двигательные нарушения, и избежать повреждения важных путей.
• Тестовая стимуляция. Перед созданием постоянного поражения проводится низкочастотная электрическая стимуляция через электрод. Это позволяет оценить эффект от будущей абляции (например, уменьшение тремора) и выявить возможные нежелательные побочные эффекты (например, нарушения зрения или речи), что дает возможность скорректировать положение электрода.
• Создание радиочастотного поражения. После подтверждения оптимального положения электрода подается радиочастотный ток, который нагревает кончик электрода и прилегающие ткани. Температура и время воздействия тщательно контролируются для создания деструкции необходимого размера. Процедура может повторяться в нескольких точках для достижения максимального эффекта.

Радиочастотная паллидотомия обеспечивает точный и контролируемый метод абляции, позволяя нейрохирургам добиваться значительного улучшения симптомов, особенно дискинезий, при болезни Паркинсона.

Ключевые отличия стереотаксической и радиочастотной паллидотомии

Хотя радиочастотная паллидотомия является по сути частным случаем стереотаксической паллидотомии, в клинической практике эти термины часто используются для обозначения методов абляции с использованием радиочастотной энергии и других, более "классических" или разнообразных стереотаксических подходов. Важно понимать их функциональные различия для оценки применимости в конкретной ситуации.

Представляем сравнение основных аспектов стереотаксической паллидотомии и радиочастотной паллидотомии:

Когда показана паллидотомия: кому подходит тот или иной метод

Паллидотомия, будь то стереотаксическая или радиочастотная, показана пациентам с тяжелыми, инвалидизирующими двигательными расстройствами, которые не поддаются адекватной медикаментозной коррекции. Основным заболеванием, при котором рассматривается паллидотомия, является болезнь Паркинсона. В частности, она эффективна при выраженных дискинезиях, вызванных приемом леводопы, а также при выраженной асимметричной ригидности и брадикинезии (замедленности движений), если эти симптомы значительно снижают качество жизни пациента. Паллидотомия может быть особенно предпочтительна для пациентов, у которых хирургическое вмешательство требуется на одной стороне тела для облегчения преимущественно односторонних симптомов.

Выбор между стереотаксической паллидотомией (в её более широком смысле, включая радиохирургию) и радиочастотной паллидотомией обычно определяется несколькими факторами:

• Индивидуальные особенности пациента. Врач учитывает возраст, общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания и специфику двигательных нарушений.
• Локализация и характер патологии. Радиочастотная паллидотомия обеспечивает более высокую степень контроля над размером и формой поражения, что делает её предпочтительной в случаях, когда требуется максимально точная и контролируемая абляция.
• Опыт и предпочтения хирурга. Некоторые нейрохирурги могут иметь больший опыт с конкретным методом, что может влиять на выбор.
• Доступность оборудования. Наличие необходимого стереотаксического оборудования, систем нейронавигации и микроэлектродной регистрации в клинике также играет роль.

Важно понимать, что решение о проведении паллидотомии и выборе конкретного метода принимается мультидисциплинарной командой специалистов (невролог, нейрохирург, нейропсихолог) после тщательного обследования и оценки всех рисков и потенциальных преимуществ для каждого конкретного пациента.

Безопасность и возможные риски методов паллидотомии

Как любое нейрохирургическое вмешательство, паллидотомия, независимо от выбранного метода, сопряжена с определенными рисками, которые необходимо тщательно взвесить с потенциальной пользой. Однако благодаря развитию стереотаксических техник и методов нейровизуализации эти риски значительно минимизированы. Современные методы стереотаксической и радиочастотной паллидотомии считаются относительно безопасными, но пациентам и их близким важно быть информированными о возможных осложнениях.

К потенциальным рискам и побочным эффектам паллидотомии относятся:

• Кровоизлияние в мозг. Это редкое, но самое серьезное осложнение, которое может привести к тяжелым неврологическим нарушениям или летальному исходу. Вероятность такого осложнения крайне низка, но она учитывается при планировании.
• Инфекция. Как и при любой операции, существует риск инфицирования в месте введения зонда или в области операционной раны.
• Неврологические дефициты. Из-за близкого расположения важных структур мозга к бледным шарам, существует небольшой риск повреждения соседних областей, что может вызвать временные или, в редких случаях, постоянные нарушения. Среди них:
  • Нарушения речи (дизартрия). Проблемы с произношением слов.
  • Нарушения зрения. Двоение в глазах или частичная потеря поля зрения.
  • Слабость на противоположной стороне тела.
  • Когнитивные нарушения. В редких случаях возможно ухудшение памяти или других высших нервных функций, особенно при двусторонних операциях, которые сейчас крайне редко проводятся.
• Отек мозга. Временный отек вокруг области абляции, который обычно проходит самостоятельно или с помощью медикаментозной терапии.

Для минимизации этих рисков нейрохирурги используют самые современные технологии, включая интраоперационный мониторинг и микроэлектродную регистрацию, которые позволяют точно определить целевую зону и контролировать процесс создания поражения. Тестовая стимуляция перед окончательной абляцией при радиочастотной паллидотомии является ключевым элементом безопасности, позволяя оценить эффект и исключить нежелательные побочные реакции.

Выбор метода паллидотомии: индивидуальный подход

Выбор наиболее подходящего метода паллидотомии — стереотаксической паллидотомии или радиочастотной паллидотомии — всегда является результатом глубокого анализа индивидуальной клинической картины пациента. Универсального решения не существует, и оптимальный подход определяется совместно несколькими специалистами.

На принятие решения влияют следующие ключевые факторы:

• Специфика двигательных нарушений. Если у пациента преобладают дискинезии, вызванные приемом леводопы, или выраженная асимметричная ригидность, паллидотомия часто является эффективным решением.
• Ответ на медикаментозную терапию. Операция рассматривается только в тех случаях, когда медикаментозное лечение уже не дает желаемого эффекта или вызывает непереносимые побочные действия.
• Возраст и общее состояние здоровья пациента. Нейрохирургическое вмешательство требует определенного резерва здоровья.
• Наличие сопутствующих заболеваний. Важно учитывать хронические заболевания, которые могут увеличить риски операции.
• Психологическое и когнитивное состояние. Перед операцией проводится нейропсихологическое обследование для оценки когнитивных функций, что важно для прогнозирования результатов и предотвращения потенциальных осложнений.

В большинстве случаев радиочастотная паллидотомия используется как основной метод абляции благодаря её высокой точности и контролю над процессом. Однако в некоторых специализированных центрах могут применяться и другие стереотаксические подходы, например, радиохирургические методы, которые являются неинвазивными и не требуют введения электрода. Важно понимать, что каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, и выбор всегда направлен на достижение наилучшего результата при минимальных рисках для пациента. До принятия окончательного решения проводятся консультации с неврологом, нейрохирургом, нейропсихологом, чтобы всесторонне оценить ситуацию.

Список литературы

1. Национальное руководство по неврологии. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехта. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 880 с.
2. Национальное руководство по нейрохирургии. Под ред. В.В. Крылова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 864 с.
3. Клинические рекомендации "Болезнь Паркинсона". Разработаны Российским обществом неврологов, Ассоциацией нейрохирургов России. 2017.